俞葉豐

宮腔粘連系由妊娠或非妊娠子宮創(chuàng)傷所致子宮內膜基底層受損所致宮腔部分或完全閉塞而引起的月經周期異常、不孕或反復流產的癥狀［1］。大多數宮腔粘連通常無典型癥狀，部分或因不孕或反復流產就診時發(fā)現［2］。常規(guī)二維超聲掃描切面單一，難以清晰顯示宮腔冠切面狀況，無法確診宮腔細微病變，定位價值有限［3］。而經陰道三維超聲可立體呈現宮腔情況，定量測定子宮內膜容積，量化宮腔狹窄程度，配合三維能量多普勒技術可定量測定內膜血流參數變化，為子宮內膜容受性評估提供可靠數據支撐，為宮腔粘連程度分級提供依據［4］。本文探討經陰道超聲血流參數與宮腔粘連內膜容受性的相關性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018年1月至2019年3月本院經宮腔鏡確診為宮腔粘連的患者87例為病例組。入選標準：經宮腔鏡確診為宮腔粘連，宮腔鏡粘連程度分級依據宮腔粘連March分類標準［5］分為輕度粘連（＜1/4宮腔體積，粘連呈現纖細狀態(tài)，菲?。?、中度粘連（1/4～3/4宮腔粘連，尚未累及子宮與子宮壁，宮腔上側與輸卵管口存在閉鎖現象，宮腔形態(tài)改變）、重度粘連（超過3/4宮腔皆出現粘連，累及子宮壁，輸卵管完全閉鎖，宮腔形態(tài)嚴重畸形）；于排卵日接受經陰道超聲檢查；因月經過少或不孕等原因需行宮腔鏡治療術者；臨床及影像學資料完善。排除標準：宮腔息肉；粘膜下肌瘤；全身惡性腫瘤；宮腔積液；宮腔非典型增厚；其他宮腔疾病；嚴重心肝腎肺功能異常；嚴重腦血管??；入組3個月內有激素治療史；臨床資料不全。并選擇同期行婦科檢查正常女性30例為對照組。病例組年齡23～41歲，平均（34.7±5.3）歲。清宮次數1～6次，平均（3.6±1.1）次；月經減少52例，閉經16例；粘連程度：輕度52例，中度24例，重度11例。對照組年齡22～42歲，平均（34.4±5.9）歲。

1.2 方法 所有受檢者均于排卵日進行檢查，采用美國GE公司Voluson-E10超聲診斷儀，三維腔內容積探頭，型號RIC 5-9-H，探頭頻率5.0～7.5MHz。（1）二維超聲檢查：檢查前排空膀胱，截石位，探頭消毒，避孕套套于套頭上，涂適量耦合劑，緩慢送入陰道穹隆部，行盆腔矢狀面、橫斷面、冠狀面等多切面掃查，觀察子宮、附件一般情況，重點掃查子宮內膜情況。（2）三維超聲檢查：操作方法同經陰道二維超聲檢查，獲取子宮縱切面二維圖像后，探頭固定，啟動三維程序，調整取樣容積，確保包繞整個子宮，獲取三維容積掃描及重建數據，獲得矢狀面、橫斷面、冠狀面聲像圖，以宮腔為中心旋轉，獲取最佳觀察角度，獲取子宮冠狀面三維圖像，觀察宮腔形態(tài)、與肌層分界及宮腔粘連情況。并采用VACOL分析軟件勾畫子宮內膜輪廓，測定子宮內膜容積、內膜血流參數情況，自動獲取內膜容積（EV）、內膜血管指數（VI）、血流指數（FI）、血管血流綜合指數（VFI）等參數。

1.3 圖像分析 本組所有宮腔粘連患者超聲檢查圖像均由2名高資歷超聲科醫(yī)師進行雙盲閱片，血流及內膜各參數數據均重復測定3次取均值，最終定量數據取2名醫(yī)師均值。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，多組比較行單因素方差分析，組內兩兩比較用LSD-t檢驗；兩組間比較用獨立樣本t檢驗；相關性分析采用Pearson相關分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組超聲各參數比較 病例組EV、VI、FI、VFI均較正常對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組超聲各參數比較（±s）

表1 兩組超聲各參數比較（±s）

組別 EV（cm3） VI FI VFI病例組（n=87） 1.89±0.24 2.86±0.95 21.75±4.74 0.65±0.21對照組（n=30） 4.14±0.82 4.25±1.24 29.12±5.45 1.26±0.54 t值 23.045 6.368 7.062 8.827 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 不同宮腔粘連程度患者超聲各參數比較 不同宮腔粘連程度患者超聲各參數比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），隨宮腔粘連程度的增加，EV、VI、FI、VFI降低（P＜0.05），見表2。

表2 不同宮腔粘連程度患者超聲各參數比較（±s）

表2 不同宮腔粘連程度患者超聲各參數比較（±s）

注：與輕度粘連比較，*P＜0.05；與中度粘連比較，#P＜0.05

粘連程度 EV（cm3） VI FI VFI輕度（n=52） 2.64±0.52 3.76±1.21 24.25±5.14 0.96±0.14中度（n=24） 1.76±0.17* 2.55±0.76* 20.83±3.75* 0.56±0.13*重度（n=11） 1.09±0.29*# 1.71±0.34*# 17.67±4.01*# 0.31±0.09*#F值 27.614 23.931 11.069 50.433 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 宮腔粘連患者內膜厚度、內膜容積與血流參數的相關性 相關性分析顯示，宮腔粘連患者內膜容受性指標EV與VI、FI、VFI呈正相關（P＜0.05），見表3與圖1～3。

表3 宮腔粘連患者內膜容積與血流參數的相關性

圖1 EV與VI相關性散點

圖2 EV與FI相關性散點

圖3 EV與VFI相關性散點

2.4 宮腔粘連經陰道二維、三維超聲聲像圖特點 輕度、中度、重度宮腔粘連二維、三維超聲特點分別見下圖4～9。

圖4 輕度宮腔粘連，二維超聲見子宮內膜厚度不均，局部呈“蓮藕”狀中斷（箭頭示）；三維超聲見宮腔局部內部缺損，低回聲（箭頭示）

圖5 輕度宮腔粘連，三維能量超聲測得EV為2．45cm3，VI為3．84，FI為24．33，VFI為1．01，右圖為內膜容積

圖6 中度宮腔粘連，二維超聲見內膜回聲增強、紊亂，呈不均勻、非規(guī)則粗線狀（箭頭示）；三維超聲見單側宮角形態(tài)異常（箭頭示）

圖7 中度宮腔粘連，三維能量超聲測得EV為1．82cm3，VI為2．75，FI為21．09，VFI為0．68，右圖為內膜容積

圖8 重度宮腔粘連，二維超聲見宮腔形態(tài)異常，內膜不均勻增厚，內部見散在非規(guī)則細小液腔，內膜回聲紊亂，分布不均，宮腔線分界不清（箭頭示）；三維超聲見宮腔、宮壁致密粘連（箭頭示）

圖9 重度宮腔粘連，三維能量超聲測得EV為1．11cm3，VI為1．52，FI為17．53，VFI為0．41，右圖為內膜容積

3 討論

前期文獻已證實，子宮內膜容受性受局部內分泌、生長因子水平及內膜厚度、形態(tài)、容積及血供等多因素影響［6-7］。以往常通過子宮內膜活檢對內膜狀況進行檢測，用以評估子宮內膜容受性，有創(chuàng)，操作復雜［8］。子宮內膜容受性相關蛋白及基因檢測雖已取得一定的進展，但推廣于臨床尚需多方驗證［9］。而超聲存在無創(chuàng)、無輻射、可重復性好等優(yōu)勢，在婦科各項檢查中已得到推廣［10］。以往超聲評價子宮內膜容受性指標主要包括內膜分型、內膜厚度、子宮動脈阻力指數及搏動指數等，但內膜厚度較容積參數精確性低，子宮動脈阻力指數與搏動指數均與妊娠率無緊密聯(lián)系，皆存在一定的局限性［11］。而對備孕女性而言，子宮動脈血流灌注對妊娠率參考價值更大，但目前國內圍繞內膜血流研究尚少，或僅局限于二維超聲篩查方面，存在一定的主觀性，且受檢查人員操作手法及經驗影響大［12］。三維能量多普勒超聲較二維超聲可定量評估內膜體積及內膜區(qū)血流灌注狀況，通過VOCAL軟件進行內膜三維重建，自動化計算內膜容積，較二維超聲可減少數據測定主觀偏差，同時無角度依賴性，不受聲束及血流夾角影響，血流顯像敏感性更高，有助于觀察二維超聲難以顯露細小血管或新生血管，提供內膜功能學參數，進而為子宮內膜容受性評價提供影像學及數據支持［13］。

其中VI反映血流信號容積百分比，FI則反映平均血流速度，VFI系反映血流灌注情況的重要指標［14］。由于宮腔粘連患者子宮內膜生長受抑制，子宮血流灌注減少，以上參數降低，故通過超聲定量評估以上血流信號參數反映子宮內膜血供情況，有助于評判子宮內膜生長情況，并反映宮腔粘連情況。汪璐赟等［15］發(fā)現，隨宮腔粘連程度的加重，患者血流灌注逐漸減少，血流信號各指標下降。本資料結果顯示，宮腔粘連患者內膜容積較正常宮腔小，內膜VI、FI、VFI等血流參數均較正常人低，表明宮腔粘連患者子宮內膜容受性有明顯改變，內膜血流速度減緩，內膜總體供血較正常宮腔差。且中重度宮腔粘連內膜容受性指標及血流各參數變化幅度較輕度粘連患者大，隨粘連程度的上升，子宮內膜體積縮小，內膜血流速度進一步減緩，血供變差，內膜血管數量及血流灌注減少，即粘連越嚴重，內膜血流灌注、血管數量越少，血供越差，支撐以上報道結論。

也有觀點認為，子宮內膜容積與宮腔粘連程度有關，隨宮腔粘連范圍增加，內膜生長受限，容受性降低，子宮容積縮?。?6］。而經陰道超聲可通過探查內膜容積及血流情況反映宮腔粘連程度。本資料顯示，宮腔粘連患者內膜容受性參數EV與VI、FI、VFI變化呈正相關，推測內膜容受性與內膜供血密切相關，可從側面反映宮腔粘連程度，與以上結論存在相似點。一般認為內膜血供狀態(tài)與內膜功能緊密相關，宮腔內部局部粘連范圍越廣，粘連程度越高，內膜受損面積越大，基底層破壞越嚴重，內膜血流量逐漸減少，導致內膜生長受限，造成內膜厚度改變，內膜容積相應減小，容受性降低，最終引起子宮容積縮?。?7］。而經陰道超聲可準確探測宮腔容積及血流變化，定位宮腔粘連部位及范圍，同時對評定粘連嚴重程度有積極的價值，可通過血流參數的改變間接反映子宮內膜容受性，有助于指導臨床治療方式的確立。此外，也有觀點認為評估子宮內膜容受性對妊娠率有較好的預測價值［18］。Radowicka等［19］表示，內膜容積改變有助于預測妊娠結局。因此對經陰道三維能量多普勒提示內膜血流減少的育齡期女性患者臨床醫(yī)師需警惕妊娠不利因素。

綜上，宮腔粘連患者陰道三維超聲圖像呈明顯宮腔容積減小、血流灌注降低等特點，且其內膜血流與容受性密切相關。而三維能量多普勒超聲可為宮腔粘連患者子宮內膜容受性評估提供無創(chuàng)新途徑，通過三維超聲指導宮腔粘連患者進行宮腔鏡手術治療，對內膜及基底血供較好的患者主要分解宮腔表面粘連帶；而對血流差，內膜容受性差的患者則需去除纖維化程度較高內膜組織，促進新生內膜組織生長。