非魯再，張悅弘，郭義城

(陸軍第946醫(yī)院，新疆 伊寧)

1 病例報(bào)告

患者女，34歲，因摔傷致左膝疼痛7天來院就診。曾與受傷時(shí)就診于外院，X線示(圖1)：髕骨分裂，考慮二分髕骨。外院醫(yī)生診斷為二分髕骨，未給予處理，囑咐回家正?；顒?dòng)。患者回家感覺癥狀無緩解遂來到我院診治。入院查體：左膝關(guān)節(jié)輕度腫脹，周圍皮膚無明顯挫傷，無破潰，未見明顯淤血。髕前壓痛(+)，叩擊痛(+)。未觸及骨擦感及骨異常活動(dòng)，未觸及分離的骨折塊。左膝屈伸活動(dòng)稍受限，左下肢遠(yuǎn)端感覺、血運(yùn)正常。入院行MR檢查結(jié)果示(圖2)：二分髕骨，合并髕骨骨折，骨折未見明顯移位，周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)腔少量積血。診斷髕骨骨折明確?？紤]到患者髕骨骨折線與下肢力線平行(縱行)切未貫通，建議膝關(guān)節(jié)石膏固定1個(gè)月。一個(gè)月后復(fù)查，見骨折線模糊，下肢活動(dòng)正常。

2 討論

二分髕骨較為少見，多為骨骼發(fā)育異常所致。二分髕骨形成原因有很多，主流有以下兩個(gè)：①二分髕骨發(fā)生的生理學(xué)基礎(chǔ)為髕骨附屬骨化中心變異。髕骨為人體最大子骨，出生時(shí)髕骨完全為透明軟骨構(gòu)成，2～5歲開始出現(xiàn)骨化中心(男性3～5歲，女性2～4歲)，其骨化中心最初可分塊，呈現(xiàn)不規(guī)則的碎片、顆粒狀，以后聯(lián)合成一個(gè)骨化中心，17～18 歲骨化完成髕骨。少數(shù)髕骨可同時(shí)出現(xiàn)兩個(gè)數(shù)個(gè)骨化中心，愈合不全時(shí)，則出現(xiàn)二分、三分或多分髕骨，為髕骨的特殊變異。②牽拉外傷是形成二分髕骨的主要原因。通過MRI骨掃描發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)員的髕骨外上角核素沉積顯著增多，顯然與慢性損傷有關(guān)。另外，膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)股外側(cè)肌在髕骨外上緣頻繁牽拉，容易發(fā)生疲勞損傷，軟骨分離不連接亦容易形成二分髕骨[1]。二分髕骨在臨床上往往無明顯臨床表現(xiàn)，患者無特殊不適，該類患者多在日常體檢及其他疾病診治過程中發(fā)現(xiàn)二分髕骨的存在。

髕骨骨折為四肢骨折常見病。髕骨骨折類型[2]：(1) 橫形骨折線為內(nèi)外走向，位于髕骨的中心或遠(yuǎn)端；(2) 垂直形，骨折線為上下走向，較少見，軸位片顯示；(3) 星狀，粉碎性骨折，碎裂成多塊；(4) 橫形伴移位；(5) 粉碎伴移位；(6)上極撕脫；(7) 髕骨軟骨性撕脫。髕骨骨折多見于壯年，由于直接暴力、突然屈膝及股四頭肌收縮后導(dǎo)致。臨床表現(xiàn)為局部劇烈疼痛，關(guān)節(jié)不能伸直。查體可觸及髕骨凹陷、壓痛及腫脹。因股四頭肌及髕韌帶的牽拉作用，髕骨骨折往往不能自愈，多數(shù)需要手術(shù)治療。對(duì)于髕骨垂直型骨折，如斷段無明顯移位，可予以石膏固定保守治療。

本例中，患者為二分髕骨典型病例，在直接暴力外傷后出現(xiàn)髕骨骨折，為二分髕骨合并髕骨骨折。此類病癥發(fā)生率低，極易誤診為單純二分髕骨或單純髕骨骨折[3]。如不予以合理干預(yù)治療，將會(huì)造成骨折線移位導(dǎo)致病情加重。通過我院診治的此類病例，結(jié)合相關(guān)臨床資料，對(duì)于該類患者的診斷需要注意以下幾點(diǎn)：(1)對(duì)于前來就醫(yī)的二分髕骨患者，如有膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，合并髕骨壓痛、叩擊痛癥狀，應(yīng)考慮是否合并髕骨骨折，不能因?yàn)槎煮x骨忽略可能出現(xiàn)的損傷。應(yīng)詳細(xì)詢問外傷史并仔細(xì)查體。(2)在輔助檢查方面，X線無法將二分髕骨及髕骨骨折有力區(qū)分，必要時(shí)建議行核磁共振檢查[4]。髕骨骨折急性期MRI檢查可顯示清晰骨折線，并伴有關(guān)節(jié)腔積血，軟組織及骨髓也會(huì)有水腫改變，另外，髕骨骨折的軟骨面損傷在核磁共振上表現(xiàn)為：T1低信號(hào)，或可高信號(hào) (出血中期)；T2高信號(hào)(出血、水腫、積液)。二分髕骨則不會(huì)有類似征象，二分髕骨MRI據(jù)主、副髕間充填物不同 (結(jié)締組織充填、纖維成分和纖維軟骨) 而在T2序列上表現(xiàn)不同[5]。(3)對(duì)于無髕骨骨折的患者，單純二分髕骨不需要特殊治療干預(yù)，如將二分髕骨誤診為髕骨骨折而盲目行內(nèi)固定手術(shù)，將會(huì)造成關(guān)節(jié)創(chuàng)傷，加重患者負(fù)擔(dān)，而且先天性的二分髕骨也沒有必要且無法通過手術(shù)方式融為一體。(4)二分髕骨中會(huì)出現(xiàn)疼痛性二分髕骨，對(duì)于此類患者治療，主流措施是保守治療，通過手法按摩、理療、中藥外敷，必要時(shí)封閉、制動(dòng)及肌力訓(xùn)練獲得良好效果[6]。只有當(dāng)規(guī)范保守治療3個(gè)月后癥狀緩解不明顯，則考慮手術(shù)治療。二分髕骨患者較為少見，相關(guān)報(bào)道匱乏，本文通過對(duì)我院二分髕骨合并髕骨骨折病例的診斷治療進(jìn)行闡述，結(jié)合相關(guān)臨床資料，旨在為其它相似病例提供臨床參考。