楊柳 王愛萍

【摘? 要】爆發(fā)性紫癜（purpura fulminans，PF）又稱壞疽性紫癜或壞死性紫癜，是一種極為少見的病情兇險(xiǎn)的血栓性出血性疾病，病死率極高。同時(shí)PF也是一種急性出血癥，臨床以突然發(fā)生的對(duì)稱性、廣泛性、觸痛性瘀斑為特征。此病好發(fā)于兒童，發(fā)病迅速、病情險(xiǎn)惡，病死率高達(dá)40%以上。而過(guò)敏性紫癜（anaphylactoid purpura）是非血小板減少性紫癜，本病以關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、腹痛、胃腸道出血及腎炎為主要臨床表現(xiàn)，同時(shí)皮膚、粘膜及其他部位出現(xiàn)大小不等淤斑淤點(diǎn)，高于皮面，壓之不褪色?，F(xiàn)就本院收治的1名患兒病例進(jìn)行討論。

【關(guān)鍵詞】爆發(fā)性紫癜;過(guò)敏性紫癜

【中圖分類號(hào)】R595????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A????? 【文章編號(hào)】1672-3783（2020）11-0288-01

1 病例資料

患兒，女，3歲1個(gè)月，因“雙下肢青紫腫脹12小時(shí)”于2019.04.03 06：53收入昆明市兒童醫(yī)院。1天前18：00左右患兒無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢青紫腫脹，呈進(jìn)行性加重，在外未治療。

既往史：既往體健，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，否認(rèn)手術(shù)外傷史及輸血史，否認(rèn)傳染病接觸史，無(wú)疫區(qū)接觸史。體格及智力發(fā)育與正常同齡兒一致。入院查體：T：36.6℃，P：141次/分，R：35次/分，BP：90/62mmHg，SPO2：96%，體重：14kg。? 一般情況及精神可，神智清楚，呼吸稍急促，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，咽充血，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心音有力、律齊。腹部平軟，肝脾未觸及。全腹軟，腸鳴音存。四肢肌力、肌張力無(wú)異常，巴氏征（-）。雙下足皮膚至踝關(guān)節(jié)上約9cm，呈對(duì)稱性、青紫、瘀斑、腫脹，壓之不褪色，分界清楚，有壓痛、皮溫高，未觸及足背動(dòng)脈。入院急查血常規(guī)+CRP+中毒顆粒：WBC： 12.66×10^9/L，CRP：1.42mg/L，L：9.30%，N：85.50%，RBC：5.35×10^12/L，Hb：138.00g/L，PLT：189.00×10^9/L，未檢出中毒顆粒;心肌標(biāo)志物正常;2019-04-03 08：21肝功、腎功、心肌酶、電解質(zhì)、GLU未見異常;凝血7項(xiàng)：血漿D-二聚體測(cè)定 2.05μg/ml，AT-III活性測(cè)定 149.20%，纖維蛋白原降解產(chǎn)物 6.63μg/ml，余正常;入院時(shí)考慮診斷：爆發(fā)性紫癜？，入院后予甲強(qiáng)龍25mg、西咪替丁0.1g、頭孢他啶1g，維生素C 2g對(duì)癥支持處理。于2019.04.03 12：35轉(zhuǎn)入PICU后復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查：2019-04-03 15：13ESR：6mm/H;18：47尿常規(guī)：正常;2019-04-04 10：53 凝血功能未見異常;14：57痰培養(yǎng)：正常;15：29 HAV+HCV+HIV+兩對(duì)半+梅毒+TORCH：未見異常;2019-04-05 09：39 PCT：正常;2019-04-05 09：42肝腎功+心肌酶+電解質(zhì)+葡萄糖+體液免疫：ALT：41U/L，AST：77U/L，CK：3030U/L，CKMB：140U/L，余未見異常;09：44心肌標(biāo)志物：正常;09：57血常規(guī)+CRP：正常;EB病毒：2.34E+03IU/mL;大便常規(guī)+隱血：正常;血培養(yǎng)：正常;胸片、心超、腹超正常;足背彩超示：雙側(cè)足背靜脈部分顯示。診斷：1.暴發(fā)性紫癜？，2.呼吸道感染;3、心肌損傷;4、EB病毒感染;分別聯(lián)系皮膚科、燒傷科、腎內(nèi)科、骨科會(huì)診。于PICU住院期間治療：美羅培南0.28g? tid（q8h），甲強(qiáng)龍15mg? tid（q8h），肝素鈉0.025萬(wàn)U，維生素C 1.5g，奧美拉唑10mg，硝酸甘油注射液（5mg 1ml/支）10支+多磺酸粘多糖乳膏4g 外用。治療4天后：患兒無(wú)發(fā)熱，皮疹較前變淡，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，腫痛減輕，皮溫升高，治療有效。于2019.04.07 09：10轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科：復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查：2019-04-08 尿液分析：正常;2019-04-08 血常規(guī)：正常;血管炎四項(xiàng)，類風(fēng)濕因子測(cè)定，抗核抗體測(cè)定結(jié)果未回;診斷：1.暴發(fā)性紫癜？，2.呼吸道感染;3、心肌損傷;4、EB病毒感染;治療：美羅培南0.24g tid（q8h），甲強(qiáng)龍15mg tid（q8h），伊諾肝素鈉注射液12mg，維生素C 1.5g，奧美拉唑10mg，硝酸甘油注射液（5mg 1ml/支）+多磺酸粘多糖乳膏 外用;4月8日予靜注人免疫球蛋白5g。

該患兒皮疹好轉(zhuǎn)后家屬即要求出院，2019年5月17日至我院復(fù)查血常規(guī)、血?dú)獾葯z查項(xiàng)目未見明顯異常。雙小腿皮疹明顯消退，可見少許色素沉著。

2 討論

過(guò)敏性紫癜（Henoch-Schtinlein purpura，HSP）是一種IgA介導(dǎo)的系統(tǒng)性小血管血管炎。 它是兒童系統(tǒng)性血管炎的最常見形式。全球每年HSP的發(fā)病率為0.1‰-0.2‰。在1837年就提出三聯(lián)癥狀：紫癜樣皮炎、關(guān)節(jié)炎和尿沉渣異常。1874年，除上述癥狀外，Henoch又提出過(guò)敏性紫癜還可出現(xiàn)腹痛和血便。HSP好發(fā)于所有年齡段兒童，90%患兒發(fā)病年齡在10歲以下，發(fā)病高峰在4至7歲，秋冬季節(jié)發(fā)病多見。多數(shù)患兒在發(fā)病前有1-3周上呼吸道感染病史，HSP易累積皮膚，胃腸道，關(guān)節(jié)和腎臟，臨床表現(xiàn)為非血小板減少性可觸性皮膚紫癜，伴或不伴腹痛，胃腸道出血、關(guān)節(jié)痛、腎臟損害等。疾病的平均持續(xù)時(shí)間為4周左右。迄今為止，病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與感染、疫苗接種、食物藥物及遺傳因素均有關(guān)系。典型紫癜形成前可能是類似蕁麻疹或紅色丘疹的皮疹，四肢或臀部對(duì)稱性分布，可擴(kuò)散至軀干及面部，同時(shí)少數(shù)也可見于會(huì)陰等部。皮疹一般數(shù)周消退，可遺留色素沉著，但逐漸消退。多數(shù)患兒以輕微腹痛或嘔吐起病，偶有消化道出血、腸梗阻及腸穿孔。腸套疊是非常少見但很嚴(yán)重的并發(fā)癥，70%為回腸套疊。關(guān)節(jié)癥狀多為單個(gè)關(guān)節(jié)，多累積雙下肢。腎臟損害常有鏡下血尿和（或）蛋白尿，急性腎小球腎炎或腎病綜合征表現(xiàn)占HSP的6%-7%，嚴(yán)重可致急性腎衰竭。生殖、神經(jīng)、循環(huán)系統(tǒng)受累均有報(bào)道。肺部受累是HSP的罕見并發(fā)癥，以彌漫性肺泡出血（DAH）為最常見臨床表現(xiàn)。HSP尚無(wú)特異性診斷方法，輔助學(xué)檢查有助于判斷病情及并發(fā)癥。血常規(guī)無(wú)明顯特異指標(biāo)，C反應(yīng)蛋白升高;尿常規(guī)可有紅細(xì)胞、蛋白、管型，重癥患兒可見肉眼血尿;血生化中腎功多正常，肝功ALT、AST少數(shù)可升高;少數(shù)CK、MB可升高;免疫學(xué)檢查部分患兒血清IgA升高，類風(fēng)濕因子IgA和抗中心粒細(xì)胞抗體IgA升高，抗O可呈陽(yáng)性，痰培養(yǎng)可見β溶血性鏈球菌;影像學(xué)檢查在急性期腸道損害顯示病變腸壁水腫增厚、腸腔狹窄、腸間隙積液等表現(xiàn)，HSP有胃腸道受累時(shí)X線及CT具有協(xié)助診斷意義;內(nèi)鏡檢查可以直接觀察患兒胃腸道表現(xiàn)，十二指腸黏膜改變最突出;而皮疹不典型或疑診患兒進(jìn)行免疫熒光皮膚活檢可協(xié)助診斷，典型改變?yōu)榘准?xì)胞碎裂性血管炎。歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟和兒童風(fēng)濕病國(guó)際研究組織等于2010年制定了HSP診斷標(biāo)準(zhǔn)：可歸為以下幾點(diǎn)：可觸性皮疹或下肢明顯淤點(diǎn)，無(wú)血小板減少，伴以下至少一條：1）彌漫性腹痛，可有腸套或消化道出血;2）組織學(xué)檢查提示IgA免疫復(fù)合物沉積為主的白細(xì)胞碎裂性血管炎或IgA沉積為主的增殖性腎小球腎炎;3）關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛：急性關(guān)節(jié)腫脹或疼痛伴活動(dòng)受限，急性關(guān)節(jié)疼痛伴或不伴關(guān)節(jié)或活動(dòng)受限;4）腎臟受損表現(xiàn)，24小時(shí)內(nèi)尿蛋白>0.3g/L，或晨尿尿白蛋白肌酐比>30mmol/mg，血尿和紅細(xì)胞管型?？捎|性皮疹作為診斷的必要條件。有研究表明，非接觸性紫癜可能是由于血小板減少癥、全身性疾?。ㄈ绲矸蹣幼冃裕?、感染、高凝狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)不良（如壞血?。?、日曬（如日光性紫癜）和特發(fā)性皮膚?。ㄈ缟胁癫。┧?。目前，HSP尚無(wú)特異性療法，主要為支持對(duì)癥治療。有蕁麻疹或血管神經(jīng)性水腫使用抗組胺藥和鈣劑;阿司匹林抗血小板凝集;肝素抗凝;腎上腺皮質(zhì)激素抗炎;嚴(yán)重病人予大劑量丙球沖擊治療;腎衰患兒可采用血漿置換及透析治療。目前暫無(wú)大量證據(jù)支持HSP患者使用皮質(zhì)類固醇激素進(jìn)行普遍治療。HSP大多為自限性疾病，多數(shù)預(yù)后較好。腎臟受損程度是決定發(fā)病率和死亡率的最重要的預(yù)后因素。重要因素。所以紫癜性腎炎（Henoch-Schtinlein Purpura Nephritis ，HSPN）在臨床診治中占據(jù)重要地位。近年來(lái)有研究顯示，補(bǔ)體系統(tǒng)的激活與HSPN的臨床或病理嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)。

PF是一種可致命的非血小板減少的出血性皮膚壞死急癥，起病前常有感染病史。該病起病急驟，主要為廣泛血管內(nèi)血栓形成和出血，臨床表現(xiàn)極類似彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），以感染性休克，廣泛的紫癜性病變，突然發(fā)生的對(duì)稱性大面積觸痛性瘀斑為特征。病因未明，病情兇險(xiǎn)，死亡率極高?；颊叱３Ｋ烙诙嘞到y(tǒng)性血栓形成而非膿毒性休克。導(dǎo)致PF最常見的細(xì)菌病原體是腦膜炎球菌。嚴(yán)重先天性蛋白C（PC）缺乏癥患兒長(zhǎng)期使用華法林后會(huì)出現(xiàn)PF。同時(shí)，有報(bào)道指出PF是新生兒嚴(yán)重遺傳性蛋白C（PC）或蛋白S（PS）缺乏的首發(fā)表現(xiàn)?；撔枣溓蚓荘F的一種罕見病原體，有研究顯示化膿性鏈球菌-暴發(fā)性紫癜可能開始于休克和凝血功能障礙。PF皮疹表現(xiàn)為突然迅速進(jìn)展的對(duì)稱性藍(lán)黑色出血性壞死的不規(guī)則中央?yún)^(qū)域皮膚紫癜，累及全身皮膚，以下肢密集;皮疹可在幾小時(shí)內(nèi)由瘀點(diǎn)迅速擴(kuò)大融合為直徑數(shù)厘米的瘀斑，基底腫脹與周圍組織分界清楚，顏色由鮮紅漸變?yōu)榘底仙?，壞死后成為黑色焦痂，漿液壞死區(qū)發(fā)生水泡或血泡，可融合成大泡;病變通常在24至48小時(shí)內(nèi)進(jìn)展為全層皮膚壞死或更廣泛的軟組織壞死。嚴(yán)重PF除皮疹外通常還伴有其他組織（尤其是肺，腎，中樞神經(jīng)系統(tǒng)，腎上腺）的微血管血栓形成和出血性梗塞。發(fā)疹肢體可出現(xiàn)明顯腫脹、疼痛。早期PF病變可能與簡(jiǎn)單的外傷性皮膚出血或其他紫癜性皮疹相混淆，如免疫性血小板減少性紫癜或血栓性血小板減少性紫癜，但這些紫癜不會(huì)導(dǎo)致皮膚壞死。過(guò)敏性紫癜雖然病灶更小，但也可能引起類似于PF的病灶。實(shí)驗(yàn)室檢查血小板正?；驕p少，貧血，白細(xì)胞增多，出凝血時(shí)間延長(zhǎng)，血漿纖維蛋白原濃度降低，血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物升高，凝血酶、凝血酶原、凝血激酶等各種凝血因子消耗，魚精蛋白副凝固試驗(yàn)陽(yáng)性等，有時(shí)伴微血管病理性溶血。PF通常與PC或PS水平<5IU/dl有關(guān)。健康足月新生兒的PC和PS濃度約為15-55IU/dl，并在六個(gè)月內(nèi)逐漸上升。在早產(chǎn)兒、雙胞胎新生兒或沒有明顯的PF或DIC的呼吸窘迫的新生兒中，PC濃度可以進(jìn)一步降低到<10IU/dl。PF治療包括原發(fā)疾病在內(nèi)的一系列綜合治療，其中支持治療、應(yīng)用有效的血液成分（包括新鮮冰凍血漿及凝血因子）、抗感染仍是主要的治療手段，蛋白C、抗凝血酶III（AT-III）缺陷時(shí)給予蛋白C、AT-III替代治療，輸注新鮮冰凍血漿替代嚴(yán)重蛋白C和蛋白S缺乏。對(duì)于蛋白C嚴(yán)重遺傳性缺乏的患者，在確診后推薦使用濃縮蛋白以簡(jiǎn)化FFP的使用。蛋白C嚴(yán)重缺乏的新生兒和兒童有復(fù)發(fā)PF的危險(xiǎn)，因此建議長(zhǎng)期使用抗血栓藥物治療。蛋白C單獨(dú)替代，或與香豆素或低分子肝素聯(lián)合應(yīng)用是主要的治療方法。容量負(fù)荷過(guò)重時(shí)可考慮采用血漿去除術(shù)。難治病例可試用甲潑尼龍沖擊或免疫抑制劑環(huán)磷酰胺治療。感染并發(fā)PF，液體復(fù)蘇、抗生素及血管活性藥應(yīng)用。糾正酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂，早期給氧、機(jī)械通氣有助于疾病康復(fù)。肝移植為遺傳性PC缺陷提供長(zhǎng)期治療。PF病變進(jìn)展到皮膚全層壞死，愈合通常需要4-8周，并留下巨大的疤痕。許多患有PF的兒童還需要外科清創(chuàng)、筋膜切開、截肢或整形[10]。伴有嚴(yán)重遺傳性PC缺陷的神經(jīng)和眼部損傷常導(dǎo)致精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育延遲、失明和后遺癥，如癲癇、腦積水和腦性癱瘓。新生兒期PF發(fā)病較多，近年來(lái)越來(lái)越多PC及PS缺乏的遺傳方面問(wèn)題被發(fā)現(xiàn)，兄弟姐妹中進(jìn)行家庭篩查也是早期識(shí)別疾病的必要手段[11]。同時(shí)隨著科技進(jìn)步，以期能通過(guò)產(chǎn)前遺傳咨詢?cè)\斷出PS或PC缺乏等先天性疾病，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理成為臨床醫(yī)師的目標(biāo)。

作者簡(jiǎn)介：

楊柳（1995-），女，湖北人，研究生，主攻兒科學(xué)。