吳 可 綜述 吳 炅，2 審校

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科，上海市乳腺腫瘤重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032；2.腫瘤醫(yī)學(xué)協(xié)同創(chuàng)新中心，上海 200032）

隨著乳腺癌綜合治療水平的不斷提高，病人生存期顯著延長，病人對術(shù)后生活質(zhì)量也日益重視。一部分無法保留乳房的病人在全乳切除術(shù)后，可采用乳房重建手術(shù)，恢復(fù)形體的完整和對稱。乳房重建手術(shù)本身有術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，一些輔助治療也影響重建手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生。因此，如何控制并發(fā)癥發(fā)生，使病人獲益最大，是當(dāng)今乳腺癌診治醫(yī)師所共同面臨的問題。

乳房重建按手術(shù)時(shí)間分為即時(shí)重建和延期重建。按重建技術(shù)分為植入物和自體移植兩類。植入物重建可采用擴(kuò)張器、假體置換兩步法，或直接植入假體完成乳房重建。自體移植則主要利用自體皮瓣組織去填補(bǔ)缺失乳腺的皮膚及皮下組織。目前常見的皮瓣來源有橫行腹直肌肌皮瓣（transverse rectus abdominis myocutaneous，TRAM）、腹壁下深動脈穿支皮瓣（deep inferior epigastric perforator，DIEP）、腹壁下淺動脈皮瓣（superficial inferior epigastric artery，SIEA）、背闊肌肌皮瓣等。乳房重建還涉及修整手術(shù)，包括對重建乳房的修整，如脂肪移植、乳頭重建、對側(cè)乳房的對稱性手術(shù)等。

乳房重建術(shù)后并發(fā)癥

一、并發(fā)癥分類

乳房重建術(shù)后并發(fā)癥有普遍性和特殊性。按時(shí)間分為早期和晚期；按位置分為乳房區(qū)（自體移植中稱受體區(qū)）、供體區(qū)（僅見于自體移植術(shù)）和全身并發(fā)癥。并發(fā)癥還可分為嚴(yán)重和輕度。再次住院或手術(shù)，以及乳房重建失敗也可作為并發(fā)癥。值得注意的是，對于某些特定并發(fā)癥，如自體組織皮瓣術(shù)后常見的并發(fā)癥脂肪壞死和部分皮瓣壞死，在Lin等[1]、Beugels等[2]和Chirappapha等[3]的研究中，定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)存在差異。

二、并發(fā)癥分級

Dindo等[4]提出的Clavien-Dindo并發(fā)癥分級系統(tǒng)是根據(jù)病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的情況、后續(xù)處理方法以及可能伴隨的遠(yuǎn)期并發(fā)癥進(jìn)行分級。該分級具有普遍適用性，適用于任何外科手術(shù)。Panhofer等[5]認(rèn)為，該分級系統(tǒng)在乳腺癌手術(shù)中是有效的，且可用于未來的臨床試驗(yàn)和質(zhì)控。但目前尚無研究評價(jià)該分級系統(tǒng)在乳房重建術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的應(yīng)用。考慮到乳房重建較單純?nèi)榉扛尾l(fā)癥發(fā)生相對較多，且并發(fā)癥較其他手術(shù)相對特殊，因此有必要評估Clavien-Dindo分級在乳房重建中的實(shí)用性，必要時(shí)加以修改，以更符合乳房重建特點(diǎn)。

針對某些特定的乳房重建并發(fā)癥也有專門的分級。如對包囊攣縮的Baker分級，對自體移植術(shù)后脂肪壞死的分級[6]。此外，還有對使用組織擴(kuò)張器和脫細(xì)胞真皮基質(zhì)(acellular dermal matrix,ADM）重建后血清腫的分級[7]，對DIEP重建的臍部并發(fā)癥分級[8]等，但其應(yīng)用范圍較小，因此實(shí)際意義不大。

并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)的危險(xiǎn)因素

一、肥胖

許多研究證明肥胖和重建術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)。Huo等[9]對2 558例病人的分析發(fā)現(xiàn)，肥胖病人相對于BMI正常病人擁有更高的切口感染及灌注并發(fā)癥發(fā)生率。Fischer等[10]對2005年至2010年NSQIP數(shù)據(jù)庫中的15 934例病例進(jìn)行分析，結(jié)果顯示肥胖病人幾乎增加所有種類并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，包括嚴(yán)重并發(fā)癥（P＜0.001）、內(nèi)科并發(fā)癥（P＜0.001）、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥 （P=0.015）、切口并發(fā)癥 （P＜0.001）等。Wilkins等[11]和Thorarinsson等[12]的研究也支持肥胖為乳腺癌乳房重建術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。

二、吸煙

吸煙在多項(xiàng)研究中被證實(shí)是乳房重建術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。Klasson等[13]發(fā)現(xiàn)，有吸煙史的病人相對于從不吸煙者，供體區(qū)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高 （OR 2.12,95%CI：1.10～4.10,P=0.025）。 Thorarinsson等[12]的回顧性研究認(rèn)為，吸煙是乳房重建術(shù)后早期并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=2.05,95%CI：1.25～3.37,P=0.005），且吸煙和高 BMI、放療史疊加，可使術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率翻倍。Rao等[14]對352例病人的研究發(fā)現(xiàn)，對于重建術(shù)后的感染（OR=4.3,95%CI：1.3～14.1,P=0.008 1）、血清腫（OR=36,95%CI：5.9～193.9,P＜0.000 1）、肺炎（OR=17.1,95%CI：3.3～89.9,P＜0.000 1）而言，重度吸煙是一個(gè)顯著的危險(xiǎn)因素。

三、年齡

多數(shù)研究提出，年齡是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。Wilkins等[11]研究顯示，高齡是顯著的危險(xiǎn)因素。相對于＜35歲病人，35～45、46～55、56～65 和＞65 歲年齡組的所有并發(fā)癥OR 分別為 1.52（95%CI：0.94～2.46,P=0.091）、1.68（95%CI：1.04～2.70,P=0.033）、1.96 （95%CI：1.19～3.25,P=0.009）和2.30（95%CI：1.26～4.20,P=0.007）。 Ogita 等[15]在擴(kuò)張器或永久假體的即刻重建中發(fā)現(xiàn)，＞55歲的病人相對于年輕病人，乳房切除后放療更易出現(xiàn)并發(fā)癥。Hirsch等[16]研究擴(kuò)張器-假體兩步植入重建發(fā)現(xiàn)，無論是擴(kuò)張器植入還是永久假體植入，＞50歲的病人發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著上升。

四、重建方式

不少研究比較各類重建方式的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，以供臨床決策參考。對于不同的自體移植方法，Massenburg等[17]通過美國外科醫(yī)師協(xié)會國家手術(shù)質(zhì)量提升項(xiàng)目（American College of Surgeons-National Surgery Quality Improvement Program，ACS-NSQIP）的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，采用背闊肌皮瓣的乳房重建術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率最低（10.8%），游離皮瓣的術(shù)后發(fā)生率最高（26.1%）。另一方面，雖然游離皮瓣最易發(fā)生皮瓣重建失敗，但與帶蒂皮瓣的發(fā)生率相比，差異并不顯著。Davila等[18]對10 561例病人的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，即刻假體植入和擴(kuò)張器-假體兩步植入的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)都較低，但即刻假體植入重建失敗的風(fēng)險(xiǎn)略高。

很多研究聚焦于不同腹部皮瓣重建方法的差異。Coroneos等[19]發(fā)現(xiàn)，與DIEP相比，SIEA皮瓣的血管并發(fā)癥（14%比 1%,P=0.001）和重建失?。?4%比 2%,P＜0.01）的比例明顯升高。但也有研究認(rèn)為DIEP重建的并發(fā)癥發(fā)生相對較多，如Thorarinsson等[20]發(fā)現(xiàn)在延期重建中，DIEP的總體并發(fā)癥發(fā)生率最高，也最易發(fā)生脂肪壞死、皮膚壞死和再次手術(shù)。Jeong等[21]通過薈萃分析進(jìn)一步認(rèn)為，帶蒂TRAM皮瓣正在被游離TRAM皮瓣和DIEP代替。游離TRAM皮瓣的脂肪壞死和部分皮瓣壞死發(fā)生率比帶蒂TRAM皮瓣的低，而在總體皮瓣壞死、腹壁疝和膨隆上無明顯差異。DIEP與帶蒂TRAM相比，只在疝和腹部膨隆的發(fā)生率上有差異。由此可見，TRAM、DIEP、SIEA作為目前常用的3種腹部皮瓣供區(qū)，其受區(qū)和供區(qū)并發(fā)癥發(fā)生存在一定規(guī)律。術(shù)者應(yīng)權(quán)衡其特點(diǎn)和團(tuán)隊(duì)所掌握的技術(shù)，合理選擇。

乳腺癌輔助治療與乳房重建手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)系

一、放療

（一）放療與植入物重建

目前研究認(rèn)為，放療是影響植入物乳房重建并發(fā)癥發(fā)生的重要因素。放療不僅增加重建失敗[22]、感染[23]、包囊攣縮[24]的風(fēng)險(xiǎn)，還影響乳房重建美觀度[25]和乳房對稱性[26]。關(guān)于擴(kuò)張器-假體兩步法植入物重建，爭議的焦點(diǎn)在于術(shù)后放療（postmastectomy radiotherapy，PMRT）與永久假體置換擴(kuò)張器之間的順序。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，PMRT后置換永久假體，相比于植入后放療，存在更高的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) （18.8%比14.7%,P=0.006）[27]。但北美11個(gè)中心的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，PMRT的時(shí)間不是并發(fā)癥發(fā)生的預(yù)測因素，PMRT在永久假體植入前并未出現(xiàn)更多的并發(fā)癥（OR=1.25,95%CI：0.11～3.51,P=0.67）[28]。另外，美國加州大學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，如放療結(jié)束與擴(kuò)張器-假體置換間隔超過6個(gè)月，重建失敗率可從22.4%降到7.7%，這已成為放療后假體植入的共識[29]。

（二）放療與自體組織重建

放療對于自體組織乳房重建的影響，應(yīng)分為即刻和延期兩種情況來討論。Fracol等[30]發(fā)現(xiàn)對于有放療史的自體皮瓣延期重建病人，其照射野和未照射區(qū)域相比，前者的術(shù)中血管并發(fā)癥（14%比7%,P=0.03）和術(shù)后的切口感染（4.0%比0.5%,P=0.04）風(fēng)險(xiǎn)明顯提高。Schaverien等[31]的系統(tǒng)復(fù)習(xí)發(fā)現(xiàn)，自體組織即刻重建術(shù)后放療不會增加總的并發(fā)癥 （P=0.59）和修整手術(shù)（P=0.38）的風(fēng)險(xiǎn)，但脂肪壞死的風(fēng)險(xiǎn)增加（OR=2.82,95%CI：1.35～5.92,P=0.006）。 即刻重建后放療和PMRT后的延遲重建，在總的并發(fā)癥發(fā)生率（P=0.53）和脂肪壞死發(fā)生率（P=0.25）的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，只是即刻自體組織重建后放療需更多改型手術(shù)（OR=0.15,95%CI：0.05～0.48,P=0.001）。Barry等[32]發(fā)現(xiàn)，延遲自體移植到放療后進(jìn)行，與即刻重建相比，并不會對術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生影響 （OR=0.87,95%CI：0.47～1.62）。關(guān)于延期自體組織重建和 PMRT的間隔，Baumann等[33]研究發(fā)現(xiàn)，在皮瓣壞死、再次手術(shù)、血管危象、感染和切口愈合不良等并發(fā)癥發(fā)生方面，PMRT結(jié)束12個(gè)月后進(jìn)行延遲重建的病人，其風(fēng)險(xiǎn)顯著低于12個(gè)月內(nèi)進(jìn)行重建的病人。

（三）放療在植入物和自體移植之間的比較

從放療后的并發(fā)癥分析，自體組織重建比植入物重建的風(fēng)險(xiǎn)更小。Barry等[32]的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，乳房切除后放療的病人自體移植發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯低于植入物重建 （OR=0.20,95%CI：0.1～0.4）。Tsoi等[34]報(bào)道，植入物重建放療后，重建失?。≧R=0.12,95%CI：0.01～2.42）和術(shù)區(qū)感染（RR=0.46,95%CI：0.13～1.57）的風(fēng)險(xiǎn)更高。

二、輔助治療藥物

他莫昔芬是乳腺癌常用內(nèi)分泌藥物之一，可能導(dǎo)致血栓栓塞，在乳房重建手術(shù)并發(fā)癥的影響中應(yīng)予重視。Parikh等[35]發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期服用他莫昔芬可能增加游離皮瓣乳房重建術(shù)后血栓性并發(fā)癥（RR=1.5,95%CI：1.14～1.98）或皮瓣壞死（RR=3.35,95%CI：0.95～11.91）的發(fā)生率。 然而，Salibian 等[36]報(bào)道，他莫昔芬在TRAM和DIEP重建期間使用不會增加皮瓣血栓或重建失敗的比例，提示無必要在這些手術(shù)前停止使用他莫昔芬。此外，Huber等[37]一項(xiàng)358例病人的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，來曲唑可增加帶蒂TRAM乳房重建術(shù)后疝（13.5%比 3.9%,P=0.037）和感染（21.6%比 7.9%,P=0.013）的發(fā)生率，其原因不詳。Bear等[38]發(fā)現(xiàn)，抗新生血管靶向藥物貝伐珠單抗可增加假體乳房重建非計(jì)劃再次手術(shù)的比例。因此，新輔助化療與乳房重建手術(shù)并發(fā)癥之間尚未發(fā)現(xiàn)明確相關(guān)性。

小 結(jié)

隨著乳腺癌術(shù)后乳房重建的臨床應(yīng)用日益廣泛，對手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的防治應(yīng)得到重視。各種并發(fā)癥評判標(biāo)準(zhǔn)不一，缺乏統(tǒng)一的分類和分級體系，各種研究難以比較。同時(shí)，影響重建術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的因素包括病人自身、腫瘤分期、重建方法和時(shí)機(jī)、輔助治療方案等，也涉及不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平差異。因此，迫切需要建立良好的專科培訓(xùn)體系，以及乳腺癌術(shù)后乳房重建臨床數(shù)據(jù)登記隨訪系統(tǒng)，盡快提高相關(guān)診療水平，改善病人的康復(fù)和滿意度。