謝強麗，溫秋寶，金枝，胡鴛鴦，董為華，孫彩霞

（溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 心臟重癥監(jiān)護室，浙江 溫州 325015）

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）重癥患者多在發(fā)病1周后逐漸出現(xiàn)呼吸困難和（或）低氧血癥，嚴重者將快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克，難以糾正的代謝性酸中毒和凝血功能障礙，危及生命[1]。體外膜肺氧合（extra corporeal membrane oxygenation，ECMO）是一種通過較長時間的部分體外循環(huán)，對循環(huán)和（或）呼吸衰竭患者進行有效支持的方法[2]。《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》建議，對于常規(guī)治療無效的危重型患者可采用ECMO作為挽救性治療[1]。本次疫情中ECMO救治的患者所處隔離環(huán)境不同于普通重癥監(jiān)護室，每次接觸患者前醫(yī)護人員需要做好防護，當患者病情發(fā)生變化時臨床醫(yī)師到達床旁花費的時間會比普通監(jiān)護室長。ECMO管理過程中護士對各項指標的變化和需要采取的措施認識不夠，不能實現(xiàn)早期預警，早期糾正和意外情況的正確反饋，職責不明確，都將導致治療的失敗，因此建立專門ECMO團隊至關重要[3]。溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院作為COVID-19重癥患者定點醫(yī)院，2020年1月至3月共為5例COVID-19危重癥患者提供了ECMO治療，ECMO轉機時間240～552 h。5例患者ECMO運行良好，且無醫(yī)務人員發(fā)生感染。現(xiàn)將本次疫情中ECMO護理團隊管理經驗報告如下。

1 ECMO護理團隊建設

1.1 ECMO建立前的準備 火速啟動ECMO小組。這次COVID-19疫情中本院派出由1名心外科醫(yī)師，1名重癥監(jiān)護醫(yī)師，1名體外循環(huán)師與28位護士組成的ECMO小組，心臟重癥監(jiān)護室護士長任小組組長。高峰期，ECMO團隊同時負責5例ECMO患者的護理。本院自2009年開始建立了由心臟重癥監(jiān)護室與呼吸重癥監(jiān)護室工作5年以上護理骨干組成的一支專業(yè)ECMO護理小組。ECMO團隊定期接受規(guī)范化培訓及ECMO運行過程中的應急模擬演練。該團隊目前已有45例ECMO上機經驗。

1.2 ECMO團隊成員防護措施落實

1.2.1 ECMO團隊成員防護知識培訓：經呼吸道飛沫和密切接觸傳播是新型冠狀病毒傳播的主要途徑。在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經氣溶膠傳播的可能[4]。COVID-19危重癥患者需要氣管插管或氣管切開等呼吸輔助支持治療，患者人工氣道的開放增加床旁醫(yī)護人員感染病毒的風險，為保證每一位團隊成員不被感染，防護措施的培訓需要提前進行。ECMO團隊成員開始隔離病房工作前，除專業(yè)知識的培訓外，均接受嚴格的防護用品穿脫培訓、反復練習，保證每位成員操作合格方可上崗。

1.2.2 操作過程中的防護措施：隔離病房均采用三級防護措施，團隊成員每次進入隔離病房之前，由專門的感控人員檢查防護用品穿戴質量。從職業(yè)暴露風險角度來看，脫防護用品時由于衣服厚重、視角盲區(qū)等原因醫(yī)護人員存在暴露的風險更高，因此針對此環(huán)節(jié)脫隔離服時由小組人員相互監(jiān)督完 成[4-5]。COVID-19可能存在氣溶膠傳播，ECMO膜肺上的排氣管連接吸濕型人工鼻，該類型人工鼻可以過濾細菌及病毒，減少空氣污染。人工鼻使用過程中保持直立避免積水，每日更換。為防止意外針刺傷，護士進行所有接觸體液、血液的操作時采用密閉式操作方法，均使用安全型留置針，在進行采血時嚴禁單手回套針頭。

2 ECMO護理團隊的工作模式

2.1 ECMO團隊組員分工細化 從ECMO啟動到監(jiān)測過程分為環(huán)境準備、患者準備、設備準備、置管中配合、管道連接、ECMO啟動等步驟，對每個步驟制定了詳細的操作規(guī)范。由于隔離病房的特殊環(huán)境不同于普通重癥監(jiān)護室，分三個區(qū)域：污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)。通常體外循環(huán)師與醫(yī)師留置半污染區(qū)時間較多，每次進入污染區(qū)前防護用品準備需要10～20 min，當發(fā)生緊急情況而不能第一時間到達患者床旁時，需要ECMO專職護士承擔更多任務，除常規(guī)監(jiān)測，早發(fā)現(xiàn)、早匯報以外更需要掌握ECMO運作時的緊急事件處理，如管路引血不暢，血流量不穩(wěn)定的急救處理；血氣分析提示二氧化碳潴留，氧分壓低時調整ECMO氣流量、氧濃度等參數(shù)，以滿足機體需要；儀器報警的識別及處理，如耦合劑不足的處理流程，意外情況手搖柄的使用等，保證ECMO的正常運轉。

2.2 監(jiān)測與記錄同質化 結合本次COVID-19危重癥患者的救治特點制定ECMO每小時護理工作查檢表。檢查表涵蓋了每小時具體的護理工作內容，包括ECMO基本參數(shù)、管道、膜肺功能、穿刺部位、內環(huán)境、防護情況等。ECMO啟動后根據(jù)相應內容規(guī)范操作。每例患者實行“一人一方案”“一人一小組”，制定不同的護理方案，詳細記錄并做好班班交接。為保證護士體力，護士排班采用4 h制，交接班較頻繁存在遺漏風險，為保證全組護理人員能全面、動態(tài)、連貫了解患者的病情變化，利用網絡平臺每晚準時召開每例患者的護理小組視頻會議，護理組長主持會議，針對各班內出現(xiàn)的難點、疑點進行全面的解答，并制定每日護理計劃及護理措施，實現(xiàn)精細化護理。

2.3 排班科學化 護士采用4 h一班制，每例患者縱向由固定7位專職ECMO護士組成，橫向同一班次由4位老少不同年資護士搭配組成。同時每班每位患者配有1名重癥護士和1名普通護士，由ECMO護士主導，3人分工合作，錯時上班做到無縫銜接，病情交接全程化保證醫(yī)療護理安全。

2.4 ECMO?？浦R與COVID-19知識培訓信息化 ECMO專職護士均是來自心臟重癥監(jiān)護室和呼吸重癥監(jiān)護室的護理骨干，具有一定的ECMO護理經驗，但對于COVID-19危重患者卻是全新認識。為了更好地開展救治工作，采用微信、釘釘網絡平臺建立“ECMO學習群”，上傳有關針對COVID-19和ECMO治療的學習資料，由專職人員進行ECMO護理理論知識視頻直播，更加生動、形象地講解相關知識，確保所有護理成員都能牢固掌握。同時心臟外科、麻醉科醫(yī)師24 h在線，及時提供援助，保障ECMO的正常運轉。

3 結束語

近年來隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，為滿足人民群眾對疾病救治的需求，ECMO技術在國內外得到廣泛開展。COVID-19危重癥患者應用ECMO救治過程中，在特殊的隔離環(huán)境下專職護士承擔重要角色，如何做到治療護理有效性，減少并發(fā)癥同時保證醫(yī)護人員自身零感染，團隊的管理至關重要。在5例COVID-19危重癥患者運用ECMO成功救治且醫(yī)務人員零感染的基礎上，我們總結了ECMO專職護士的團隊管理模式，同時探索了團隊治療護理的安全運行經驗，為后續(xù)ECMO的有效、安全運行奠定了基礎。

志謝 特別感謝黃偉劍主任對ECMO團隊建設的幫助和指導。