況玉蘭 陳彩蓉( 通訊作者) 邱佩嫦 喬靜 冼英杰

（廣州醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院＜清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院生殖中心＞ 廣東 清遠(yuǎn) 511518）

隨著中國(guó)現(xiàn)代化的發(fā)展，中國(guó)女性生活方式及社會(huì)環(huán)境發(fā)生相適應(yīng)改變。患有卵巢儲(chǔ)備功能下降（decreasing ovarian reserve，DOR）的女性逐年增加。由于患有DOR 后，卵巢產(chǎn)生卵子能力減弱，卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，易導(dǎo)致不孕癥的發(fā)生。這類患者常出現(xiàn)卵巢低反應(yīng)，且周期取消率高，采取體外受精-胚胎移植（IVF-ET）的成功率也顯著降低[1-2]。

對(duì)于DOR 患者實(shí)施IVF-ET，提高卵子質(zhì)量的促排卵方案的選擇較為關(guān)鍵。微刺激方案是指不進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)，采用克羅米芬或來(lái)曲唑聯(lián)合Gn，抑制雌激素負(fù)反饋，促進(jìn)下丘腦釋放FSH及LH，模擬自然月經(jīng)周期，具有“用藥輕微、安全、高效”等特點(diǎn)。但其易誘發(fā)內(nèi)源性LH 峰，周期取消率增加，因此其應(yīng)用仍有一定限制[3]。

拮抗劑方案是應(yīng)用促性腺激素釋放激素拮抗劑（GnRH-ant）聯(lián)合Gn 促排卵。GnRH-ant 競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合垂體GnRH 受體，以阻斷內(nèi)源性GnRH 對(duì)垂體的刺激，抑制早發(fā)內(nèi)源性LH 峰以控制排卵。但其是否能增加DOR 患者獲卵數(shù)及提高妊娠率尚存在爭(zhēng)議[4]。

黃體期促排卵獲得成熟的卵母細(xì)胞也可成功受精，并且1個(gè)月經(jīng)周期可以取卵2 次，可縮短取卵時(shí)間，但缺點(diǎn)是因子宮內(nèi)膜與胚胎發(fā)育不同步不能同步移植。因此體外培養(yǎng)后只能進(jìn)行胚胎冷凍。有研究發(fā)現(xiàn)卵巢儲(chǔ)備功能低下患者在自然周期或促排周期未獲卵的情況下行黃體期促排卵，能獲得成熟卵母細(xì)胞并發(fā)育成囊胚[5]。

本文比較微刺激方案、拮抗劑方案及黃體期促排方案對(duì)DOR患者獲卵率、受精情況及臨床妊娠結(jié)局的影響，分析三種方案在超促排卵情況及臨床妊娠結(jié)局，為臨床上治療DOR 患者選用何種控制性排卵方案提供臨床依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2013 年12 月—2017 年12 月就診于廣州醫(yī)科大學(xué)第六附屬清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院生殖中心不孕患者共157 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次接受體外受精胚胎移植治療；（2）卵巢儲(chǔ)備功能下降標(biāo)準(zhǔn)：a.AMH ＜1.1ng/ml；b.自然周期早卵泡期陰道B 超提示雙側(cè)卵巢竇卵泡數(shù)AFC ＜5 ～7 個(gè)；c.月經(jīng)第2天基礎(chǔ)卵泡刺激素FSH/黃體生成素LH ＞3.6[6]。滿足以上3 項(xiàng)中任意2 項(xiàng)即為DOR；（3）具有完整資料。

排除標(biāo)準(zhǔn)：雙子宮、中隔子宮、殘角子宮等子宮畸形；宮腔黏連；子宮內(nèi)膜息肉；子宮內(nèi)膜異位癥；輸卵管積水；各種內(nèi)分泌疾病（甲狀腺功能亢進(jìn)/減少癥、糖尿病、高泌乳素血癥、多囊卵巢綜合征等）。

1.2 研究方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)分組

按促排卵方案將157例患者分為3組，分別為微刺激組（94例）、拮抗劑組（26 例）及黃體期促排組（37 例）。

1.2.2 促排卵方案及移植

微刺激方案：月經(jīng)第3 天開(kāi)始給予克羅米芬100mg/天持續(xù)至HCG 日，月經(jīng)第8 天開(kāi)始每日或隔日肌肉注射Gn（75IU ～150IU），持續(xù)至HCG 日。

拮抗劑方案：于月經(jīng)周期第2 天開(kāi)始注射FSH 150 ～300IU/d。當(dāng)主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)12 ～14mm 或E2 ＞200pg/ml，或LH ＞5IU/L，同時(shí)注射促性腺激素釋放激素拮抗劑（GnRH-ant）0.25mg/d，直至HCG 日。

黃體期促排方案：在B 超監(jiān)測(cè)下明確自然排卵后1 ～2d 左右，B 超提示卵泡直徑小于或等7mm 時(shí)開(kāi)始促排用藥，每日給予Gn 150 ～300U/d 促排劑量，加用克羅米芬50mg，同時(shí)加用來(lái)曲唑2.5mg×5d，持續(xù)至HCG 日。

促排卵過(guò)程中，使用陰道B 超監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜及卵泡發(fā)育情況，并參考卵泡發(fā)育情況增減促性腺激素Gn 用量。當(dāng)1 個(gè)優(yōu)勢(shì)卵直徑≥19mm，或2 ～3 個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡≥17mm，血E2 達(dá)到平均每個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡（≥14mm 卵泡）250 ～300pg/ml 時(shí)，停用Gn，當(dāng)晚注射HCG，36h 后在陰道B 超引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺取卵。取卵后均進(jìn)行體外受精，最終獲得的胚胎行玻璃化全胚冷凍，擇期解凍移植。冷凍胚胎行移植33d 后行B 超檢查，若可見(jiàn)胎心、胚芽及原始心管搏動(dòng)可確定為臨床妊娠，并繼續(xù)隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

比較三組患者的年齡、BMI、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)LH、基礎(chǔ)E2、基礎(chǔ)AFC、Gn 用量、Gn 應(yīng)用時(shí)間、HCG 日FSH、HCG 日E2、HCG日LH、HCG 日P、成熟卵泡數(shù)、獲卵數(shù)、正常受精率、可利用胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率、移植日子宮內(nèi)膜厚度、移植日E2、移植日P、臨床妊娠率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0 軟件分析包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用方差分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基礎(chǔ)情況比較

納入分析的157 例患者，采用不同方案促進(jìn)排卵的患者各組男女方年齡、BMI、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)LH、基礎(chǔ)E2、基礎(chǔ)AFC 等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表1 三種方案患者基礎(chǔ)情況比較（±s）

表1 三種方案患者基礎(chǔ)情況比較（±s）

項(xiàng)目 微刺激 黃體期 拮抗劑女方年齡（years） 36.70±5.13 36.92±5.28 36.12±4.66男方年齡（years） 38.06±5.53 38.49±6.19 37.85±5.86 BMI（kg/m2） 22.02±2.48 22.42±22.42 21.53±21.53 FSH（IU/L） 8.95±1.85 8.56±2.07 8.51±1.61 LH（IU/L） 4.59±1.83 4.59±2.00 4.19±1.87 E2 （pg/mL） 47.69±18.90 42.05±16.82 43.46±13.75 AFC（個(gè)） 4.43±1.24 4.73±1.07 4.81±1.27

2.2 三種方案超排卵情況及臨床妊娠結(jié)局

三組方案在超排卵過(guò)程中顯示，在Gn 用量上，微刺激方案（1100.27±410.62）IU明顯小于黃體期促排方案（1480.27±315.57）IU 及拮抗劑方案（1489.42±333.10）IU，且拮抗劑方案Gn 應(yīng)用時(shí)間（7.65±1.06）d 明顯增加（P＜0.05）。

HCG 日在＞14mm 卵泡的數(shù)量上，拮抗劑方案（5.06±2.33）個(gè)均高于微刺激方案（3.47±1.68）個(gè)及黃體期促排方案（4.14±2.12）個(gè)（P＜0.05）。拮抗劑方案中獲卵數(shù)較微刺激組更高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

在移植日實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中微刺激方案的E2值（593.85±305.21）pg/mL 明顯低于黃體期促排方案（941.89±434.55）pg/mL 及拮抗劑方案（1074.50±351.79）pg/mL（P＜0.05），移植日P值、子宮內(nèi)膜厚度等均無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

在臨床結(jié)局中，值得注意的是微刺激的優(yōu)胚率（67.78±3.99）%高于黃體期促排方案（46.00±6.19）%及拮抗劑方案（40.86±7.31）%（P＜0.05）。見(jiàn)表2、表3。

表2 三種方案排卵結(jié)局比較（±s）

表2 三種方案排卵結(jié)局比較（±s）

注：a 表示與微刺激方案比較，P ＜0.05。b 表示黃體期促排方案與拮抗劑方案比較，P ＜0.05。

項(xiàng)目 微刺激 黃體期 拮抗Gn 總量（IU） 1100.27±410.62 1480.27±315.57a 1489.42±333.10a Gn 天數(shù)（days） 6.65±1.80 7.22±1.13 7.65±1.06a＞14mm卵泡數(shù)（個(gè)） 3.47±1.68 4.14±2.12b 5.06±2.33a獲卵數(shù) 3.17±1.60 3.54±1.54 4.35±1.90a正常受精率（%） 79.64±2.30 79.29±3.80 73.02±4.73優(yōu)胚率（%） 67.78±3.99 46.00±6.19a 40.86±7.31a優(yōu)胚數(shù) 1.51±1.05 1.19±1.13 1.23±1.04

表3 三種方案凍融胚胎移植日E2、P、內(nèi)膜厚度及妊娠結(jié)局比較（±s）

表3 三種方案凍融胚胎移植日E2、P、內(nèi)膜厚度及妊娠結(jié)局比較（±s）

注：a 表示與微刺激方案比較，P ＜0.05。

項(xiàng)目 微刺激 黃體期 拮抗移植日E2（ng/ml） 593.85±305.21 941.89±434.55a 1074.50±351.79a移植日P（ng/ml） 43.56±12.59 44.28±13.78 48.42±13.16移植日內(nèi)膜厚度（mm） 10.38±1.76 10.85±1.82 10.10±2.06臨床妊娠率（%） 35.11（33/94） 32.43（12/37） 34.62（9/26）

3.討論

針對(duì)DOR 患者應(yīng)行何種控制性超促排卵，以提高其卵泡發(fā)育及成熟，改善患者臨床結(jié)果展開(kāi)比較分析。目前較多控制性排卵方案可供選擇，如微刺激、黃體期促排、拮抗劑、長(zhǎng)方案、短方案及雙刺激等。然而各方案之間是否在改善排卵方面及臨床結(jié)局方面存在優(yōu)劣尚值得探討。因此對(duì)我中心行微刺激、黃體期促排及拮抗劑方案一般情況、排卵結(jié)局及臨床結(jié)局進(jìn)行比較分析。

三組一般情況中，微刺激組較黃體期促排及拮抗劑組Gn 用量及Gn 天數(shù)更少，這與前人研究結(jié)果及理論都是一致的[7]。微刺激方案組接近生理狀態(tài)且無(wú)降調(diào)過(guò)程，因此LH 水平最高。微刺激方案不參與垂體調(diào)節(jié)直接采用克羅米芬或來(lái)曲唑等藥物以抑制雌激素負(fù)反饋，促進(jìn)下丘腦釋放FSH 及LH，從而可減少外源性Gn 的用量，以達(dá)到卵泡生長(zhǎng)及卵母細(xì)胞的成熟。

在排卵結(jié)局方面，黃體期促排和拮抗劑方案均較微刺激方案所獲得成熟卵泡數(shù)目有略微的增加，這與其測(cè)定的FSH、LH 及E2 值的增加的結(jié)果是相符的。而梁見(jiàn)弟[8]等人的研究中顯示黃體期促排方案較微刺激方案獲得成熟卵泡數(shù)量多與本結(jié)果是相符的。而在臨床結(jié)局方面，微刺激優(yōu)胚率較黃體期促排及拮抗劑方案的優(yōu)質(zhì)胚胎率有升高，可能是由于拮抗劑方案及黃體期促排方案有更高的獲卵數(shù)及更多可用胚胎。而在可利用胚胎數(shù)、受精率、卵裂率以及臨床妊娠率方面，三組間無(wú)顯著差異（P＞0.05），表明應(yīng)用此三種控制性排卵方案均可明顯達(dá)到相似的臨床效果。

本文對(duì)凍融胚胎移植方案、移植胚胎形態(tài)及數(shù)目等均未詳細(xì)展開(kāi)，結(jié)果有一定的局限性。由于并非是大樣本，這可能導(dǎo)致選擇偏倚，可能仍需要更大樣本來(lái)進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上，對(duì)于DOR 患者采用微刺激較黃體期促排及拮抗劑方案獲卵數(shù)少，但可增加優(yōu)質(zhì)胚胎率，且微刺激方案可在一定程度上減少了Gn 用量和天數(shù)，減少一定經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。比較三種方案在臨床妊娠率等結(jié)局方面具有相似的效果。