王麗 高英 朱軼佳 鄭孝東

重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）患者病情危重，常需經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，易破壞口鼻腔的屏障作用，減弱口腔黏膜抵抗力，易引起局部病原菌、微生物繁殖，引起呼吸機(jī)依賴(lài)、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）等情況［1-2］。呼吸機(jī)依賴(lài)指患者達(dá)到撤機(jī)條件撤機(jī)后6h內(nèi)出現(xiàn)呼吸窘迫癥狀、循環(huán)生理功能不穩(wěn)定，需再次使用呼吸機(jī)輔助通氣，而VAP指使用呼吸機(jī)48h后出現(xiàn)新發(fā)肺部感染［3］。研究發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)依賴(lài)的發(fā)生率約13%，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率約8%～25%，是造成ICU患者死亡的重要因素之一［4］。為降低經(jīng)口氣管插管患者肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)和痛苦，對(duì)經(jīng)口氣管插管的護(hù)理研究備受關(guān)注。中藥對(duì)口腔黏膜刺激較小，制成口護(hù)液易保存，作者對(duì)經(jīng)口氣管插管患者采用中藥口腔護(hù)理液（簡(jiǎn)稱(chēng)口護(hù)液）取得一定效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年10月至2019年10月本院危重癥患者60例。所有患者均存在不同程度咳嗽或咳痰，并出現(xiàn)呼吸困難，經(jīng)肺功能檢查確診有急性呼吸衰竭，給予支氣管擴(kuò)張劑吸入后，相關(guān)指數(shù)如FEV1/ FVC仍＜0.7，有持續(xù)性氣流受限，血?dú)夥治霭l(fā)現(xiàn)動(dòng)脈氧分壓（PaO2）＜50mmHg，且動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）＞70mmHg，pH值＜7.3，需行經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣。按照數(shù)字隨機(jī)法分為對(duì)照組和觀察組，每組各30例。對(duì)照組男20 例，女10例；年齡52～79歲，平均年齡（59.6±7.2）歲。原發(fā)病包括慢性阻塞性肺?。–OPD）21例，重癥肺炎8例，感染性休克1例。觀察組男18例，女12例；年齡55～74歲，平均年齡（58.6±6.3）歲，原發(fā)病包括COPD患者19例，重癥肺炎9例，感染性休克2例。兩組患者性別、年齡、原發(fā)病種類(lèi)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本項(xiàng)目經(jīng)本院倫理學(xué)委員會(huì)審核通過(guò)。

表1 兩組患者性別、年齡、疾病種類(lèi)比較

1.2 護(hù)理方案 （1）對(duì)照組：采取常規(guī)護(hù)理方法，給予基礎(chǔ)護(hù)理，包括吸痰、排痰、按時(shí)翻身、叩背、口腔護(hù)理及手衛(wèi)生、一般環(huán)境管理和安全管理等，主要包括：①體位護(hù)理，抬高床頭避免誤吸。②根據(jù)患者體質(zhì)指數(shù)給予營(yíng)養(yǎng)支持方案并鼻飼，規(guī)范腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，鼻飼液體輸入先慢后快，低濃度到高濃度，溫度約40℃，按時(shí)觀察鼻胃管、胃殘留液情況；③保持氣道濕化，及時(shí)清理患者的分泌物，定期清潔氣管導(dǎo)管；密閉式吸痰；④氣囊管理：定時(shí)檢查氣囊氣壓并做好登記，保持氣囊氣壓約30cm H2O，氣管放氣前氣囊維持囊上吸引；⑤呼吸機(jī)管路管理，定期清潔管路、集水瓶并登記，及時(shí)清除管道內(nèi)冷凝水，按時(shí)更換濕化灌內(nèi)滅菌注射用水。遵醫(yī)囑采取抗感染治療，并給予常規(guī)解痙、霧化等輔助治療。（2）觀察組：在此基礎(chǔ)上給予口腔護(hù)理，吸凈口咽部、聲門(mén)，負(fù)壓吸引式牙刷：配合中藥口護(hù)液清潔口腔、刷牙。中藥口護(hù)液由佩蘭、金銀花、薄荷、甘草按2∶1∶1∶1制成顆粒劑配方，本院藥劑科煎制成100ml/袋制劑，常溫備用。中藥口護(hù)液洗漱包括齒內(nèi)、外及咬合面上下前后面，每個(gè)位置至少5次，邊洗漱邊負(fù)壓吸引以避免口護(hù)液誤吸。洗漱后口唇涂抹唇膏，不能閉合口腔的患者用鹽水紗布覆蓋并及時(shí)更換。根據(jù)評(píng)分情況2～3次/d負(fù)壓吸引式牙刷刷牙，其余口腔護(hù)理采用棉球擦拭，同時(shí)配合口腔護(hù)理液沖洗。根據(jù)評(píng)分情況使用棉簽蘸溫水濕潤(rùn)口腔及嘴唇。

1.3 評(píng)估方法和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 兩組患者均在氣管插管第1天及插管5d后使用改良Beck評(píng)分（見(jiàn)表2）評(píng)估口腔情況。機(jī)械通氣5d后評(píng)估祛痰效果，并記錄治療期間呼吸機(jī)依賴(lài)率和VAP感染率：（1）呼吸機(jī)依賴(lài)：撤機(jī)后6h內(nèi)患者再次出現(xiàn)明顯的呼吸窘迫如呼吸頻率＞30次/min，血壓不穩(wěn)定，心率增快＞20%，血氧飽和度＜88%，pH＜7.3，需再次機(jī)械通氣。（2）VAP感染：參照《中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018年版）》［5］診斷。

表2 改良Beck口腔評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用（±s）表示，組間對(duì)比用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者第1天、第5天口腔狀況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后Beck評(píng)分比較（±s）

表3 兩組患者護(hù)理前后Beck評(píng)分比較（±s）

組別 第1天 第5天 t值 P值觀察組 11.32±3.25 8.61±1.29 6.954 ＜0.05對(duì)照組 10.82±3.18 10.52±3.10 0.732 ＞0.05 t值 0.891 6.127 P值 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者呼吸機(jī)依賴(lài)和VAP發(fā)生率及機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者呼吸機(jī)依賴(lài)和VAP發(fā)生率及機(jī)械通氣時(shí)間等比較（±s）

表4 兩組患者呼吸機(jī)依賴(lài)和VAP發(fā)生率及機(jī)械通氣時(shí)間等比較（±s）

組別 呼吸機(jī)依賴(lài)［n（%）］VAP［n（%）］機(jī)械通氣時(shí)間（d）ICU住院時(shí)間（d）觀察組 3（10.0） 4（13.3） 7.60±1.03 10.32±2.07對(duì)照組 8（26.6） 10（33.3） 9.94±0.92 14.95±2.26 χ2/t值 9.724 10.634 5.732 8.714 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

健康人群口腔微環(huán)境有一定數(shù)量的正常菌群生長(zhǎng)，而危重患者經(jīng)口氣管插管后，口腔中的菌群會(huì)發(fā)生改變，其中革蘭陽(yáng)性鏈球菌定植減少而致病性較強(qiáng)的革蘭陰性菌定植增加［5］。VAP致病菌研究發(fā)現(xiàn)，70%的致病菌來(lái)源于口腔、咽部的常駐菌，機(jī)械通氣輔助呼吸的患者由于經(jīng)口氣管插管導(dǎo)致口腔、咽部的物理屏障作用受影響，口腔分泌物潴留等因素，易導(dǎo)致局部定植細(xì)菌進(jìn)入肺部引起VAP［6］。丁楠楠等［7］Meta分析中建議刷牙、沖洗、咽部深吸聯(lián)合護(hù)理降低氣管插管患者VAP發(fā)生率。本資料中，采用中藥口護(hù)溶液由金銀花、薄荷、佩蘭等制成溶劑，便于使用、儲(chǔ)存，且中藥漱口液的pH值與口腔正常的pH值接近，不會(huì)破壞口腔內(nèi)的環(huán)境?？谧o(hù)液中的金銀花具有抗炎、抗病毒、清熱解毒功效，金銀花提取物對(duì)大腸桿菌、變異鏈球菌、金黃色葡萄球菌等多種致病菌有明顯抑菌作用［8］。甘草具有補(bǔ)氣生津、清熱解毒、調(diào)和胃氣，可有效緩解咽痛、牙齦腫痛、牙齦炎等癥狀。薄荷芳香辛散，具有消炎鎮(zhèn)痛、止癢解毒疏散風(fēng)熱的作用。薄荷提取物對(duì)大腸桿菌、表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌等具有明顯的抑菌作用。佩蘭可解熱清暑、化濕，佩蘭提取物對(duì)金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、四聯(lián)球菌等均有較好的抑菌活性。上述四味中藥合用，具有清熱解毒抗炎的功效，有效降低致病菌定植，維持口腔環(huán)境平衡，另外，中藥口護(hù)液味芳香，可改善患者口腔異味，提高舒適感。

牙齒或口腔軟組織表面的牙菌斑是重要的細(xì)菌聚集地，可產(chǎn)生大量革蘭陰性菌，與VAP 致病關(guān)系明確。研究發(fā)現(xiàn)，危重患者在進(jìn)入ICU 24h后牙菌斑覆蓋率＞73%，且口腔狀況差的患者，牙菌斑中聚集耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌等致病菌［9］。傳統(tǒng)口腔護(hù)理方法存在其固有的局限性，如口腔護(hù)理液及口腔護(hù)理方式的單一，導(dǎo)致口腔護(hù)理效果不佳。牙菌斑只能通過(guò)刷牙有效去除，抗菌藥物漱口水雖可改善口腔衛(wèi)生，但反復(fù)使用易增加耐藥性，且成本較高。作者采用中藥口護(hù)液沖洗，刷牙進(jìn)行口腔護(hù)理，經(jīng)過(guò)刷牙清除牙菌斑、其他殘留污物，并經(jīng)口護(hù)液沖洗、咽部深吸將氣管導(dǎo)管殘留物清除，保持黏膜衛(wèi)生，減少口咽部細(xì)菌的繁殖。經(jīng)中藥口護(hù)液護(hù)理，觀察組第5天Beck評(píng)分顯著低于對(duì)照組，提示該組患者牙菌斑數(shù)量顯著得到控制，唇舌黏膜局部黏膜屏障作用得到改善，致病菌定植數(shù)量得到有效控制［10］。

綜上所述，中藥口護(hù)液口腔護(hù)理可顯著改善經(jīng)口氣管插管患者的口腔清潔狀況，提高局部免疫力，減少細(xì)菌繁殖，降低呼吸機(jī)依賴(lài)和VAP的感染率，縮短患者ICU治療時(shí)間和住院時(shí)間。本研究為經(jīng)口氣管插管口腔護(hù)理干預(yù)降低肺部感染提供了臨床參考。