祝杏，王永翔

(1.西北民族大學(xué)，甘肅 蘭州；2.甘肅省第二人民醫(yī)院整形美容中心，甘肅 蘭州)

0 引言

褥瘡也稱(chēng)壓瘡，是一種壓迫性潰瘍，由壓力、剪切力或摩擦力導(dǎo)致皮膚、皮下組織及肌肉的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處[1]。隨著經(jīng)濟(jì)、社會(huì)的發(fā)展，年老體弱、長(zhǎng)期臥床的病人增多，褥瘡的發(fā)病率隨之增加；創(chuàng)面深及肌腱、骨骼，可并發(fā)骨髓炎、骨壞死和營(yíng)養(yǎng)丟失，使創(chuàng)面更加難以愈合[2]。褥瘡給患者帶來(lái)痛苦、降低患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重的褥瘡可因繼發(fā)感染而加重病情，嚴(yán)重者可引起感染性休克，甚至危及生命[3]。

1 褥瘡分度和病理分期

根據(jù)潰爛的深度，褥瘡可分為4度：Ⅰ度：創(chuàng)面深達(dá)真皮層；Ⅱ度：創(chuàng)面深達(dá)皮下脂肪層；Ⅲ度：創(chuàng)面涉及肌肉層；Ⅳ度：創(chuàng)面深達(dá)骨、關(guān)節(jié)或骨關(guān)節(jié)[4]。Ⅲ、Ⅳ度根據(jù)發(fā)展過(guò)程又可分為進(jìn)展期、感染期及修復(fù)期：進(jìn)展期創(chuàng)口常為火山口樣，邊緣有環(huán)狀壞死暈斑，基底部多為固化或液化的壞死組織，可見(jiàn)非炎性分泌物，一般無(wú)新生肉芽組織；感染期創(chuàng)面常被炎性組織覆蓋，早期可見(jiàn)壞死、炎性組織并存，晚期可為單獨(dú)的污穢及肉芽組織創(chuàng)面，可見(jiàn)大量炎性分泌物或膿性滲出；修復(fù)期創(chuàng)口邊緣及基底部被新生肉芽組織代替，分泌物不多，常為淡黃色的組織滲出液，無(wú)殘留的壞死組織[5]。Ⅰ、Ⅱ度褥瘡保守治療多可痊愈，Ⅲ、Ⅳ度褥瘡的治療方法復(fù)雜多樣，臨床工作者們一直在探索提高Ⅲ、Ⅳ度褥瘡治愈率和患者滿意度的更有效的方法。1992年德國(guó)Fleischmann博士發(fā)明了封閉負(fù)壓引流裝置(VSD)，裘華德教授等在1994年將該裝置引進(jìn)國(guó)內(nèi)，封閉負(fù)壓引流裝置(VSD)的引進(jìn)并用于褥瘡的輔助治療，使褥瘡的治療取得革命性的進(jìn)展。

2 封閉負(fù)壓引流裝置(VSD)運(yùn)用于褥瘡的治療方法

2.1 VSD聯(lián)合藥物

隨著患者對(duì)褥瘡治療水平的要求提高，臨床工作者一直致力于探索更有效的治療方法，其中VSD聯(lián)合藥物的治療方法大致有以下幾種：(1)VSD聯(lián)合瘡瘍靈散；(2)VSD聯(lián)合生肌膏；(3)VSD聯(lián)合貝復(fù)濟(jì)；(4)VSD聯(lián)合托里透濃湯。

2.1.1 VSD聯(lián)合瘡瘍靈散

先清創(chuàng)，如有水泡形成，在無(wú)菌條件下剪破水泡皮，清除壞死組織及痂皮，常規(guī)消毒；清創(chuàng)術(shù)后，于創(chuàng)面基底涂抹瘡瘍靈，視創(chuàng)面條件決定涂抹厚度，若條件較差，涂1mm厚，若條件尚可，涂一薄層即可；涂抹瘡瘍靈后隔離墊覆蓋創(chuàng)面、放置一次性負(fù)壓封閉引流裝置、接通負(fù)壓。豐磊[6]運(yùn)用該方法對(duì)90例褥瘡患者進(jìn)行治療，結(jié)果90例全部愈合，認(rèn)為瘡瘍靈聯(lián)合VSD治療褥瘡操作簡(jiǎn)便，療效可靠，實(shí)用性強(qiáng)。吳艷[7]對(duì)100例褥瘡患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)予以瘡瘍靈散聯(lián)合VSD治療組的治療效果及患者滿意度明顯高于僅予瘡瘍靈散組，認(rèn)為瘡瘍靈散聯(lián)合VSD治療褥瘡療效顯著、患者滿意度高、值得臨床推廣使用。彭艷群[8]的研究也發(fā)現(xiàn)與接受瘡瘍靈散治療的患者相比，瘡瘍靈散聯(lián)合VSD治療的患者滿意度更高、治療效果更明顯，其認(rèn)為對(duì)褥瘡患者采用瘡瘍靈散聯(lián)合VSD治療，治療效果顯著，具有被進(jìn)一步推廣至臨床應(yīng)用的價(jià)值。

2.1.2 VSD聯(lián)合生肌膏

徹底清創(chuàng)后，放置VSD，創(chuàng)面肉芽組織長(zhǎng)出，創(chuàng)面新鮮、血供良好，將生肌膏(中藥配制)均勻的涂抹于創(chuàng)面。葉琪軍[9]將該方法應(yīng)用于Ⅲ度骶尾部褥瘡患者，認(rèn)為生肌膏聯(lián)合VSD，可加快肉芽組織生長(zhǎng)、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、縮短病程。楊春暉[10]等將72例采用了該方法的褥瘡患者同72例采用傳統(tǒng)清創(chuàng)換藥的患者進(jìn)行對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)VSD聯(lián)合生肌膏組在新鮮肉芽形成、創(chuàng)面愈合時(shí)間、平均住院時(shí)間、半年復(fù)發(fā)率、醫(yī)生換藥次數(shù)等方面均明顯低于傳統(tǒng)清創(chuàng)換藥組，1～2個(gè)月內(nèi)愈合率明顯高于傳統(tǒng)組；認(rèn)為VSD聯(lián)合生肌膏，能有效提高創(chuàng)面愈合速度。高益斌[11]等將VSD結(jié)合生肌膏外敷治療的患者與常規(guī)換藥治療的患者比較后認(rèn)為：VSD持續(xù)高負(fù)壓吸引徹底清除滲液，可有效控制感染、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)；外敷生肌膏后，改善局部血供的同時(shí)，使新生肉芽上皮細(xì)胞生長(zhǎng)迅速，治療過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)小、療程短，為臨床治療褥瘡提供了一種安全、有效的新方法。

2.1.3 VSD聯(lián)合其他藥物

目前有學(xué)者研究獨(dú)特的藥物聯(lián)合VSD，如馬太成[12]等將托里透膿湯口服聯(lián)合VSD治療的患者作為觀察組，常規(guī)方法治療的作為對(duì)照組，兩組間進(jìn)行比較研究后發(fā)現(xiàn)托里透膿湯聯(lián)合VSD治療難治性褥瘡能夠快速祛腐生新，療效較明顯。李挺[13]將給予VSD聯(lián)合貝復(fù)濟(jì)治療的患者與單純封閉負(fù)壓吸引治療的患者相比較后，認(rèn)為VSD聯(lián)合貝復(fù)濟(jì)治療骶尾部褥瘡有效提高臨床療效、縮短住院時(shí)間、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、加快患者恢復(fù)、降低住院費(fèi)用、減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力，值得推廣應(yīng)用。

2.2 VSD聯(lián)合材料

褥瘡好發(fā)于年老體弱、長(zhǎng)期臥床的病人。體質(zhì)差、不能耐受手術(shù)，亦或患者及家屬拒絕手術(shù)治療，為了提高這部分患者的生活質(zhì)量，一些學(xué)者研究了VSD聯(lián)合材料的治療方法。曾志芬[14]等采用 Aquacel-Ag敷料交替使用VSD成功治療了巨大骶尾部褥瘡1例，認(rèn)為VSD聯(lián)合Aquacel-Ag敷料能有效促進(jìn)Ⅳ期褥瘡愈合，具一定的先進(jìn)性，且操作簡(jiǎn)單，設(shè)備要求不高，可減輕護(hù)理工作量，值得在基層醫(yī)院及各種養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中推廣；在患者全身狀況差，或患者及家屬不愿接受手術(shù)治療的情況下，可采用此法治療Ⅳ期褥瘡。趙月強(qiáng)[15]等采用傳統(tǒng)植皮術(shù)或皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)作為對(duì)照組與VSD聯(lián)合皮膚牽張器治療作為試驗(yàn)組進(jìn)行對(duì)照研究，認(rèn)為VSD聯(lián)合皮膚牽張器治療難愈性褥瘡方法簡(jiǎn)單、結(jié)果可靠、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少。

2.3 封閉負(fù)壓引流(VSD)技術(shù)聯(lián)合皮瓣、筋膜瓣、肌皮瓣、組合肌皮瓣

根據(jù)創(chuàng)面的深度、部位，選擇相應(yīng)的皮瓣、筋膜瓣、肌瓣、肌皮瓣、組合肌皮瓣等，一般用于褥瘡治療的皮瓣有A-T型皮瓣；肌皮瓣有闊筋膜張肌肌皮瓣、臀大肌肌皮瓣、臀上動(dòng)脈穿支皮瓣、臀下動(dòng)脈穿支皮瓣；組合肌皮瓣有闊筋膜張肌肌皮瓣+股直肌肌瓣、臀大肌轉(zhuǎn)移+改良菱形皮瓣。褥瘡創(chuàng)面條件差，一般均需行二期手術(shù)；一期使用VSD、創(chuàng)面新鮮后可行二期轉(zhuǎn)瓣術(shù)。下面對(duì)近年應(yīng)用最多的幾種轉(zhuǎn)瓣方法進(jìn)行總結(jié)。

2.3.1 VSD聯(lián)合臀大肌肌皮瓣

一般進(jìn)行多次清創(chuàng)和使用VSD，肉芽組織新鮮、血供良好后，行臀大肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。田大為[16]等對(duì)截癱后臀部難治性褥瘡患者采用該方法后認(rèn)為：VSD能夠控制創(chuàng)面的炎癥、促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)，配合臀大肌轉(zhuǎn)移皮瓣效果良好。周仙穎[17]采用該方法對(duì)骶尾部難治性褥瘡患者進(jìn)行治療，認(rèn)為對(duì)骶尾部難治性褥瘡患者采用該方法進(jìn)行治療，可以有效改善患者的創(chuàng)面情況，促進(jìn)患者早日康復(fù)，值得臨床推廣?？讘検鯷18]等對(duì)骶尾部褥瘡患者采用該方法，發(fā)現(xiàn)所有患者均未出現(xiàn)并發(fā)癥，且隨訪1年均未見(jiàn)復(fù)發(fā)，皮瓣成活率100%，認(rèn)為該方法能有效改善患者創(chuàng)面情況，治愈率高、復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣與應(yīng)用。

2.3.2 VSD聯(lián)合闊筋膜張肌肌皮瓣

對(duì)于股骨大轉(zhuǎn)子區(qū)難治性褥瘡，大多采用VSD聯(lián)合闊筋膜張肌肌皮瓣。轉(zhuǎn)移肌皮瓣前，創(chuàng)面需經(jīng)過(guò)數(shù)次更換VSD，待創(chuàng)面肉芽組織新鮮后，行二期闊筋膜張肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。蘇顯林[19]等采用該方法對(duì)1例股前竇道型大轉(zhuǎn)子區(qū)褥瘡患者進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)VSD聯(lián)合 V-Y 闊筋膜張肌肌皮瓣可以很好治療股前竇道型大轉(zhuǎn)子區(qū)褥瘡，可縮短病程、有效治愈，且創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少。李艷玲[20]等對(duì)髖部褥瘡患者采用該方法發(fā)現(xiàn)全部患者肌皮瓣成活良好，創(chuàng)面均一期愈合，隨訪6個(gè)月，褥瘡均無(wú)復(fù)發(fā)，認(rèn)為該方法操作簡(jiǎn)單、安全、有效，褥瘡不易復(fù)發(fā)，值得臨床推廣應(yīng)用。鄭介飛[21]等對(duì)大轉(zhuǎn)子區(qū)褥瘡患者使用該方法后發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移肌皮瓣全部成活，褥瘡創(chuàng)面完全封閉，認(rèn)為這種方法治療大轉(zhuǎn)子區(qū)褥瘡相對(duì)可靠，轉(zhuǎn)移方便，組織供應(yīng)量大，療效顯著。

2.3.3 靈活選擇相應(yīng)的術(shù)式

根據(jù)褥瘡發(fā)生的部位及其分度，靈活選擇相應(yīng)的術(shù)式，如溫裕慶[22]等采用A-T形皮瓣聯(lián)合封閉引流裝置修復(fù)Ⅲ、Ⅳ度老年性骶尾部潰瘍型褥瘡，有骨外露時(shí)先予肌瓣覆蓋，治療后全部患者皮瓣顏色正常，外觀及彈性良好，均獲得了滿意的療效；他們認(rèn)為本手術(shù)方法簡(jiǎn)單、損傷較小，是修復(fù)老年性骶尾部褥瘡的可靠治療方法。對(duì)于大粗隆部重度褥瘡，VSD加組合肌皮瓣治療效果較佳，如趙曉芳[23]等采用VSD聯(lián)合闊筋膜張肌肌皮瓣加股直肌肌瓣的方法對(duì)大粗隆部重度褥瘡患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示用VSD控制感染后利用肌瓣填充無(wú)效腔、肌皮瓣修復(fù)大粗隆部皮膚缺損，修復(fù)后大粗隆部皮膚具有良好的抗壓性。

3 小結(jié)

目前對(duì)于褥瘡的治療，指南推薦使用VSD等方法治療創(chuàng)面大且深的難治性褥瘡[24]。VSD具有加快肉芽組織生長(zhǎng)、降低創(chuàng)面感染率、減輕組織水腫等優(yōu)點(diǎn)，從而發(fā)揮加快創(chuàng)面愈合的作用[25,26]。臨床工作中，應(yīng)根據(jù)患者的創(chuàng)面情況、全身狀況及家庭經(jīng)濟(jì)條件，綜合考慮患者的整體受益，選擇最適合患者的治療方法。