王富敏，趙永俊，湯明璐，王小婷，劉振華

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院，濟(jì)南250021

發(fā)作性睡病是一種少見的慢性睡眠障礙性疾病，多于兒童或青少年時(shí)期起病，主要臨床表現(xiàn)為不可抑制的日間嗜睡、猝倒發(fā)作、睡眠癱瘓及睡眠幻覺四聯(lián)癥[1]。隨著多導(dǎo)睡眠監(jiān)測技術(shù)的開展，該疾病的診斷率明顯提高，大部分臨床醫(yī)師對發(fā)作性睡病典型的四聯(lián)癥有一定的了解，但容易忽視患者夜間睡眠紊亂的情況。部分患者經(jīng)過治療后，日間癥狀得到明顯改善，但仍存在夜間睡眠的紊亂，如睡眠多夢、睡眠不安等情況，而且夜間睡眠紊亂與發(fā)作性睡病之間的關(guān)系研究較少。本研究對43例青少年發(fā)作性睡病患者的夜間睡眠情況及多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(PSG)電生理指標(biāo)分析，以提高臨床醫(yī)師對該類患者夜間睡眠紊亂的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月～2019年6月我院睡眠醫(yī)學(xué)中心確診的青少年發(fā)作性睡病患者43例，其中男21例、女12例，年齡13～17(14.8±1.4)歲，病程0.5～10(4.5±2.2)年，BMI(25.31±5.18)kg/m2。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考睡眠障礙國際分類第三版(ICSD-3)[2]：日間過度嗜睡癥狀持續(xù)時(shí)間≥3個月；伴或不伴猝倒發(fā)作(多于情緒變化時(shí)誘發(fā))；多次小睡潛伏期時(shí)間實(shí)驗(yàn)(MSLT)：平均睡眠潛伏期≤8 min，出現(xiàn)2次或2次以上快速眼球運(yùn)動睡眠起始的睡眠(SOREM)；思睡和(或)MSLT結(jié)果不能以其他原因更好地解釋，如睡眠不足、阻塞性睡眠呼吸暫停、睡眠時(shí)相延遲及藥物或毒品濫用?；颊呔憩F(xiàn)為日間不可控制的嗜睡，于上課、看書、乘車等安靜狀態(tài)下易出現(xiàn)；猝倒發(fā)作36例，常在情緒激動時(shí)出現(xiàn)；睡眠癱瘓18例；睡眠幻覺14例，其中睡前視幻覺10例、睡前聽幻覺2例，醒后視幻覺2例；同時(shí)存在四聯(lián)癥10例。

1.2 夜間睡眠情況觀察方法 利用已經(jīng)建立的臨床病史采集數(shù)據(jù)庫，對患者夜間睡眠紊亂情況進(jìn)行匯總分析。

1.3 PSG方法 于患者入睡前，使用澳大利亞康迪E-Series多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀進(jìn)行PSG。腦電導(dǎo)聯(lián)按照國際標(biāo)準(zhǔn)的10-20系統(tǒng)安放(F4-M1；C4-M1；O2-M1)，參考電極置于雙側(cè)乳突部，同時(shí)記錄眼動電圖、頦肌電、熱敏、鼻壓力、鼾聲、血氧飽和度、體位等信號。按照AASM2.4版睡眠分期及相關(guān)事件判讀標(biāo)準(zhǔn)分析數(shù)據(jù)。PSG指標(biāo)包括總睡眠時(shí)間(參考值8～9 h)、睡眠效率(參考值≥89%)、睡眠潛伏期(參考值8～23 min)、入睡后覺醒時(shí)間(參考值≤30 min)、REM睡眠潛伏期(參考值136～156 min)、各睡眠期占比(參考值N1期4%～5%，N2期44%～56%，N3期20%～32%，R期17%～21%)、睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI，參考值<5次/h)、睡眠周期性肢體運(yùn)動(PLMS)指數(shù)(參考值<5次/h)、SOREM、REM睡眠期肌肉失遲緩(RWA)[3]。

2 結(jié)果

2.1 夜間睡眠情況 入睡速度快42例(97.67%)；多夢35例(81.40%)，大部分患者自覺一入睡即有夢境出現(xiàn)；夢魘6例(13.95%)；睡眠淺、易覺醒18例(41.86%)，其中2例出現(xiàn)夜間睡眠覺醒后再入睡困難；睡眠中伴有異常行為[包括REM睡眠期行為異常(RBD)和非REM睡眠期行為異常]23例(53.49%)，主要表現(xiàn)為拍床、揮拳、蹬腿、抓摸被褥、打手勢、搖頭等動作，動作幅度相對較小，部分患者有哭鬧、說話、喊叫、爭吵、呻吟等異常聲音；打鼾15例(34.88%)，無憋醒；磨牙3例(6.98%)。

2.2 整夜PSG結(jié)果 夜間總睡眠時(shí)間均在正常范圍，睡眠效率下降23例(53.49%)，睡眠潛伏期縮短43例(100%)，入睡后覺醒時(shí)間增加23例(53.49%)，REM睡眠潛伏期縮短29例(67.44%)。睡眠期N1期增多43例(100%)、N2期減少41例(95.35%)、N3期減少5例(11.63%)、R期增多23例(53.49%)。AHI升高9例(20.93%)，PLMS指數(shù)≥5次/h 22例(51.6%)，出現(xiàn)SOREM 25例(58.14%)、RWA 16例(37.21%)，其中3例于REM睡眠期說夢話、雙手抓摸、揉搓、拍打動作及頭部搖動。

3 討論

發(fā)作性睡病是一種少見的慢性睡眠障礙性疾病，其患病率在不同區(qū)域、不同種族間存在差異，全球在0.03%～0.16%，通常于10～20歲起病[4]。發(fā)作性睡病以日間過度嗜睡、猝倒發(fā)作為臨床表現(xiàn)，可導(dǎo)致患兒學(xué)習(xí)成績下降，引發(fā)社會心理問題，或因嗜睡、猝倒而導(dǎo)致意外事故。發(fā)作性睡病患者大部分以散發(fā)型為主，但有研究發(fā)現(xiàn)，在有家族史的患者中，其一級親屬的發(fā)病率為1%～2%，是普通人群的20～40倍[5]。

在發(fā)作性睡病患者中，臨床表現(xiàn)同時(shí)出現(xiàn)日間嗜睡、猝倒發(fā)作、睡眠癱瘓、睡眠幻覺四聯(lián)癥者較少，占10%～25%[2]。在四聯(lián)癥中，以猝倒發(fā)作最常見，占70%。董霄松等[6]報(bào)道，早發(fā)型發(fā)作性睡病患者猝倒發(fā)生率為92%，晚發(fā)型發(fā)作性睡病患者猝倒發(fā)生率為76%。本研究43例青少年發(fā)作性睡病患者中，猝倒發(fā)作占83.72%，睡眠幻覺和睡眠癱瘓各占32.56%、41.86%。

夜間睡眠紊亂是發(fā)作性睡病患者描述較多的癥狀之一。研究顯示，在發(fā)作性睡病患者對于臨床癥狀的描述中，夜間睡眠紊亂較睡眠癱瘓、睡眠幻覺更為突出和常見(30%～95%)[7，8]。本研究43例青少年發(fā)作性睡病患者的夜間睡眠特點(diǎn)為：①入睡潛伏期短：97.67%的患者及家屬描述夜間睡眠入睡速度快，只有1例發(fā)作性睡病伴有失眠的患者，表現(xiàn)為夜間入睡困難，每晚睡眠潛伏期約2 h，易覺醒，每晚3次以上。整夜PSG分析顯示，43例患者睡眠潛伏期均明顯縮短，與Frauscher等[9]對發(fā)作性睡病患者夜間睡眠特點(diǎn)的描述一致。②夜間睡眠多夢：81.40%的患者自述睡眠多夢，部分患者自覺入睡即有夢境出現(xiàn)，夢境內(nèi)容多樣，少數(shù)患者夢境內(nèi)容恐怖、有暴力性。整夜PSG分析顯示，67.44%的患者REM睡眠潛伏期縮短，高達(dá)58.14%的患者出現(xiàn)了SOREM，有53.49%的患者REM睡眠期占比增高，而且片段化明顯。這些生理指標(biāo)的變化可能是患者自覺夜間睡眠多夢的原因之一。另有研究發(fā)現(xiàn)，18%～57%的發(fā)作性睡病患者伴有情緒低落、興趣低下等抑郁癥狀，這些情緒障礙與夜間睡眠質(zhì)量差、多夢等有關(guān)[10，11]。③睡眠淺、易覺醒：41.86%的患者自述夜間睡眠淺，容易覺醒，大部分患者醒后可繼續(xù)入睡，少數(shù)患者出現(xiàn)醒后難以入睡的情況。整夜PSG分析顯示，所有患者N1期睡眠占比均明顯增高，95.35%的患者N2期睡眠占比下降，53.49%的患者入睡后清醒時(shí)間增多；雖然總睡眠時(shí)間正常，但53.49%的患者睡眠效率下降。這與Takei、Roth等[12,13]對發(fā)作性睡病患者夜間睡眠特點(diǎn)的研究結(jié)果一致。發(fā)作性睡病中有33%～81%的患者會出現(xiàn)夜間睡眠覺醒增多的現(xiàn)象，因此參與管理發(fā)作性睡病的臨床醫(yī)師應(yīng)積極了解患者夜間睡眠質(zhì)量，重視其夜間睡眠體驗(yàn)感，將夜間睡眠紊亂作為治療目標(biāo)之一[14]。④合并有RBD：53.49%的患者或其家屬訴患者夜間睡眠中出現(xiàn)肢體活動、言語異常，主要表現(xiàn)為拍床、揮拳、蹬腿、抓摸被褥、打手勢、搖頭等動作，動作幅度相對較小，無明顯暴力性動作，部分患者表現(xiàn)為異常發(fā)聲，多為哭鬧、說話、喊叫、爭吵、呻吟等聲音。大部分患者次日對夜間的異常行為無記憶。PSG指標(biāo)分析顯示，37.21%的患者有RWA現(xiàn)象，視頻回放發(fā)現(xiàn)肢體活動異常9例，發(fā)聲異常1例，主要是為喃喃自語。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)作性睡病患者中RBD發(fā)生率可達(dá)38%，而且RBD的出現(xiàn)與病程長短無關(guān)，主要以發(fā)聲或顏面部及肢體動作為主，防御或攻擊性行為則較少[15]。Plazzi等[16]報(bào)道，發(fā)作性睡病患者出現(xiàn)的RBD與神經(jīng)變性疾病出現(xiàn)的RBD有所不同，前者并非每晚都有異常行為出現(xiàn)，而且其動作幅度小、暴力性低；而后者異常行為出現(xiàn)頻率高，甚至每晚均出現(xiàn)，而且攻擊、暴力行為多見。在發(fā)作性睡病患者中，RBD可伴隨疾病同時(shí)出現(xiàn)，也可以在發(fā)作性睡病典型癥狀之前或之后出現(xiàn)。盡管RBD不是發(fā)作性睡病的典型癥狀，但在年輕患者中，RBD的存在有助于發(fā)作性睡病的診斷[17]。需要注意的是，發(fā)作性睡病伴RBD也可能與發(fā)作性睡病伴猝倒者服用抗抑郁藥物有關(guān)，抗抑郁藥物改善猝倒的同時(shí)可導(dǎo)致RBD[18]。⑤合并睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)：34.88%的患者有打鼾癥狀，無憋醒。整夜PSG分析顯示，21例患者有打鼾癥狀，其中AHI>5次/h 9例，均為輕度OSAHS。國外研究顯示，發(fā)作性睡病中OSAHS的發(fā)生率約為28.5%。與張曉等[19]報(bào)道的37.5%相比，本研究發(fā)作性睡病中OSAHS的發(fā)生率偏低，考慮其原因可能與入組患者年齡偏小、病程短、合并肥胖(7例，16.28%)比例低有關(guān)。研究顯示，發(fā)作性睡病患者易合并肥胖，考慮與飲食習(xí)慣、睡眠增多及日間活動少等因素有關(guān)。肥胖是OSAHS最主要的原因之一，所以發(fā)作性睡病患者易合并OSAHS。⑥合并PLMS：51.16%的患者合并PLMS，大部分腿動不伴腦電覺醒，對睡眠連續(xù)性無影響。研究發(fā)現(xiàn)，近33%的發(fā)作性睡病患者夜間睡眠中合并PLMS，主要在REM睡眠期出現(xiàn)[20]。雖然發(fā)作性睡病患者合并PLMS的比例較高，但研究發(fā)現(xiàn)，降低夜間PLMS指數(shù)并不能改善患者夜間睡眠情況，說明PLMS在發(fā)作性睡病患者夜間睡眠紊亂中并不是一個關(guān)鍵因素。

綜上所述，青少年發(fā)作性睡病患者夜間睡眠紊亂主要表現(xiàn)為入睡潛伏期短、多夢、睡眠淺、易覺醒，容易合并RBD、OSAHS、PLMS。雖然夜間睡眠紊亂通常與日間過度嗜睡有關(guān)，但發(fā)作性睡病患者中夜間睡眠紊亂在白天嗜睡中的作用及其對比結(jié)果的研究數(shù)量有限，尚不能清楚的描述這種關(guān)系。因此，需要進(jìn)一步研究來闡明這一關(guān)系，并解決直接治療夜間睡眠紊亂是否會對日間過度嗜睡產(chǎn)生影響的問題。