李天梁,徐亮,韓華,羅波,李蜀華,冷尉

1西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,四川瀘州 646000;2自貢市第一人民醫(yī)院

研究發(fā)現(xiàn)，直腸癌的病因與多個因素有關(guān)，包括遺傳、飲食等，說明直腸癌的發(fā)病受多個因素的共同影響[1]。另外也有研究[2]認(rèn)為,食物纖維攝入不足是直腸癌發(fā)生的高危因素。臨床中針對直腸癌的治療，由于其位置深入盆腔，解剖關(guān)系比較復(fù)雜，手術(shù)不容易徹底，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。目前針對低位直腸癌的治療，臨床上以腹腔鏡輔助經(jīng)腹括約肌間切除術(shù)(ISR)與腹腔鏡輔助經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)(Ta-TME)兩種為主。近幾年經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)(Ta-TME)成為治療低位直腸癌的熱點，業(yè)界關(guān)注度非常高[3，4]。但有關(guān)Ta-TME 、ISR的對比研究少見，本研究中以治療低位直腸癌經(jīng)典的ISR手術(shù)作為對照，觀察了Ta-TME治療直腸癌的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年3月～2018年3月西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院及自貢市第一人民醫(yī)院收治的低位直腸癌患者80例，其中男42例、女38例，年齡43～79歲、中位年齡62.4歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前腸鏡病理學(xué)活體組織檢查證實為直腸腺癌；年齡18～85歲；患者及家屬知曉本次研究并提供書面知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：已經(jīng)出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；腫瘤位置與肛緣差距>5 cm；合并腸梗阻、腸穿孔；腫瘤已經(jīng)發(fā)展至外括約肌或肛提??；合并精神疾病；合并存在腸梗阻或合并腸穿孔；合并結(jié)直腸多原發(fā)癌[5]；不同意納入本次研究或依從性差的患者。80例患者按照治療方法不同隨機(jī)分為觀察組及對照組，兩組年齡、性別具有可比性。

1.2 腹腔鏡輔助Ta-TME及ISR操作方法 觀察組采用腹腔鏡輔助Ta-TME。手術(shù)操作步驟：患者全身麻醉。頭低腳高截石位，注意顯露肛門。五孔法行腹部手術(shù)操作，操作遵循腫瘤手術(shù)探查原則及TME原則。經(jīng)肛手術(shù)操作時，首先沖洗直腸下段，充分?jǐn)U肛，在腫瘤下緣2 cm處荷包縫合,于荷包下方皺褶緣切開直腸,進(jìn)入直腸周圍間隙，從下向上游離直腸系膜，一直游離到與腹部完全會合。經(jīng)肛門移除標(biāo)本后，將吻合器釘砧放入乙狀結(jié)腸并完成荷包縫合后經(jīng)肛門放入盆腔。遠(yuǎn)端腸壁行全層縫合關(guān)閉殘端，經(jīng)肛置入吻合器的中心桿，與釘砧對接完成端—端吻合。對于超低位患者經(jīng)肛門手工吻合。

對照組采用腹腔鏡輔助ISR。手術(shù)操作：采用五孔法行腹部手術(shù)操作，遵循無瘤原則及TME原則，選用中間入路從內(nèi)側(cè)腹主動脈前進(jìn)入Toldt間隙，條件允許時保留左結(jié)腸血管。從內(nèi)向外游離乙狀結(jié)腸系膜后在左外側(cè)切開后腹膜，將乙狀結(jié)腸系膜完全游離。向下分離骶前間隙進(jìn)入肛提肌上方疏松間隙。游離直腸前方間隙，銳性向尾側(cè)游離至精囊腺下緣處切斷鄧氏筋膜，并在它的后方游離直腸前間隙，沿直腸向下分離，進(jìn)入內(nèi)外括約肌之間，見到淡藍(lán)色靜脈血管時提示已經(jīng)分離到齒狀線水平，腹部直腸周圍間隙的游離到此結(jié)束。肛門指檢確定腫瘤下緣位置，若腫瘤下緣距離直腸遠(yuǎn)端大于2 cm，予以腔內(nèi)切割閉合器離斷直腸，取出標(biāo)本后，在腹腔鏡直視下行乙狀結(jié)腸、直腸端端吻合。如果腫瘤下緣距離直腸遠(yuǎn)端小于2 cm，轉(zhuǎn)為經(jīng)肛門操作。首先安裝肛門牽開器，將肛門充分拉開，經(jīng)肛門沖洗直腸下段，然后測量定位腫瘤下緣2 cm處，用電刀切開直腸全周全層，縫合關(guān)閉斷端。從下往上游離直到與腹部會師。經(jīng)肛門拖出直腸及腫瘤，近端距離腫瘤大于10 cm切斷直腸移除標(biāo)本，因這類患者大多是超低位直腸癌，應(yīng)選擇手工結(jié)肛吻合。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時間、出血量、術(shù)后疼痛發(fā)生情況、肛門排氣時間、住院時間、住院費用、術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后6個月，采用肛門失禁Wexner評分[6]系統(tǒng)評估兩組術(shù)后肛門功能，分?jǐn)?shù)在0～20分，分?jǐn)?shù)越高代表功能越差。采用Kirwan分級[7]評估兩組術(shù)后6個月肛門控便情況：StageⅠ表示正常，StageⅡ表示對氣體失禁，StageⅢ表示偶爾輕度污染衣褲，StageⅣ表示經(jīng)常污染衣褲；StageⅤ表示完全便失禁。跟蹤隨訪患者3個月～2年，了解患者生存率情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后肛門功能比較 觀察組術(shù)后6月Wexner評分術(shù)評分為4.081、對照組為10.241、兩組比較，t值為9.313，P<0.05。觀察組StageⅠ 26例，StageⅡ 10例，StageⅢ～Ⅴ 4例；對照組StageⅠ10例，StageⅡ 12例，StageⅢ～Ⅴ 18例。兩組術(shù)后6個月Kirwan分級比較，t值為5.145，P<0.05。

2.2 兩組手術(shù)時間、出血量、術(shù)后疼痛、肛門排氣時間、住院時間、住院費用比較 觀察組手術(shù)時間為(210.19±8.66)min，對照組為(278.86±10.24)min，兩組比較，t=10.282，P<0.05；觀察組出血量為(52.15±3.89)mL，對照組為(80.86±4.61) mL，兩組比較，t=8.668，P<0.05；觀察組術(shù)后疼痛4例(10.0%)，對照組為16例(40.0%)，兩組比較，t=9.036，P<0.05；觀察組肛門排氣時間為(18.62±0.46)h，對照組為(27.91±2.21)h，兩組比較，t=10.633，P<0.05；觀察組住院時間(8.67±0.21)d，對照組為(11.29±0.18)d，兩組比較，t=7.457，P<0.05；觀察組住院費用(25 145.67±989.58)元，對照組為(30 138.45±1 103.49)元，兩組比較，t=12.472，P<0.05。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥、生存率比較 觀察組患者有2例發(fā)生吻合口瘺，1例吻合口出血。對照組有5例患者發(fā)生吻合口瘺，2例吻合口出血，1例吻合口狹窄。兩組手術(shù)并發(fā)癥比較，t=4.21，P<0.05。

觀察組和對照組1年內(nèi)均有1例患者出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，觀察組術(shù)后1年內(nèi)有2例出現(xiàn)手術(shù)區(qū)域局部復(fù)發(fā)，對照組術(shù)后1年內(nèi)有3例患者出現(xiàn)手術(shù)區(qū)域局部復(fù)發(fā)，術(shù)后1年兩組患者均無死亡病例。1年無瘤生存率觀察組為92.5%(37/40)，對照組為90%(36/40)，兩組比較,t=7.457,P=0.64。

3 討論

因臨床醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步與提高，既往低位直腸癌普遍采用的Mile′s術(shù)被保肛手術(shù)替代。保肛手術(shù)的優(yōu)勢在于能夠最大限度保留患者的括約肌功能，這對于提高接受手術(shù)治療的低位甚至超低位直腸癌患者的生活質(zhì)量有重要意義。臨床研究顯示，采用TME聯(lián)合ISR開展保肛手術(shù)可獲得良好臨床療效[8]。特別是近些年腹腔鏡技術(shù)在臨床中的應(yīng)用范圍以及應(yīng)用優(yōu)勢越來越明顯，低位直腸癌腹腔鏡輔助ISR進(jìn)行保肛手術(shù)的安全性和可行性逐步得到認(rèn)可。

微創(chuàng)化是腹部外科手術(shù)發(fā)展的必然趨勢[9]。低位直腸癌患者對保肛及術(shù)后肛門功能的期望值越來越高。ISR與Ta-TME兩種手術(shù)方式為低位直腸癌患者選擇保肛的兩種主要方式[10、11]。本次研究中使用到的Ta-TME因能夠大大改善全直腸系膜切除質(zhì)量，降低環(huán)周切緣的陽性率使得在目前臨床中的應(yīng)用限制越來越小，已經(jīng)成為臨床中開展直腸癌治療的一個研究熱點[12]。值得一提的是，針對體質(zhì)量超標(biāo)、骨盆狹窄等患者而言，采用Ta-TME臨床獲益更加明顯[13]，具體表現(xiàn)為可獲得更好、更大的手術(shù)視野，對提高手術(shù)治療效果有重要意義[14，15]。

低位直腸癌術(shù)后肛門功能的恢復(fù)患者本人和醫(yī)生均高度關(guān)注，其評估方法主要有兩種，一種是等級量表，另一種是總分量表。等級評價量表把大便劃分為固態(tài)、水樣、氣體幾個等級。通過患者對控制排氣、排固體大便、控制排水樣便能力的強(qiáng)弱進(jìn)行評分分級?？偡衷u價量表除了要評估等級評價表的指標(biāo)，還增加了6個方面：每天的排便次數(shù)、是否因為手術(shù)改變了生活方式、是否使用襯墊、是否使用止瀉藥物、是否能控制排便進(jìn)行評估并計分，得分越低的患者肛門功能越好。本研究中肛門功能總分量表采用肛門失禁Wexner評分系統(tǒng)，等級量表采用Kirwan分級進(jìn)行評估。通過對比兩組術(shù)后肛門功能，可以發(fā)現(xiàn)對照組Wexner評分高于觀察組。對比兩組術(shù)后6個月肛門控便情況，發(fā)現(xiàn)觀察組表采用Kirwan分級進(jìn)行評估，StageⅠ患者數(shù)多于對照組。提示觀察組肛門功能及控便情況優(yōu)于對照組。

雖然Ta-TME的臨床應(yīng)用時間不長，但是相關(guān)研究認(rèn)為，Ta-TME在臨床中的應(yīng)用效果好，特別是與傳統(tǒng)手術(shù)方式比較，傳統(tǒng)的治療方式采用的是自上而下的操作方式，如果遇到體質(zhì)量超標(biāo)、骨盆狹窄、男性等患者由于無法有效暴露直腸系膜下的周圍間隙[16]，容易影響到手術(shù)視野。采用Ta-TME則不會出現(xiàn)環(huán)周切緣陽性和神經(jīng)損傷等問題[17,18]，使得Ta-TME在這類患者中的應(yīng)用效果更加突出。本研究中，觀察組手術(shù)時間、出血量、術(shù)后疼痛、肛門排氣時間比較均優(yōu)于對照組。說明采用Ta-TME術(shù)能夠明顯改善直腸癌患者生活質(zhì)量。

對Ta-TME手術(shù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)理念方面的研究發(fā)現(xiàn)該術(shù)式實際上是遵從了經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科手術(shù)的理念，通過人體自然腔道開展對病灶的處理[19]。然而，完全Ta-TME目前還存在一定的技術(shù)瓶頸，因此，目前國外絕大多數(shù)學(xué)者均傾向于使用聯(lián)合腹腔鏡輔助完成Ta-TME[20]，將可能成為腹腔鏡直腸癌手術(shù)未來的方向。在本研究中，采用Ta-TME對縮短住院時間、減少住院費用有積極意義。從兩組術(shù)后并發(fā)癥及生存率的隨訪來看，觀察組術(shù)后并發(fā)癥少于對照組，兩組患者1年無瘤生存率無統(tǒng)計學(xué)差異，說明觀察組行Ta-TME手術(shù)的短期生存率與治療低位直腸癌經(jīng)典的ISR手術(shù)生存率相當(dāng)。這與2017年Tsukamoto等[17]研究報道一致。提示Ta-TME術(shù)式治療低位結(jié)腸癌生存率與傳統(tǒng)經(jīng)典的手術(shù)相當(dāng)，可減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量。

綜上所述，相比腹腔鏡輔助ISR術(shù)，腹腔鏡輔助Ta-TME術(shù)式治療低位結(jié)腸癌患者具有良好的臨床價值，可改善患者術(shù)后肛門功能、縮短住院時間、節(jié)省住院費用、降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。