方小岳 邵睿

感染是術(shù)后常見并發(fā)癥，圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物可有效減少術(shù)后感染，并提高手術(shù)安全性［1］，但臨床實際應(yīng)用中，普遍存在著抗菌藥使用時機不當，療程過長和藥品選擇不當、聯(lián)合用藥等現(xiàn)象［2］。近年來，較多醫(yī)療機構(gòu)嘗試通過藥學干預(yù)規(guī)范臨床合理使用抗菌藥物，從而達到減少不良反應(yīng)、防止細菌耐藥和提高臨床療效的作用［3-4］，已取得一定的成果，但藥物使用不合理現(xiàn)象依然存在。本院通過臨床藥師對I類切口手術(shù)患者抗菌藥物使用情況進行干預(yù)，探討抗菌藥物預(yù)防使用的合理方案，以促進抗菌藥物合理使用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院行甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、疝氣修補術(shù)3種Ⅰ類切口手術(shù)患者。選擇2016年1月至2017年12月347例患者為干預(yù)前組，2018年1月至2019年10月372例為干預(yù)后組，兩組患者在性別、年齡、疾病、體重、手術(shù)時間等方面的差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。剔除標準：（1）手術(shù)前一直用抗菌藥物治療的感染者；（2）同期進行其他類型手術(shù)者；（3）其他不符合條件者。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

臨床資料 干預(yù)前組（n=347） 干預(yù)后組（n=372）性別（n） 男 198 205女149 167手術(shù)種類（n） 甲狀腺手術(shù) 78 83乳腺手術(shù) 120 128疝氣修補術(shù) 149 161年齡（歲） 35.8±26.7 36.2±27.8體重（kg） 55.6±30.2 54.2±29.6手術(shù)時間（min） 85.2±53.8 83.2±56.3

1.2 方法 （1）制作圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物調(diào)查表，逐項填寫患者信息（病歷號、姓名、年齡、性別、體重、手術(shù)種類、手術(shù)日期、手術(shù)持續(xù)時間、出入院時間、疾病名稱等）及抗菌藥物應(yīng)用情況，包括藥物名稱、用藥指征、用法用量、用藥療程、給藥途徑、術(shù)中是否追加使用、聯(lián)合用藥等、切口愈合情況、總藥物費用、總抗菌藥物費用、總住院費用等情況。并對預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的各指標包括藥物使用率、藥物使用指證、藥物選擇、給藥時間、使用療程、各項費用等進行評價。（2）干預(yù)措施：采用培訓教育、行政干預(yù)和監(jiān)督檢查三者相結(jié)合的方式。①根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則（2015年版）》［5-7］和衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》［8］制定《Ⅰ類切口圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥管理實施細則》，并將管理細則下發(fā)至各相關(guān)科室，同時定期到各科室做預(yù)防性抗菌藥物合理應(yīng)用的講座，組織全員進行學習并落實，解答臨床醫(yī)師提出的問題以幫助其掌握抗菌藥物的合理應(yīng)用。②醫(yī)院AMS管理小組結(jié)合臨床藥學室Ⅰ類切口病歷點評情況，藥學部聯(lián)合院感處、質(zhì)控處一起進入各診療組進行宣教、指導，同時臨床藥師積極參與每日臨床查房，協(xié)助會診，對出現(xiàn)使用抗菌藥物的不合理情況進行記錄并與當事醫(yī)師溝通，并為其提供合理抗菌藥預(yù)防使用意見，根據(jù)病情調(diào)整使用藥物、用法用量和用藥時間等。③將抗菌藥物應(yīng)用情況納入考核范圍，對不合理使用的科室和醫(yī)師進行約談，提供抗菌藥物合理應(yīng)用方案，開展有針對性的小型講座。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料用t檢驗，計數(shù)資料分析采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后抗菌藥物使用情況比較 藥學干預(yù)后，患者預(yù)防用藥合理使用抗菌藥的比例為85.7%，比干預(yù)前49.8%明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。無適應(yīng)證預(yù)防用抗菌藥干預(yù)組比例為33.1%，比干預(yù)后70.6%降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者圍術(shù)期抗菌藥物使用情況比較［n（%）］

2.2 干預(yù)前后抗菌藥物的選擇比較 干預(yù)前，圍術(shù)期預(yù)防用藥以1、2、3代頭孢為主，少數(shù)患者選擇青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類等，干預(yù)后，1、2代頭孢的預(yù)防用藥選擇率由34.7%升高至72%，3代頭孢由23.5%下降至11.4%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者圍術(shù)期抗菌藥物選擇比較［n（%）］

2.3 干預(yù)前后給藥時間的比較 干預(yù)后，術(shù)前24h預(yù)防給藥患者從65.7%上升至91.9%，差異有統(tǒng)計學意義。術(shù)后給藥時間≤24h比例為89.8%，比干預(yù)前56.7%明顯提高；24～48h內(nèi)比例10.2%，比干預(yù)前37.8%明顯減少，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。干預(yù)后術(shù)后停藥時間＞48h的患者與干預(yù)前相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 干預(yù)前后兩組患者圍術(shù)期抗菌給藥時間比較［n（%）］

2.4 干預(yù)前后患者住院費用比較 干預(yù)前后住院總費用比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預(yù)組藥品總費用、抗菌藥物總費用與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計學意義。見表5。

表5 干預(yù)前后兩組患者住院費用比較（±s）

表5 干預(yù)前后兩組患者住院費用比較（±s）

注：與干預(yù)前比較，*P＜0.05

項目 干預(yù)前組（n=347） 干預(yù)后組（n=372）住院總費用（元） 18337.6±2567.32 16835.5±2147.58藥品總費用（元） 7506.9±1032.56 6123.8±896.47*抗菌藥總費用（元） 1893.8±258.6 525.3±84.12*

3 討論

我國衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》規(guī)定綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不＞60%，Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不＞30%，本資料顯示，預(yù)防抗菌藥物使用率從97.98%下降至77.97%，表明采取藥學干預(yù)有一定的成效，特別是抗菌藥物的合理使用率和無適應(yīng)證用藥率比干預(yù)前差異有統(tǒng)計學意義，但離衛(wèi)生部要求尚有一定差距。因此，還需要不斷學習，加大調(diào)整干預(yù)措施，加強對圍術(shù)期預(yù)防用藥的指導，提高用藥合理性，降低抗菌藥物的使用率。 預(yù)防切口感染的藥物，應(yīng)盡可能選擇效益比好、不良反應(yīng)少的藥物，甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、疝氣修補術(shù)切口預(yù)防感染應(yīng)選擇針對金黃色葡萄球菌為主的抗菌藥物，主要以第一、二代頭孢菌素類為主。通過藥學干預(yù)后，采用一、二代頭孢菌素用于術(shù)前預(yù)防的比例較干預(yù)前明顯增高，而第三代頭孢菌素應(yīng)用比例明顯下降。表明藥學干預(yù)已有成效，預(yù)防感染藥物選擇比較合理，大多選用窄譜、針對性強的抗感染藥物。

Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥最佳給藥時間應(yīng)在術(shù)前30min～2h［9-10］，以保證抗菌藥在術(shù)中達到一定抗菌濃度以避免手術(shù)感染［11］，而術(shù)后給藥最佳時間不宜＞24h，個別根據(jù)患者特殊情況可延長至48h。因有文獻指出，術(shù)后給藥多次和延長用藥時間并不能降低感染發(fā)生率，反而會導致二重感染甚至耐藥菌的出現(xiàn)，嚴重者甚至危及生命。本資料顯示，干預(yù)組患者預(yù)防給藥時間控制在0.5～2h比例已上升至91.9%，干預(yù)效果良好。且干預(yù)后療程在24h內(nèi)的患者較干預(yù)前明顯增多。僅有部分患者因傷口愈合較慢，甚至有感染情況，因此用藥時間＞48h。抗菌藥物除選擇高效和安全之外，費用問題也應(yīng)作為臨床治療決策的一個方面，理應(yīng)受到重視。本資料結(jié)果顯示，干預(yù)后組總藥品費用、抗菌藥物使用費用均較干預(yù)前組明顯減少，表明合理藥學干預(yù)能夠減少患者抗菌藥物費用的支出，且不影響臨床效果。