馬 晨，高海寧，李雷勇，支博遠，毛凱榮，田岳鳳，熊羅節(jié)，方 慧

（1.山西中醫(yī)藥大學，山西 晉中030619；2.太原市第二人民醫(yī)院，山西 太原030002；3.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院，山西 太原030001）

針與藥是中醫(yī)基礎理論體系之下的不同治療方式，藥物與針灸作用于人體的方式和途徑不同，藥物被服用后進入人體循環(huán)，通過藥物的氣味屬性基于“寒者熱之、熱者寒之、虛則補之、實則瀉之”等治療原則來達到祛邪、扶正、調和氣血、調理臟腑等治療效果?，F(xiàn)代醫(yī)學可解釋為藥物中的有效成分作用于不同的器官靶點，影響血藥濃度以及參與機體代謝等，從而產生不同的治療作用。而針灸則是基于經(jīng)絡系統(tǒng)從人體外部針刺或者艾灸特定部位，通過經(jīng)絡與臟腑、氣血的聯(lián)系，達到溝通表里、通達氣血的作用。便秘為脾胃科以及中醫(yī)肛腸科的常見疾病。便秘患者長期排便不暢，不僅影響腸道及肛門的功能，增加了其他相關疾病的發(fā)病概率，如腸道腫瘤等，還容易導致患者情緒焦躁或抑郁，在很大程度上影響患者的生活質量。

1 中醫(yī)學對便秘的認識

關于便秘的最早記載，《素問·厥論》中便有“太陰之厥”而致“后不利”之論述。由于太陰經(jīng)脈經(jīng)氣逆亂，脾失傳輸，胃氣不降，則腹?jié)M脹，大便秘結。之后歷代醫(yī)家均對其有提及和研究?！秱摗分兴觯骸疤栮柮?，脾約是也……少陽陽明者，發(fā)汗、利小便已，胃中燥煩實，大便難是也?！贬t(yī)家記載描述便秘多屬于“后不利”“大便難”“脾約”等范疇。中醫(yī)學中的便秘，不僅指大便質地干結、排出困難，還包括排便周期延長以及雖有便意、大便排出不暢［1］。現(xiàn)代醫(yī)學認為便秘的發(fā)病機制較為復雜，但目前尚未有清晰準確的認識，臨床中主要是根據(jù)患者的癥狀進行診斷［2］。中醫(yī)學認為，大腸的傳導功能失常與便秘的發(fā)生存在著十分密切的聯(lián)系，而寒熱外感，飲食、情志失調以及諸多臟腑功能失調均可使大腸失司，糟粕內停于胃腸，從而形成便秘。根據(jù)不同病因，便秘的證型主要包括虛秘的氣虛秘、陽虛秘、陰虛秘、血虛秘和實秘的熱秘、冷秘及氣秘［1］。

2 針藥結合治療便秘的效應分析

便秘的發(fā)生與臟腑功能的失常密切相關，其主要病位在大腸，可涉及肺、脾、胃、肝、腎等多個臟腑。從不同角度出發(fā)，診治思路也各有所異。分析近些年針藥結合治療便秘的臨床研究，診治思路大致分為兩種：其一是以臟腑論治，如以脾胃與大腸論治，或以脾與腎論治，亦或以肝與脾論治等，其二是以整體論治，不拘于具體臟腑。

2.1 以臟腑論治

2.1.1 脾胃及大腸 大腸傳導功能的正常發(fā)揮有賴于脾胃之氣充足，脾胃運化有力、有序，則大腸傳導通暢。就氣虛秘而言，脾胃氣虛運化失常，推動無力而致大腸傳導失司，當治以健脾和胃、補氣通便，選用黃芪、白術等藥物為主以益氣補脾，與補而能行的當歸、何首烏、白芍、酒蓯蓉等藥物配伍合用可增強補虛之力。針灸取氣海、關元、足三里、百會等穴補虛固本培元，加刺大腸募穴天樞及大腸下合穴上巨虛共通大腸之腑氣，以促使運化傳導功能的恢復［3］。實熱秘的產生為熱結腸胃，大腸失司，脾運失常，熱傷陰液以致腸燥而大便干結，治以潤腸泄熱通便，兼以益氣滋陰生津，可選用麻子仁丸加減，其中麻子仁和郁李仁質潤多脂，又可育脾胃之陰，杏仁上肅肺氣、下潤大腸，生地黃、玄參滋陰清熱潤下，白術益氣補脾以恢復脾胃升降，枳實、厚樸行氣導滯，全方瀉下以緩以潤，意在泄熱通便而不傷正。針刺選天樞、中脘、大腸俞以補虛通便，大橫、足三里分屬脾胃經(jīng)，刺其可健脾胃、助運化、通腑氣［4］。針藥配合使得脾胃健利，氣血充足，推動有力，腸腑通暢，則大便自下。

2.1.2 脾、腎論治 脾腎陽氣虛衰，陰寒凝結于內，積滯不行致排便不暢，導致陽虛秘的產生，治其當以補氣健脾、溫陽益腎，選用肉蓯蓉、黃芪等藥物補虛溫陽，肉蓯蓉甘咸質潤，入腎與大腸經(jīng)，溫補腎陽的同時又兼潤腸通便，黃芪善入脾胃以健脾補中。針刺選取氣海、關元、足三里、上巨虛以及三陰交、支溝、天樞等穴。氣海、關元、足三里均為補氣補虛要穴，尤其關元可補腎之虛損元氣，三陰交穴取自足太陰脾經(jīng)，是足三陰經(jīng)的氣血交會處，刺其既可補后天之本又可促使氣血化生。支溝、天樞調理三焦、腸腑以通便。針藥結合，溫通并用，加強了溫中補氣、溫煦脾腎、潤腸通便的作用，使得機體陽氣充足，陰寒自消，排便順暢［5］。

2.1.3 肝、脾論治 肝的疏泄作用與脾的運化功能相互為用，肝氣不舒或脾氣不足均可致氣機郁滯，致肝脾同病，腑氣不通，使大便秘結。治當疏肝理脾、通利腑氣，選用逍遙散合四磨湯加減，其中柴胡、白芍主入肝經(jīng)，合用疏肝調氣又柔肝養(yǎng)陰，枳殼、烏藥、檳榔行氣除滿，配以肝經(jīng)滎穴行間可增強疏肝解郁之作用；白術、太子參、炙甘草益氣健脾，配以足三里、氣海、脾俞等穴針刺共實脾土，針藥合用兼顧肝脾，亦有“培土抑木”之意，再加大腸俞、天樞、上巨虛共用以“合治內腑”。針藥內外共同作用，調和肝脾，補本虛瀉標實以通利大便［6］。

2.2 以整體論治

人體是一個有機的整體，臟腑之間關系密切，協(xié)調作用，相互影響。便秘涉及的臟腑頗多，從整體角度選取基本處方，再加以辨證的治療則更具有針對性。

2.2.1 慢傳輸便秘 各臟腑的功能失常均可導致慢傳輸便秘的發(fā)生，故治當兼顧各臟腑，藥物選用胃痛消痞方加減為主方，取期門、膻中、太沖、氣海、關元、左腹結、支溝為主穴，既可疏肝健脾益腎，又可補肺通腑潤腸。根據(jù)辨證，若為肝郁化火，方中加夏枯草、梔子，此二味苦寒，且夏枯草主入肝經(jīng)，長于瀉肝火；火易傷津，加生石膏甘寒可生津潤燥，再配以肝經(jīng)滎穴行間、大腸經(jīng)原穴合谷、合穴曲池，針藥合用共同增強清肝之力，以解肝郁瀉肝熱。若久郁致瘀，須加桃仁、酒大黃配以三陰交、血海以及“血會”膈俞以活血化瘀。若疾病日久，病程綿長，土不生金，則會出現(xiàn)肺氣不足，方中加入黃芪、沙參，二者均入肺經(jīng)，長于補益肺氣；桔梗、杏仁宣降相配以理肺通腑。虛證宜灸，取背俞穴之肺俞和大腸俞，肺與大腸相表里，灸其以補肺氣利腑氣。若久病累腎致腎氣虧損則加黑附子、干姜、黃精、天冬，此四味均入腎經(jīng)，黑附子及干姜性辛熱，可快速補火助陽，黃精、天冬補氣養(yǎng)陰，生津潤燥。配以艾灸太溪、腎俞和命門穴培補陰陽、大補元氣。若為久虛氣陷，方中加入人參、黃芪補中益氣，升麻、柴胡辛散，善引脾胃清陽之氣上升，取穴加灸百會、天樞以補氣升陽［7］。如此，辨證施治可以更有針對性的結合和發(fā)揮針、藥二者的作用，有助于通利大便，縮短病程。

2.2.2 老年性便秘 老年人素體多虛，便秘多為虛證或虛中夾實之證［8］，尤需注意通利瀉下之力不可過強，以免傷正。藥物可選用枳術丸，針刺取穴以天樞、關元、支溝以及上巨虛等便秘要穴為主組成基礎處方。枳術丸中白術用量較大，側重于補，有研究指出，大劑量白術不僅有益氣健脾之功，還有通利之效；再配以枳實，寓消于補以健脾消滯。而針刺側重于疏通，瀉下的同時以關元回補元氣，補瀉兼施以行氣通便［9］。在此基礎之上，可隨癥加減，氣虛則大腸傳導無力、糟粕內停，加用補中益氣湯搭配神闕（灸）、氣海、足三里等穴，內外共同催動氣血化生，使得推動有力，大便得下；陽氣虛衰、陰寒內結于腸腑，加用濟川煎搭配神闕（灸）、腎俞、命門等穴溫補陽氣，陰寒消散則排便通暢；陰虛生熱、耗傷津液致腸失濡潤，大便干結，加用六味地黃湯搭配三陰交、太溪、照海等穴滋陰清熱，生津潤燥而通便；氣機郁滯、腑氣不通，加用六磨湯搭配中脘、下脘、合谷、太沖等穴行氣導滯以通利大便；腸腑燥熱，津液不足，加用麻子仁湯搭配中脘、腹結、曲池、梁丘等穴瀉熱導滯以潤腸通便。此方案中，方藥與針灸在治療上不僅起到協(xié)同互助的作用，更加體現(xiàn)出優(yōu)勢互補的作用，使得機體臟腑、經(jīng)絡、氣血、津液得以兼顧［10］。

3 討論

基于整體觀念和治病求本的理念，同時經(jīng)過各代醫(yī)家的不斷探索，使得中醫(yī)學在便秘的治療方面有著較好的療效［11］。關于便秘的臨床研究中，針藥結合的治療方式逐步受到重視，經(jīng)臨床研究試驗證實針藥結合治療便秘的總有效率均高于單用中藥或者單用針灸治療，主要體現(xiàn)出針刺與藥物結合具有明顯的協(xié)同相須、互補增效作用，對便秘患者有良好的治療效果［12-15］?，F(xiàn)代學者研究發(fā)現(xiàn)中藥的作用全面而持久，能夠有效增強胃腸動力，改善胃腸運動［16］，但取效相對較慢，而且某些藥物有不良反應；而針灸作用迅速、效果明顯，且無副作用，但不夠持久。當針藥共同作用時，針灸外治，其作用由表入里，影響機體對于藥物的吸收、分布、代謝以及對藥物的敏感性等方面，使得藥物作用得到充分的發(fā)揮［17］；而方藥內服，作用由內達表，又可引導、加速并增強針灸的效應。在臨床相關研究中，研究者大多選取某一較為廣泛類型，如老年性功能性便秘之類作為研究對象，在給予方藥與針灸處方時，常擬定一個方一組穴來搭配治療。此外，也有一些臨床研究，研究者根據(jù)辨證分型針對性地搭配不同方藥與穴位組合以對“證”治療。綜合來看，統(tǒng)一處方的研究相對較多，針藥辨證對應處方的研究則相對較少。由于便秘的準確辨證分型尚無明確且統(tǒng)一的標準，在臨床治療中，這可能是辨證施治的難點之一。辨證論治既是中醫(yī)學的特色，又是中醫(yī)學的核心，對于疾病的診斷、治療及指導用藥均有著重要意義，并且是一種解決疾病主要矛盾的手段［18］。方藥與針灸均是中醫(yī)學理論體系之下的傳統(tǒng)治療方式，而所謂的“針藥結合”，不是兩種治療方式簡單機械的疊加［18］，“針”與“藥”相互配合、相互呼應，既可相輔相成，又可優(yōu)勢互補。近些年針藥結合治療便秘的研究有很大進展，但在辨證施治方面以及針藥處方對應性方面尚有欠缺，針藥對癥治療是否較統(tǒng)一處方有優(yōu)勢及優(yōu)勢程度也還需臨床進一步探究，以便于更好地指導臨床，為便秘患者尋求有效、快速、痛苦小的治療方式。此外，除了必要的治療，調理平素的起居、飲食、情緒以及養(yǎng)成良好的生活和排便習慣［19］，也是防治便秘的重要方面。