李 桃，王冬梅

（成都鐵路衛(wèi)生學校，四川 成都 611741）

PBL是一種以學生為中心，以問題為導向，以案例為載體，以小組為單位，學生自學、小組討論與導師引導相結合的自主學習方式。PBL在我國逐漸被用于高等醫(yī)學教育，重在培養(yǎng)醫(yī)學生自發(fā)求證的科學精神和包括團隊精神、專業(yè)操守及溝通技巧在內的人文素養(yǎng)。但是，PBL在中職醫(yī)學類專業(yè)教學中運用得較少，且面臨課程整合與課堂組織難度大、課時少、學生缺乏自學動力等方面難題。即使如此，中職醫(yī)學類專業(yè)教師也要克服各種困難，嘗試PBL，解決傳統(tǒng)“填鴨式”教學造成的學生死記硬背，知其然不知其所以然，被動學習，學用脫節(jié)，人文素養(yǎng)欠缺等方面問題，使學生扎實掌握基礎知識，培養(yǎng)學生善于思考的問題意識、關注病人和社會的人文情懷以及團隊精神。

PBL強調把學習設置到有情節(jié)、有意義的生活化情景中，通過讓學習者合作發(fā)現情景中的啟發(fā)性問題，形成學習目標，激發(fā)學習者主動探討問題的本質，學習隱藏在問題背后的科學知識，提高解決問題能力與自主學習能力[1]。因此，問題情景即案例是PBL的基礎和關鍵，案例質量關系到PBL質量和成效。結合已有研究和實踐經驗，可將PBL案例理解為以建構主義學習理論為指導思想，按照學習目標，設計以問題為導向的臨床情景，以劇本為呈現形式，整合相關學科知識，以發(fā)現和探究問題為目的的典型個案。我校已將PBL理念引入護理專業(yè)基礎課程教學改革，本文以基礎護理學中部分PBL案例為例，淺談中職護理專業(yè)基礎課程中PBL案例的設計和撰寫。

1 PBL案例設計和撰寫要點

1.1 建構主義思想貫徹始終

建構主義的知識觀強調知識具有動態(tài)性、理解性，需要學習者在一定的情景即社會文化背景下，借助他人（人與人之間的協(xié)作、交流，利用必要信息等），通過意義的建構而獲得[2]。PBL案例以建構主義為指導思想，涵蓋情景、協(xié)助、會話、意義建構的核心理念，將案例情景生活化、故事化，選擇身邊常見疾病和熟悉的生活場景為題材，撰寫接地氣的個案，這樣容易帶學生入“境”。例如，針對“門急診護理工作和物理環(huán)境調控”編寫的喪女老婦因抑郁誤食大量安眠藥后被送往醫(yī)院救治的經歷情景，針對“壓瘡的預防與護理”編寫的獨居老人腦出血后入院和出院的護理情景，針對“體溫評估與護理”編寫的小兒發(fā)熱不可輕視的生活情景等。為了使學生更好地進行意義建構，在撰寫案例情節(jié)時，要注意讓學生容易提煉出關鍵詞，從而將關鍵詞擴展為問題，進而開展拓展學習。例如，“壓瘡的預防與護理”PBL案例的第一幕情景是獨居老人腦出血后入院后的治療和護理情景，其中關鍵詞“高血壓、腦出血、肢體麻木、臥床休息、翻身、壓瘡氣墊、髖部水泡”，可以幫助學生確立“什么是高血壓？為什么會出現腦出血？表現有哪些？壓瘡發(fā)生的原因是什么？壓瘡好發(fā)于哪些部位？壓瘡如何分期？這位獨居老人屬于哪一期？壓瘡屬于護理不良事件嗎？老人的壓瘡可以預防嗎？護理人員和護工在工作中有不到位的地方嗎？如何改進？”等方面議題，從而幫助學生確定學習目標，開展深入學習和探究。

1.2 語言和邏輯是重點

1.2.1 語言簡潔清晰 語言傳遞信息，語言的組織要能使學生發(fā)現有效訊息，因此，語言要簡潔，不宜繁瑣，與目標無關的細節(jié)可以輕描淡寫或者完全省略，以免學生將注意力分散到旁枝末節(jié)，產生各種疑問而無法取舍，不能有效確立議題和學習目標。案例的簡潔恰當也有利于每幕情景討論時間安排，從而有效控制課程教學時間。同時，要注意檢查案例中哪些語句表達不明確，是否有歧義，有無被忽略的重要信息。要站在學生立場，思考用什么樣的語言學生容易看懂，按照什么樣的邏輯敘述學生容易學會。比如“體溫的評估與護理”PBL案例中“上幼兒園的小依可偶爾會被同學傳染而感冒，出現流鼻涕、咳嗽，每當這時，媽媽按校醫(yī)建議給她喝點小兒感冒顆粒，很快她就康復了……這次小依可又出現了上述癥狀，媽媽按照以前的經驗給小依可服用了小兒感冒顆粒，但是……”案例中出現以前的情況及相關經驗，然后描述了本次感冒的具體情況，學生在了解相關情景后，把注意力放在為什么之前吃感冒藥有效，這次服同樣的藥就沒有用。這樣討論費時，且偏離既定目標，與其如此，可以刪除以前情況的描述，直接描述本次感冒的表現和進展情況。

1.2.2 語言的趣味性和挑戰(zhàn)性 用字遣詞、情景安排要留下暗示和伏筆，增強語言的趣味性與挑戰(zhàn)性，以調動學生好奇心，培養(yǎng)其發(fā)散性思維，過于平鋪直敘會讓學生感覺枯燥，產生任務感，進而出現應付的心態(tài)。情景內容可在符合臨床情況的前提下進行調整，故事內容要有懸念，情節(jié)要有沖突，結局要開放；可有人文情節(jié)，可放置一些相關照片、圖表或影像數據，吸引學生的注意力，這是案例區(qū)別于病歷的重要特征。這要求案例撰寫者具備素材意識，除了臨床病歷外，報刊、電視、網絡的豐富咨詢都可以作為案例來源。

1.2.3 語言和情景的邏輯性 無論是病史、數據、病程及診治結果，還是模擬情景故事，都應在群體及行為議題上符合醫(yī)學邏輯[1]。案例內容的邏輯性是保證知識科學性和專業(yè)性的關鍵，也是學生深入思考和邏輯推理的基礎，撰寫者要有嚴謹的科學態(tài)度。通過上課前后教師研討和課后學生反饋，審視案例中語言及情景有無因邏輯偏差引起的相關問題。情景分幕也要把握每幕之間的邏輯性，內容要具有漸進性。比如，“口腔護理”PBL案例中主訴了胃癌病人發(fā)病史、既往病史、接受手術后的臨床癥狀及護理措施和出院前健康教育，讓學生提出關于胃癌發(fā)生原因、癥狀及術后腸外營養(yǎng)支持與口腔評估、口腔護理操作流程、口腔健康維護等方面議題。

1.3 考慮不同對象情況，巧妙設計案例格式

PBL案例分為教師版和學生版，教師版的PBL案例稱教師指南（Tutor Guide），它不是教案。教師指南能給教師提供一些有關教學內容與過程的建議及忠告，重在引導教師調整學生學習方向，而不是單純灌輸專業(yè)知識[3]。教師版的PBL案例除了有“目的”“內容和時間安排”“分幕情景”外，每幕情景內容下還有“關鍵詞”“學習重點”“提示問題”“注意事項”等，用于指導教師幫助學生調整學習方向和方法。

學生版的PBL案例用于學生發(fā)現問題，探究問題，鞏固知識，學習新知，其是針對學生年齡、心智特點以及學習特征進行設計的。因此，可以根據教師版PBL案例的情景分幕來設計學生版的PBL案例，每一幕包括：（1）案例情景。每幕情景內容下設置“關鍵詞”“議題”。學生從情景中找到關鍵詞，提出疑問，經過小組討論成為共同議題并記錄下來?！瓣P鍵詞”“議題”這部分留白，學生課上以小組方式填寫。（2）學習目標。學生在教師引導下，通過議題確立學習目標，這是學生進行PBL的重要環(huán)節(jié)。這部分留白，在議題提出后學生在導師指導下以小組方式完成。學生確立的學習目標一般與教師版PBL案例中學習重點的重合度達60%～70%，就比較合適[1]。（3）所有案例情景展示結束后，設置“資源與建議”。因為PBL案例涉及整合后的知識，但是學生對知識整合和關聯(lián)的敏感性不強，靈活運用知識能力較差，因此，需要給予其相關方法指導，以便學生有目的性地主動探索，完善參考資料。（4）留一部分“學后反饋”，學生對案例和學習過程進行反思。因為課堂時間有限，PBL案例學習結束后每個學生不能一一進行反饋，所以這部分留白，課后進行完善。教師可以收集學生反饋意見，以便更好地進行案例評估和完善。

2 PBL案例設計和撰寫注意事項

2.1 緊扣目標設計和撰寫案例

要明確PBL案例是為了使基礎醫(yī)學學習具有趣味性與專業(yè)相關性，其目的并不是學生用來學習醫(yī)療技巧的[1]。撰寫案例時要注重人文知識與基礎醫(yī)學知識（如結構、功能、病理、藥理等）的相關性。同時，結合護理專業(yè)教學目標，合理安排基礎醫(yī)學知識和護理知識，所設計問題涉及的知識點要全面，涵蓋解剖和生理、病理和藥理、護理診斷、護理計劃、護理措施和評價、流行病學、健康教育以及護理倫理和法律、跨文化護理等方面內容[3]。

2.2 注意內容整合的范圍和難度

整合性是PBL案例的顯著特征。但是對于學習基礎薄弱、知識面狹窄、理解能力不強的中職生來講，案例整合的內容若過于復雜，會讓學生學習吃力，難以消化所學內容，進而降低學習積極性。所以，案例中的關鍵詞和問題要與教材內容相符，以調動學生學習積極性和主動性。情景安排要處理好案例涉及的本學科知識和其他學科知識、課內知識與課外知識的關系，把握知識點難易程度。在設計案例時，可將人文知識與醫(yī)學知識整合，同時融入課程思政思想，使學生在扎實掌握醫(yī)學基礎知識的同時培養(yǎng)人文情懷。在整合醫(yī)學知識時，盡量突破學科界限，把關聯(lián)性較強的學科知識進行整合，讓學生通過本課程教材發(fā)現主要線索，再通過其他相關課程教材和資源發(fā)現問題的本質，從而更好地掌握重點，增強學習成就感。

2.3 不斷完善案例

案例一般經過以下過程進行撰寫：依據目標確定主題—設計場景，撰寫情節(jié)—規(guī)范格式，確定內容—團隊討論，初改細節(jié)—專家指導，再作調整—試用案例，修改完善。案例撰寫后的不斷修改是完善案例的重要環(huán)節(jié)。一是撰寫教師自主修改，對案例體現的PBL理念、框架的各要素、情景的語言和邏輯不斷斟酌，結合帶教感受，記錄修改時的心路歷程，保留好過程性資料；二是團隊討論（包括課前和課后兩次），提出修改意見，明確修改原因和依據，從不同學科視角進行完善；三是與專家對話，盡可能與專家團隊保持交流，幫助審核案例的專業(yè)性和科學性；四是結合學生反饋，對案例進行修改。沒有使用體驗、沒有用戶反饋的案例是不完善的[1]。重視檢查學生版PBL案例中的“學后反饋”結果，利用問卷調查和訪談方法，收集學生學習感受，以便有針對性地指出案例的不足之處，不斷完善案例。

3 結語

中職醫(yī)護教育中PBL教學和案例設計還需不斷探究。學生在完成學習、考試、考證任務的同時，保證一定時間進行PBL案例學習，有利于將所學知識融會貫通，提高人文素養(yǎng)和實踐能力。學校要鼓勵專業(yè)教師組成PBL案例設計和撰寫團隊，以嚴謹的教學態(tài)度撰寫高質量的PBL案例，建成案例資源庫，供更多師生參與PBL學習。教師要轉變自己在教學中扮演的角色，學生要從觀眾轉變?yōu)檠輪T，教師由演員轉變?yōu)榫巹『蛯а?，由臺前轉到幕后，讓學生成為真正的中心。撰寫案例的教師要根據學生特點、所教課程性質和要達成的教學目標，選擇適合的常見病，編寫貼近生活實際的臨床病例，同時利用同行討論結果和學生反饋，不斷完善案例，從而增強案例的實用性和可行性。