楊琳，楊志英

(上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院骨科，上海 200011)

隨著加速康復外科理念在髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的普及和應用，優(yōu)化尿路管理方案已成為圍術(shù)期管理策略的共識[1]。術(shù)后常規(guī)留置尿管會增加尿路感染的風險[2]、不利于早期功能鍛煉，從而延長住院時間、降低患者滿意度，故不推薦常規(guī)安置尿管預防尿潴留[3-4]。調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中不必要的留置導尿高達70%～81.7%，通過對影響術(shù)后尿潴留的相關(guān)因素進行干預，可提高不留置導尿的可行性和安全性[5-7]。但對于髖、膝關(guān)節(jié)置換患者留置導尿不可“一刀切”，如何篩選出需要計劃性留置導尿的患者是關(guān)鍵。同時，臨床中部分不留置尿管的患者可能在手術(shù)室或復蘇室內(nèi)因發(fā)生自主排尿污染手術(shù)部位敷料和床單位，增加潛在感染風險和額外護理負擔，故有必要根據(jù)患者特征和手術(shù)情況等個性化實施尿路管理方案。我科在參考循證證據(jù)的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床實際需求，設計并實施三種髖、膝關(guān)節(jié)置換患者的圍術(shù)期尿路管理方案，并評價其應用效果，以期探索符合實際需求的尿路管理方案，為臨床實踐提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年5月至2019年10月我科行髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者為研究對象。納入標準：擬實施人工髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者。排除標準：(1)入院時已留置尿管；(2)患有泌尿系統(tǒng)疾病或既往泌尿系手術(shù)史者；(3)病情危重患者。共納入患者130例，其中男36例，女94例；年齡42～85歲，平均(66.11±9.44)歲；手術(shù)時長30～255 min，平均(119.23±41.89)min；根據(jù)尿路管理方案將患者分為三組，術(shù)中留置導尿管組10例，使用成人尿不濕組90例，無處理組30例。三組患者的一般資料、手術(shù)方式、手術(shù)時長情況見表1。

1.2 方法

1.2.1 尿路管理方案 綜合相關(guān)指南、共識推薦和臨床經(jīng)驗[1]，設置三類患者尿路管理方案。(1)術(shù)中留置導尿管組。共識推薦對手術(shù)時間短、術(shù)中出血少的患者不留置尿管[1]，結(jié)合我科臨床情況，僅對實施同期雙側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)翻修的手術(shù)患者常規(guī)留置導尿管。術(shù)后1 d進行夾管訓練，反復2～3次后患者自覺有尿意時拔除尿管。(2)使用成人尿不濕組。根據(jù)我科醫(yī)護臨床經(jīng)驗，女性患者發(fā)生在手術(shù)室或復蘇室期間的排尿較多，易污染傷口敷料和床單位，故排除留置導尿管患者后的女性患者均使用成人尿不濕。膝關(guān)節(jié)置換患者均在病房穿戴好成人尿不濕后進入手術(shù)室；髖關(guān)節(jié)置換患者因尿不濕覆蓋部位(會陰部)與手術(shù)消毒范圍重疊，成人尿不濕作為術(shù)中用物攜帶進入手術(shù)室，在手術(shù)結(jié)束骨科醫(yī)生判斷關(guān)節(jié)活動度后，由手術(shù)室醫(yī)務人員輔助穿戴，轉(zhuǎn)入麻醉蘇醒室。患者術(shù)后由蘇醒室轉(zhuǎn)回病房時，護士記錄成人尿不濕的使用情況并丟棄，指導患者盡早嘗試使用便盆或尿壺床上排尿。(3)無處理組。其余患者不留置導尿管或使用尿不濕。

表1 三組尿路管理方案患者的基本情況

所有患者術(shù)前1 d均進行床上排尿練習，進入手術(shù)室前均排空尿液。手術(shù)采用全身麻醉，由同一組醫(yī)護人員進行手術(shù)和圍術(shù)期液體管理等。術(shù)后對所有患者及家屬進行健康教育，患者清醒后可飲水，無嗆咳時逐步進食，盡早嘗試床上排尿并及時報告護士，部分患者需注意床上排尿時保持關(guān)節(jié)位置。對于未留置尿管患者和拔管后患者，每4個小時詢問是否已排尿，對主訴有尿意但無法排尿、術(shù)后或尿管拔管后8 h尚未排尿的患者進行查體。查體視診恥骨上方有凸起、觸診膀胱充盈有壓痛、叩診為濁音者，嘗試熱敷膀胱區(qū)及會陰部、聽流水聲誘導排尿，無效者進行留置導尿。若患者主訴發(fā)生尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿等癥狀，及時進行尿常規(guī)、中段尿標本培養(yǎng)等化驗檢查，判斷是否發(fā)生尿路感染。

1.2.2 資料收集方法 自行設計資料調(diào)查表，調(diào)查表內(nèi)容包括患者性別、年齡、手術(shù)方式、手術(shù)時長、尿路管理方案(術(shù)中留置導尿管、使用成人尿不濕、無處理)、尿不濕使用情況、術(shù)后泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，其他特殊情況備注。尿不濕使用情況指手術(shù)室轉(zhuǎn)運回病房時，護士觀察并記錄尿不濕上是否已有尿漬，用于判斷患者是否已排尿；根據(jù)醫(yī)生診斷填寫術(shù)后泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括尿路感染、尿潴留。由研究者統(tǒng)一培訓科內(nèi)護士資料收集方法，調(diào)查表由研究者、責任護士、中夜班護士共同記錄填寫。

2 結(jié) 果

三組患者均未發(fā)生尿路感染。三組患者尿潴留總發(fā)生率13.08%(17/130)，其中導尿管組20.00%(2/10)，尿不濕組12.22%(11/90)，無處理組13.33%(4/30)，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.481，P>0.05)。其中，成人尿不濕組中的4例患者為轉(zhuǎn)運至病房時已有效使用但術(shù)后仍發(fā)生尿潴留，7例為佩戴尿不濕但未有效使用者發(fā)生尿潴留。成人尿不濕組患者中轉(zhuǎn)運至病房時尿不濕已使用者22例，有效使用率24.44%。

根據(jù)患者尿路管理實際需求進行二次分組，將術(shù)中留置導尿組及術(shù)后發(fā)生尿潴留患者視為實際需求留置導尿組；實際有效使用成人尿不濕、排除術(shù)后發(fā)生尿潴留患者視為實際需求尿不濕組；其余患者視為實際無需處理組。比較實際需求分組患者的一般資料、手術(shù)方式、手術(shù)時長，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

表2 尿路管理實際需求分組下的患者情況比較

3 討 論

快速康復外科理念下，髖、膝關(guān)節(jié)置換患者的尿路管理方案值得不斷探索優(yōu)化，在保障安全、減少感染、提升患者體驗和加速康復等目標間取得平衡。我科嘗試綜合循證證據(jù)和臨床實踐經(jīng)驗，形成了針對不同患者的尿路管理方案，取得一定效果。通過比較實踐效果和臨床需求間的差異，為進一步優(yōu)化方案提供參考。本研究中，患者均未發(fā)生尿路感染，三組患者的尿潴留發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示髖、膝關(guān)節(jié)置換患者不常規(guī)留置導尿具有一定的可行性和安全性，與多項研究結(jié)果一致[5-6]。有研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)置換患者留置導尿的尿路感染風險顯著高于無留置導尿組，而兩組在尿潴留發(fā)生率、手術(shù)持續(xù)時間、住院時間上無顯著性差異，故建議患者無需常規(guī)留置導尿[8]。由加速術(shù)后康復協(xié)會發(fā)布的髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期護理共識中提出中度證據(jù)等級、強推薦的建議：不常規(guī)使用導尿管；使用導尿管時，應在患者能夠排空后盡快將其拔除，最好在術(shù)后24 h內(nèi)；建議掃描患者膀胱容量800 mL作為導尿閾值[9]。劉洪娟等[10]研究發(fā)現(xiàn)對于短期留置尿管(≤7 d)的患者不進行夾管訓練、直接拔管可提高患者舒適度，未增加尿管重置風險，但可能延長首次排尿時間，安全性有待后續(xù)驗證。本研究中，留置導尿的拔管前仍進行了夾管訓練，并在術(shù)后24 h內(nèi)拔管。膀胱容量掃描尚未作為我科臨床常規(guī)使用，未來可進一步探索其價值，實現(xiàn)更精準的尿路管理。

有關(guān)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者尿路管理的研究，多報道術(shù)后發(fā)生尿潴留、尿路感染等情況，但對于術(shù)中、術(shù)后尿失禁鮮有報道。本研究中，24.44%佩戴成人尿不濕的患者在術(shù)后轉(zhuǎn)運回病房前已發(fā)生排尿。分析原因，快速康復理念下禁食禁飲時間縮短，故術(shù)前飲水可能無法在入手術(shù)室前排尿時排空，且老年女性患者因生產(chǎn)損傷、激素水平下降等，尿道括約肌力量減弱，術(shù)中或麻醉復蘇期可能發(fā)生尿失禁[11]。而在手術(shù)室、復蘇室發(fā)生排尿，尿液會直接污染傷口敷料，增加傷口感染風險，且加重醫(yī)務人員處理床單位等工作負擔。佩戴使用成人尿不濕能有效避免排尿?qū)е碌膫诜罅?、床單位污染等，且成本低，可作為非留置導尿患者的尿路管理方案。本研究中，除留置導尿者所有女性患者均使用成人尿不濕，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實際需求佩戴尿不濕的患者與無需處理患者的年齡、性別比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。因此，可進一步聚焦成人尿不濕的適用人群，指導年齡70歲以上的女性患者佩戴或攜帶成人尿不濕。

研究表明，術(shù)后尿潴留的發(fā)生受多種因素共同影響，通常認為高齡、良性前列腺增生、夜尿次數(shù)多的患者為高危人群[7]。同時，麻醉方式的選擇、手術(shù)時間的控制、圍術(shù)期補液管理、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、患者的體位和精神心理因素也可能影響尿潴留的發(fā)生[7]，臨床中術(shù)前綜合多項因素選擇尿路管理方案便利性較差。本研究中，患者均采用全身麻醉，由同一醫(yī)護團隊進行圍術(shù)期補液管理、鎮(zhèn)痛方案的制定和術(shù)后體位指導，對部分影響因素進行了控制。本研究將術(shù)中留置導尿患者和術(shù)后發(fā)生尿潴留患者視為實際存在導尿需求的患者進行分析，需留置導尿的患者在手術(shù)時長上顯著多于其他兩組患者(P<0.05)，提示該類患者可通過術(shù)前評估、計劃性留置導尿。手術(shù)時長與手術(shù)方案的制訂密切相關(guān)，多數(shù)情況下可較準確地進行術(shù)前預測。本研究結(jié)果顯示，可將手術(shù)時長作為尿路管理方案選擇的依據(jù)，對雙側(cè)關(guān)節(jié)置換、關(guān)節(jié)翻修及因手術(shù)方案特殊性預計手術(shù)時長超過2 h的患者進行計劃性留置導尿，具有較好的可行性。