放療輻射防護(hù)安全管理

余功奕

[摘要] 放療輻射防護(hù)安全管理是每家開展放療技術(shù)的醫(yī)院都會面臨的問題，這關(guān)系著放療工作人員、患者和公眾的輻射安全。參考國內(nèi)外的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和文獻(xiàn)，該文對放療項目建設(shè)的輻射屏蔽和放療防護(hù)安全管理等輻射防護(hù)安全相關(guān)問題進(jìn)行了討論和總結(jié)。

[關(guān)鍵詞] 放療;輻射防護(hù);安全管理

[中圖分類號] R7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）09（b）-0186-03

[Abstract] The safety management of radiotherapy radiation protection is a problem that every hospital that develops radiotherapy technology will face. This is related to the radiation safety of radiotherapy staff， patients and the public. With reference to relevant standards and documents at home and abroad， this article discusses and summarizes radiation protection safety related issues such as radiation shielding and radiotherapy protection safety management in radiotherapy project construction.

[Key words] Radiotherapy; Radiation protection; Safety management

放射治療是當(dāng)今腫瘤治療的最常用的手段之一，有50%～70%的腫瘤需要進(jìn)行放射治療[1-3]。隨著我國經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療水平的提高，分級診療的推廣，越來越多的醫(yī)療單位乃至基層醫(yī)院都開始開展放射治療，放療項目建設(shè)和對放療設(shè)備的需求也都達(dá)到了新高點。放射治療技術(shù)本身是利用電離輻射，電離輻射與人體作用會產(chǎn)生一定的生物效應(yīng)，按對人的影響分為確定性效應(yīng)和隨機(jī)性效應(yīng)，隨機(jī)性效應(yīng)的發(fā)生幾率與受照劑量成正比，嚴(yán)重程度與劑量無關(guān)，一般認(rèn)為沒有閾值，確定性效應(yīng)存在閾值，超過相應(yīng)閾值時，受照劑量越大，該確定性效應(yīng)的嚴(yán)重程度就越高[4]?？梢姴划?dāng)?shù)碾婋x輻射會對人體產(chǎn)生較大的危害，放療場所人員較多，不僅有醫(yī)務(wù)人員和患者，還有公眾，因此需要重視放療項目建設(shè)和放療過程中的輻射防護(hù)安全管理。

1 ?放療輻射防護(hù)安全管理的必要性

有文獻(xiàn)報道[5]，某省2013年醫(yī)用直線加速器輻射安全管理情況的調(diào)查研究，調(diào)查結(jié)果顯示放療工作人員的個人有效劑量監(jiān)測比率為78.33%，放療科有4名年有效劑量超過2 mSv，還有另外6名超過了50 mSv，后調(diào)查這6名工作人員有不慎將熱釋光劑量計處于加速器機(jī)房下曝光，調(diào)查的全省醫(yī)用直線加速器中有9臺的放射防護(hù)性能未達(dá)國家標(biāo)準(zhǔn)。另有文獻(xiàn)報道[6]，2014—2017年期間全國職業(yè)放射性疾病病例報告不完全統(tǒng)計74例，在2017年的17例病例報告中，從事放射診療活動的放射工作人員有14例。2019年發(fā)表的文獻(xiàn)，有孫煥雷等人[7]對西安市基層醫(yī)療單位的輻射防護(hù)情況進(jìn)行了調(diào)查和分析，用分層整群的方法抽取了58家基層醫(yī)療單位，調(diào)查了放射防護(hù)的基本情況，診療設(shè)備和相關(guān)防護(hù)配套設(shè)備及使用情況，以及機(jī)房的設(shè)計規(guī)范等，調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)這58家基層醫(yī)療單位的受檢者輻射防護(hù)用品配備率為85.7%，輻射防護(hù)用品使用率更低，只有74.3%，其診療場所的放射防護(hù)合格率也只有74.1%，研究結(jié)論認(rèn)為基層醫(yī)療單位的個人防護(hù)用品配置率及使用率較低，診療工作場所的設(shè)計規(guī)范性較差，其輻射防護(hù)情況有待提高。從文獻(xiàn)報道來看，我國放療輻射防護(hù)總體情況大致符合國家標(biāo)準(zhǔn)，但超過標(biāo)準(zhǔn)限值的情況也有存在。過量的輻射會對人身健康造成有害影響，加強(qiáng)輻射防護(hù)安全管理，保護(hù)放射工作人員和公眾，減少職業(yè)照射和公眾照射，能夠預(yù)防放射工作人員職業(yè)病危害和降低醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險，充分發(fā)揮放療設(shè)備的優(yōu)勢和作用。

2 ?放療輻射防護(hù)安全管理的主要內(nèi)容

2.1 ?基本原則

輻射防護(hù)應(yīng)當(dāng)遵循三原則：①正當(dāng)性原則，在醫(yī)療領(lǐng)域即醫(yī)療放射的正當(dāng)性，醫(yī)療照射給受照個人和社會帶來的收益要大于可能引起的輻射危害;②防護(hù)最優(yōu)化原則，要將輻射的防護(hù)做到合理可行盡量低，即ALARA（as low as reasonably achievable）;③劑量限值的應(yīng)用原則，除了患者本人的醫(yī)療照射外，其他任何人受到的可控計劃照射應(yīng)該不超過監(jiān)管部門的劑量限值[8]。對于輻射防護(hù)的三原則中劑量限值的應(yīng)用原則，國內(nèi)外已有相關(guān)部門給出了推薦值，劑量限值的范圍限于計劃照射，不包括醫(yī)療照射：根據(jù)國際輻射防護(hù)委員會（international commission on radiological protection， ICRP）103號出版物和GB18871-2002《電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)》，放射工作人員所接受的職業(yè)照射，連續(xù)5年的年平均有效劑量應(yīng)當(dāng)小于20 mSv，其中任何一年的年有效劑量應(yīng)當(dāng)?shù)陀?0 mSv，公眾所受的照射其劑量應(yīng)當(dāng)限制在年有效劑量1 mSv以下，特殊情況下，若連續(xù)5年的年平均有效劑量低于1 mSv。某個單一年份可以允許不超過5 mSv;對某些特殊器官組織，例如眼晶體和局部皮膚，用有效劑量可能不能很好保護(hù)這些組織，單獨給出了當(dāng)量劑量限值，對于職業(yè)照射，眼晶體年當(dāng)量劑量為150 mSv，皮膚和手足年當(dāng)量劑量為500 mSv，對于公眾照射眼晶體年當(dāng)量劑量限值為15 mSv，皮膚年當(dāng)量劑量為50 mSv[8]。

2.2 ?機(jī)房的輻射屏蔽

關(guān)于放療機(jī)房的輻射屏蔽設(shè)計比較權(quán)威的國際標(biāo)準(zhǔn)有美國國家輻射防護(hù)和測量委員會（national council on radiation protection and measurements，NCRP）151號報告和國際原子能機(jī)構(gòu)（international atomic energy agency，IAEA）47號安全報告。NCRP No.151報告中，使用經(jīng)過屏蔽后的某個參考點劑量當(dāng)量作屏蔽設(shè)計目標(biāo)P，用來機(jī)房設(shè)計計算以及評估屏蔽墻對工作人員和公眾的輻射防護(hù)效果，并將整個區(qū)域劃分控制區(qū)的和非控制區(qū)，控制區(qū)是需要進(jìn)入、居留管制的區(qū)域，例如操作加速器的控制臺區(qū)域等，推薦的控制區(qū)屏蔽設(shè)計目標(biāo)是0.1 mSv/week（5 mSv/a）;而非控制區(qū)即醫(yī)院其他非放射工作人員和患者可在放療機(jī)房附近逗留的區(qū)域，非控制區(qū)的屏蔽設(shè)計目標(biāo)需要將輻射降低到0.02 mSv/week（1 mSv/a）的水平[9]。為達(dá)到屏蔽設(shè)計目標(biāo)，取機(jī)器最大輸出時測量的瞬時當(dāng)量劑量率來設(shè)計不能恰當(dāng)?shù)胤从痴鎸嵉臋C(jī)器運行情況和整個機(jī)房的輻射環(huán)境，報告引入了工作負(fù)荷W，定義為離源1 m處，一周的時間內(nèi)的吸收劑量（Gy/week），工作負(fù)荷W應(yīng)當(dāng)根據(jù)每臺加速器的使用情況來確定，考慮每一周最大的患者治療數(shù)量或射野數(shù)以及每個患者或射野的吸收劑量，同時也應(yīng)該考慮質(zhì)控或其他測量工作帶來的吸收劑量，工作負(fù)荷W可以應(yīng)用于這3個主要輻射來源：直接照射、漏射和患者身體散射;利用因子U，用來計算工作負(fù)荷在不同角度方向上的比例，被認(rèn)為是和角度相關(guān)的，不同的角度間隔大小會導(dǎo)致利用因子U值的不同分布，對于標(biāo)準(zhǔn)的放射治療技術(shù)而言，忽略顯著影響利用因子U值的照射技術(shù)（例如SRS、TBI等），有2種較典型的劃分方式，以90°的機(jī)架角間隔劃分，在0°方向U取31%、在90°和270°方向U取21.3%、在180°方向U取26.3%。而若以45°的機(jī)架角間隔劃分，在0°方向U取25.6%、在45°和315°方向U取5.8%、在90°和270°方向U取15.9%、在135°和225°方向U取4.0%、180°方向U取23%;居留因子T，個人在輻照統(tǒng)計時間內(nèi)某地停留的最長時間占總時長的比例。需要注意的是美國的機(jī)房設(shè)計圖紙并不直接適用于國內(nèi)，要考慮到中國的國情，比如放療機(jī)房的工作負(fù)荷與其他國家的差異等實際情況。當(dāng)X射線能量大于10 MV時會產(chǎn)生中子，根據(jù)Kersey方法，5 m的迷道長度是將中子通量降低到1/10的保守安全值[9]。NCRP No.151報告和IAEA No.47安全報告都建議，使用內(nèi)層鉛、中間層硼酸聚乙烯、外層鉛的3層復(fù)合屏蔽門，可有效地提高中子以及中子俘獲γ射線的屏蔽效果。近距離放療源的輻射防護(hù)可以參考NCRP No.40號報告、GBZ121-2017《后裝γ源近距離治療放射防護(hù)要求》和GBZT201.1-2007《放射治療機(jī)房輻射屏蔽規(guī)范第1部分：一般原則要求》[10]。

2.3 ?日常安全管理

根據(jù)前文中提及的文獻(xiàn)報道，影響輻射防護(hù)安全的除了機(jī)房設(shè)計不規(guī)范，還有很多是因為管理制度以及工作人員的安全意識和日常操作不規(guī)范。機(jī)房的屏蔽設(shè)計是放射治療輻射防護(hù)的第一步，放療相關(guān)的日常安全管理同樣關(guān)乎放療工作人員、患者和公眾的輻射安全。工作人員方面：①放療的開展需要放療醫(yī)師、物理師、劑量師、放射治療師、維修工程師、護(hù)士等人員的參與，做好人員的培訓(xùn)管理工作，增強(qiáng)工作人員的輻射防護(hù)意識，人員在上崗前需參加主管部門組織的輻射安全培訓(xùn)，考核通過取得合格證后才能上崗工作;②關(guān)注放射工作人員的健康，對還未上崗的工作人員做好上崗前的健康檢查，對已經(jīng)在職的工作人員每2年應(yīng)至少進(jìn)行1次體檢，及時評估健康情況，放射工作人員辭職或離崗時應(yīng)再進(jìn)行1次體檢;③對放射工作人員的日常受輻射情況進(jìn)行監(jiān)測，放射工作人員在可能受到輻射的場所需正確佩戴個人劑量計，每3個月送檢1次，并計入其個人的劑量檔案，發(fā)現(xiàn)異常輻射暴露，要及時詢問情況并采取措施，要提高工作人員的自我防護(hù)意識，不要發(fā)生將個人劑量計遺漏在治療室或CT模擬室內(nèi)的情況;④確保屏蔽門的門機(jī)安全聯(lián)鎖裝置有效，物理師在進(jìn)行加速器質(zhì)控或維修工程師在維修、調(diào)試加速器時，不應(yīng)關(guān)閉機(jī)房門;⑤確保工作人員的防護(hù)設(shè)備配備到位，例如鉛衣、鉛帽等;⑥放射源的更換需由專業(yè)的技術(shù)人員進(jìn)行，放射源的運輸要符合相關(guān)的安全規(guī)定?；颊叻矫妫孩侔聪嚓P(guān)標(biāo)準(zhǔn)做好放療加速器的日檢、月檢、年檢質(zhì)控工作，確?；颊呙馐芩栳t(yī)療照射之外的不必要照射;②在進(jìn)行定位或治療擺位等操作時，需保證2人以上的放射治療師在場;③患者每次治療的日期、治療野等放療信息相應(yīng)工作人員應(yīng)在放射治療單上予以記錄并做好保存。公眾方面：①定期對放療設(shè)備和放療場所進(jìn)行輻射檢測;②放射工作場所應(yīng)按法律法規(guī)的要求正確張貼電離輻射警告標(biāo)志和警戒線;③患者的陪護(hù)人員不得進(jìn)入模擬機(jī)機(jī)房或加速器治療機(jī)房，若因患者病情陪護(hù)人員確實需要進(jìn)入的，工作人員應(yīng)指導(dǎo)陪護(hù)者正確地穿戴放射防護(hù)用品。此外，醫(yī)院和科室應(yīng)當(dāng)建立相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，對于各類可能出現(xiàn)的突發(fā)意外情況作及時的處理和反應(yīng)，確保將輻射事件的影響降低到最低，保護(hù)好工作人員、患者和公眾的安全[11-16]。

3 ?總結(jié)

放療輻射防護(hù)安全管理涉及放療設(shè)備設(shè)施的輻射屏蔽，同時也涉及放療流程上的安全管理，只有輻射防護(hù)安全管理的科學(xué)化、制度化和規(guī)范化，才能保障工作人員、患者和公眾的輻射安全。年劑量限值并不是一個期望達(dá)到的追求目標(biāo)，它只是一個上限值，例如NCRP No.151報告中控制區(qū)的屏蔽設(shè)計約束值5 mSv/a是ICRP 103號出版物中職業(yè)照射年劑量限值的1/4，應(yīng)當(dāng)遵循輻射防護(hù)最優(yōu)化原則，防止輻射的確定性效應(yīng)的發(fā)生，限制隨機(jī)性效應(yīng)的發(fā)生概率，通過防護(hù)手段將輻射水平降低到合理可行的比較低的水平。對于患者應(yīng)當(dāng)關(guān)注醫(yī)療程序的正當(dāng)性以及防護(hù)最優(yōu)化，不建議進(jìn)行劑量限值，這可能會影響患者的診斷和治療效果。