俞東升，夏洪超，董濤

(青島市第八人民醫(yī)院骨科，山東青島 266100)

椎管狹窄以腰椎側(cè)隱窩狹窄最常見[1]。近年來，隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的推廣應(yīng)用，經(jīng)皮椎板間入路內(nèi)窺鏡下減壓術(shù)(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy, PEID)和經(jīng)皮椎間孔入路內(nèi)窺鏡下減壓術(shù)(percutaneous endoscopic transforaminal decompression, PETD)均是臨床常用的微創(chuàng)術(shù)式。然而，目前有關(guān)上述兩種手術(shù)方式對(duì)老年腰椎側(cè)隱窩狹窄癥患者椎管減壓程度的影響，少見臨床報(bào)道。因此，本研究通過分組對(duì)比，以探討PEID與PETD治療老年腰椎側(cè)隱窩狹窄癥的優(yōu)劣性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月～2019年2月期間在本院骨科就診的老年腰椎側(cè)隱窩狹窄癥患者160例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組80例，觀察組采用PEID，對(duì)照組采用PETD手術(shù)。其中觀察組男43例，女37例；年齡60～78歲，平均(65.35±1.79)歲；病程2～10年，平均(4.24±2.85)年；L2～310例，L3～423例，L4～520例，L5～S127例；單純側(cè)隱窩狹窄60例，合并中央管狹窄20例。對(duì)照組男40例，女40例；年齡61～79歲，平均(64.55±1.68)歲；病程1～9年，平均(4.17±2.65)年；L2～311例，L3～420例，L4～523例，L5～S126例；單純側(cè)隱窩狹窄67例，合并中央管狹窄13例。兩組患者的上述基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有較好的均衡性。所有患者均簽署知情同意書，本研究獲本院倫理委員會(huì)知情同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合單節(jié)段腰椎側(cè)隱窩狹窄癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②經(jīng)保守治療3個(gè)月以上無效或反復(fù)發(fā)作者；③有典型的腰腿疼痛，伴神經(jīng)根痛癥狀和間歇性跛行。排除標(biāo)準(zhǔn)：①隨訪期間影像學(xué)資料遺失或保存不完善者；②責(zé)任節(jié)段為L(zhǎng)5～S1，該節(jié)段椎間孔被橫突完全遮擋，且高髂骨影響L5～S1椎間孔穿刺者；③有腰椎不穩(wěn)，如腰椎側(cè)凸、腰椎滑脫及軟性腰椎間盤突出癥等；④合并惡性腫瘤者；⑤骨髓炎或凝血功能障礙者。

1.3 治療方法

觀察組：采用PEID，常規(guī)消毒鋪巾進(jìn)行全麻，取俯臥、墊高肩髂部、腹部懸空，腰弓盡量減小，張開椎板間隙。C型臂X線機(jī)側(cè)位透視椎間隙體表投影并標(biāo)記，穿刺針定位，沿棘突旁開作縱行切口，C型臂X線機(jī)正位再次透視，工作套筒突破深筋膜、逐層進(jìn)入黃韌帶表面，取出擴(kuò)張管后放入內(nèi)窺鏡，選擇鉆石頭或球形鉆頭，鏡下高速磨鉆，參數(shù)設(shè)置為12000～16000 r/s。精準(zhǔn)磨除1～3 mm下關(guān)節(jié)突內(nèi)緣，外側(cè)磨至上關(guān)節(jié)突約5 mm，向上直至黃韌帶止點(diǎn)。使用工作通道的舌尖部及咬骨鉗整塊或大塊切除黃韌帶，直至暴露黃韌帶外側(cè)緣。用神經(jīng)鉤分解黃韌帶和硬膜囊，向內(nèi)側(cè)小心牽開保護(hù)神經(jīng)結(jié)構(gòu)，盡量切至骨性結(jié)構(gòu)邊緣，充分解壓神經(jīng)根后，雙頻電極止血，取出內(nèi)窺鏡，拔除工作通道，縫合切口。

對(duì)照組：采用PETD，麻醉方式和體位同觀察組。C型臂X線機(jī)正位透視椎間隙中央體表投影并標(biāo)記，沿著正中線旁開12～14 cm作一水平線，側(cè)位再次透視，標(biāo)記一條經(jīng)椎間隙中央、方向沿椎間隙傾斜的側(cè)位線，水平線與側(cè)位線交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，用18號(hào)針與腰部皮膚呈25～30°穿刺。充分解壓神經(jīng)根后，雙頻電極止血，取出內(nèi)窺鏡，拔除工作通道，縫合切口。

1.4 觀察指標(biāo)

疼痛采用VAS評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，功能障礙情況采用Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(Oswestry disability index, ODI)進(jìn)行評(píng)價(jià)[3]；術(shù)后7 d對(duì)患者進(jìn)行腰椎MRI檢查，測(cè)量骨性側(cè)隱窩角和軟性側(cè)隱窩角。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。兩組患者在術(shù)后3 d、7 d、3個(gè)月、6個(gè)月的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均顯著低于手術(shù)前(P<0.05)；術(shù)后7 d、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，觀察組的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2-3。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

表2 兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較分)

兩組患者手術(shù)前骨性側(cè)隱窩角和軟性側(cè)隱窩角比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后7 d，兩組骨性側(cè)隱窩角和軟性側(cè)隱窩角均顯著升高(P<0.05)；組間比較，觀察組顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表4。兩組患者均未發(fā)生術(shù)后感染、醫(yī)源性神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，觀察組有2例(2.50%)患者術(shù)后感覺異常，患側(cè)出現(xiàn)麻木加重，經(jīng)對(duì)癥治療后，癥狀緩解；對(duì)照組有1例(1.25%)患者術(shù)中硬膜囊撕裂，于術(shù)后對(duì)癥治療后恢復(fù)，無其他并發(fā)癥出現(xiàn)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組患者手術(shù)前后ODI評(píng)分比較分)

表4 兩組患者手術(shù)前后側(cè)隱窩角比較

3 討論

本研究顯示，老年腰椎側(cè)隱窩狹窄癥采用PEID與PETD治療，在術(shù)中一般情況上無顯著，其差異主要體現(xiàn)在療效上。兩組患者在術(shù)后的VAS評(píng)分均低于手術(shù)前，且觀察組的VAS評(píng)分和對(duì)照組相比顯著更低。考慮原因是PEID可較好地摘除椎間盤、切除增生的黃韌帶，有效擴(kuò)大椎管，減壓更徹底[4]；此外，也有研究[5]指出，PEID對(duì)骨性側(cè)隱窩狹窄減壓更精確，劉郁林等[6]采用改良PEID治療退行性腰椎椎管狹窄，患者術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)VAS評(píng)分較術(shù)前明顯改善，提示該術(shù)式是治療腰椎椎管狹窄的有效方法。本研究中，觀察組術(shù)后7 d、3個(gè)月、6個(gè)月的ODI評(píng)分顯著低于對(duì)照組，說明采用PEID的患者術(shù)后功能障礙程度更輕微。老年患者神經(jīng)根常與周圍結(jié)構(gòu)發(fā)生粘連，PEID減壓椎管狹窄時(shí)，先進(jìn)行患側(cè)側(cè)隱窩減壓，這一操作可減少對(duì)硬膜囊的牽拉，減少術(shù)后組織黏連，在很大程度上減少并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后7 d，兩組骨性側(cè)隱窩角和軟性側(cè)隱窩角均顯著升高，且觀察組骨性側(cè)隱窩角和軟性側(cè)隱窩角顯著低于對(duì)照組，說明PEID可以改善椎管側(cè)隱窩狹窄。PEID不需要廣泛地切除增生的關(guān)節(jié)突，內(nèi)鏡可進(jìn)入椎管監(jiān)視手術(shù)操作，可以減少對(duì)腰椎穩(wěn)定性的破壞，防止腰椎畸形及周圍神經(jīng)瘢痕粘連[7]。王亮等[8]對(duì)126例退變性腰椎管狹窄癥患者采用PEID治療，結(jié)果顯示術(shù)后ODI評(píng)分明顯降低，術(shù)后24個(gè)月時(shí)優(yōu)良率為90.5%。聶鴻飛等[9]也在PETD與PEID的對(duì)比研究中指出，PEID為治療L5/S1椎間盤突出癥的安全、有效、微創(chuàng)的手術(shù)方式。本研究?jī)山M患者均未發(fā)生術(shù)后感染、醫(yī)源性神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，觀察組有2例(2.50%)患者術(shù)后感覺異常，患側(cè)出現(xiàn)麻木加重，經(jīng)對(duì)癥治療后，癥狀緩解，對(duì)照組有1例(1.25%)患者術(shù)中硬膜囊撕裂，于術(shù)后對(duì)癥治療后恢復(fù)，無其他并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)果說明，PETD與PEID治療治療老年腰椎側(cè)隱窩狹窄癥均較安全。但本研究尚存在一定不足，對(duì)患者隨訪時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步觀察。