氯己定皮膚消毒劑致嚴重過敏反應(yīng)二例報告

肖浩，張虹婷，賈巧茹，張莉，孟娟

氯己定是一種陽離子表面活性劑，可作為外用抗菌劑、消毒劑，對多數(shù)革蘭陽性、陰性細菌均具有殺滅作用，在醫(yī)療產(chǎn)品中添加應(yīng)用廣泛[1-2]。近年來，氯己定誘發(fā)過敏反應(yīng)的病例報道越來越多，但尚未引起廣大醫(yī)務(wù)工作者的重視。本文報告2例氯己定皮膚消毒劑致嚴重過敏反應(yīng)病例。

1 病例資料

病例1：患者男性，52歲，擬行腎移植供腎取腎術(shù)入住本院腎移植中心。術(shù)前胸部CT示雙肺感染，擬予頭孢美唑、氨溴索對癥治療。2018年12月4日，行頭孢美唑皮試，同時于另側(cè)手臂行留置針穿刺，靜脈輸入氨溴索。輸液開始約30 s，患者出現(xiàn)全身皮膚大片風團伴瘙癢、咳嗽、胸悶、氣緊、惡心、腹痛，心率增快(最高140次/min)，血壓正常，無意識障礙。頭孢美唑皮試皮丘無明顯增大，僅略有紅暈，留置針穿刺局部無異常。立即停止輸液，予地塞米松5 mg，甲強龍40 mg靜脈注射，晶體補液等治療，密切監(jiān)測生命體征，約1 h患者癥狀完全緩解。主管醫(yī)師懷疑頭孢美唑皮試誘發(fā)嚴重過敏反應(yīng)，遂于兩日后改用左氧氟沙星靜滴，約30 s后，患者再次出現(xiàn)類似癥狀。此后患者住院期間未再給予靜脈用藥，未再出現(xiàn)過敏反應(yīng)，數(shù)日后出院。2018年12月25日，患者因“咽喉痛”在當?shù)蒯t(yī)院使用一次性鋼針靜滴頭孢曲松3 d，輸液過程無不良反應(yīng)。

2019年1月1日，患者再次擬行供腎取腎術(shù)再次入院。次日，常規(guī)術(shù)前準備，行留置針穿刺并用生理鹽水封管。約1 min后，患者自覺全身皮膚發(fā)紅伴瘙癢，顏面部大片風團，伴氣緊，神志清楚，生命體征正常。根據(jù)此次反應(yīng)結(jié)合患者數(shù)日前當?shù)劁撫樰斠簾o特殊，主管醫(yī)護懷疑患者對留置針過敏，立即拔除留置針改用鋼針，給予地塞米松5 mg靜脈注射及補液等對癥處理，患者癥狀緩解后出院。

2019年3月23日，患者第三次擬行供腎取腎術(shù)入院。入院后主管醫(yī)護為明確患者是否對留置針過敏，再次予留置針穿刺，靜脈輸入生理鹽水，進行嚴密觀察。約2 min后，患者出現(xiàn)全身皮膚瘙癢，面部及胸前大片風團，伴胸悶、氣緊、腹痛、嘔吐，大汗淋漓，血壓49/30 mmHg，神志清楚。立即停止輸液，拔除留置針，改行鋼針靜脈穿刺，予地塞米松5 mg靜脈注射、補液等治療，患者癥狀緩解。考慮患者對留置針過敏，腎移植中心與麻醉科溝通，決定在手術(shù)中使用一次性鋼針代替留置針。2 d后術(shù)中麻醉插管、留置尿管時，患者再次出現(xiàn)全身皮膚發(fā)紅伴大片風團，血壓50/30 mmHg，立即予腎上腺素肌肉注射，患者風團逐漸消退，復(fù)查血壓80/60 mmHg，取消手術(shù)，麻醉復(fù)蘇后返回病房。

主管醫(yī)師推薦患者至本中心就診，明確過敏原。根據(jù)病史，患者使用不同輸液針、反復(fù)多次輸液(包括靜滴生理鹽水)誘發(fā)嚴重過敏反應(yīng)，考慮皮膚消毒劑過敏可能性很大。本院輸液前常規(guī)使用的皮膚消毒劑為安爾碘，其主要成分包括醋酸氯己定、碘、乙醇，國外有氯己定誘發(fā)嚴重過敏反應(yīng)的報道。故于患者最后一次發(fā)生嚴重過敏反應(yīng)后4周進行診斷檢測，明確病因。首先進行氯己定快速斑貼試驗(濃度5 mg/mL)[3]，即將氯己定涂敷患者手臂皮膚。10 min后，患者皮膚出現(xiàn)明顯紅斑伴癢感，快速斑貼試驗結(jié)果呈陽性(圖1)。然后行氯己定皮膚點刺試驗(skin prick test, SPT)，操作方法為：將前臂曲側(cè)皮膚用75%酒精消毒，待皮膚干燥后，將氯己定(濃度5 mg/mL)、陰性對照(變應(yīng)原稀釋液)及陽性對照(組胺10 mg/mL)按照2 cm間距滴在前臂曲側(cè)皮膚上，用點刺針刺破表皮，但不引發(fā)出血，20 min后判讀結(jié)果，風團直徑較陰性對照 ≥3 mm為陽性，并發(fā)有紅斑或癢感更支持陽性反應(yīng)[4]。患者點刺局部出現(xiàn)明顯風團伴紅暈，SPT結(jié)果呈強陽性(圖1)?；颊呗燃憾ㄟ^敏診斷明確，建議避免使用一切含有氯己定成分的醫(yī)療、衛(wèi)生清潔產(chǎn)品，皮膚表面消毒使用碘伏或酒精替代；醫(yī)務(wù)人員對其進行臨床操作前，也需避免使用含氯己定的手消毒劑。

因患者曾于圍手術(shù)期發(fā)生嚴重過敏反應(yīng)，根據(jù)麻醉記錄，對其所使用的全麻藥物丙泊酚、咪達唑侖、舒芬太尼、順阿曲庫銨進行過敏檢測。先行SPT，藥物濃度參照歐洲藥物過敏學(xué)組的推薦濃度[5](表1)，15 min后判讀結(jié)果。上述藥物SPT均為陰性。再行皮內(nèi)試驗(intradermal test，IDT)。操作方法為將0.02～0.03 mL藥品稀釋液(藥物濃度見表1) 注入前臂屈側(cè)皮下形成直徑3～5 mm皮丘，15 min后判讀結(jié)果，若皮丘直徑較之前擴大3 mm及以上，伴有紅斑和癢感，為陽性反應(yīng)[6]。上述所有藥物IDT均為陰性?；颊邔Ρ捶?、咪達唑侖、舒芬太尼、順阿曲庫銨過敏可排除。

因嚴重過敏反應(yīng)發(fā)生過程中，進行留置導(dǎo)尿管操作，需行乳膠過敏檢測。因我國目前尚無商業(yè)化乳膠皮膚試驗試劑，故行乳膠點刺-點刺試驗(prick to prick)，即用點刺針反復(fù)點刺乳膠手套后，再點刺患者皮膚，15 min后觀察，結(jié)果呈陰性。并采用賽默飛世爾公司ImmunoCAP檢測系統(tǒng)進行乳膠血清sIgE檢測，結(jié)果為陰性。故可除外患者對乳膠過敏。

圖 1 病例1患者氯己定快速斑貼及皮膚點刺試驗陽性結(jié)果

病例2：患者女性，32歲，擬行甲狀腺腫瘤切除術(shù)入院。術(shù)前常規(guī)留置針穿刺，靜脈輸入5%葡萄糖溶液。約2 min后，患者出現(xiàn)全身皮膚大片風團伴瘙癢(前臂及雙下肢風團見圖2)、面部水腫，呼吸困難、心悸、血壓下降(65/45 mmHg)，無惡心、嘔吐、腹痛等不適，意識清楚。立即停止輸液，對癥處理(具體不詳)30 min后癥狀緩解?；颊呒韧鶡o過敏史。

主管醫(yī)師推薦患者至本中心就診，明確過敏原。根據(jù)病史，患者僅輸入葡萄糖即出現(xiàn)嚴重過敏反應(yīng)，高度懷疑皮膚消毒劑過敏。遂行氯己定過敏診斷檢測，方案同前。先行氯己定快速斑貼試驗。10 min后，皮膚出現(xiàn)明顯紅斑，伴癢感，快速斑貼試驗結(jié)果呈陽性(圖3)。再行氯己定SPT，點刺局部出現(xiàn)明顯風團伴紅暈，SPT結(jié)果強陽性(圖3)?；颊呗燃憾ㄟ^敏診斷明確，建議同前。

2 討論

在澳大利亞注冊的醫(yī)療產(chǎn)品中，157種含有氯己定[7]。2015年在丹麥首都哥本哈根的醫(yī)院藥房進行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，42種醫(yī)療產(chǎn)品含有氯己定，其中最常見的為尿道插管凝膠、皮膚消毒劑及漱口液[2]。另外發(fā)現(xiàn)中心靜脈導(dǎo)管、一些皮膚消毒棉簽也含氯己定成分[1-2]。

圖 2 病例2患者發(fā)生嚴重過敏反應(yīng)時，前臂及雙下肢風團

表1 全麻藥物皮膚試驗濃度

圖 3 病例2患者氯己定快速斑貼及皮膚點刺試驗陽性結(jié)果

氯己定誘發(fā)的過敏反應(yīng)可表現(xiàn)為速發(fā)型(Ⅰ型)和遲發(fā)型(Ⅳ型)。1965年，Restell等[8]首次報道氯己定可導(dǎo)致接觸性皮炎；1984年，Nishioka等[9]首次報道日本一名9歲患兒手術(shù)時由于氯己定過敏導(dǎo)致過敏性休克。雖然氯己定過敏的發(fā)病率尚不清楚，但近年來，相關(guān)病例報道越來越多。氯己定過敏可誘發(fā)嚴重過敏反應(yīng)甚至過敏性休克因搶救不及時導(dǎo)致死亡[10]。

研究表明氯己定誘引嚴重過敏反應(yīng)中IgE介導(dǎo)[11]。當疑診氯己定速發(fā)型過敏反應(yīng)時，推薦進行體內(nèi)試驗(皮膚試驗：SPT和IDT)，體外試驗[血清特異性IgE(specific IgE， sIgE)和組胺釋放試驗/嗜堿性粒細胞活化試驗]明確診斷。SPT及IDT推薦的皮試藥物濃度分別為5 mg/mL及0.002 mg/mL[1]。血清sIgE檢測可采用賽默飛世爾公司ImmunoCAP檢測系統(tǒng)，推薦陽性閾值為0.35 kUA/L。丹麥麻醉中心對22例氯己定誘發(fā)圍手術(shù)期嚴重過敏反應(yīng)病例進行了總結(jié)，發(fā)現(xiàn)氯己定SPT的靈敏度為95%，特異度為97%；IDT的靈敏度為68%，特異度為100%；而sIgE檢測的靈敏度和特異度分別為100%和97%[12]。最新研究表明，氯己定sIgE水平會隨時間的推移而下降，建議最好在嚴重過敏反應(yīng)發(fā)生后1～4月內(nèi)進行檢測[13]。組胺釋放試驗及嗜堿性粒細胞活化試驗在臨床中應(yīng)用較少，目前僅用于科研，或在其他測試結(jié)果不能得出明確診斷的情況下作為補充。本文報道的兩例患者，根據(jù)病史均提示疑診氯己定誘發(fā)嚴重過敏反應(yīng)，如能進行血清sIgE檢測，可避免進行風險相對較高的SPT及IDT。因我國目前尚無氯己定血清sIgE商業(yè)化試劑，故未能進行檢測。為降低風險，先行氯己定快速斑貼試驗，均呈陽性；再行SPT亦均為強陽性，氯己定過敏診斷明確，故未再行風險更高的IDT。本研究發(fā)現(xiàn)對于明確氯己定過敏診斷，快速斑貼試驗可能是一種有效且更安全方法的檢測方法，尚待進行更多的研究以證實。

由于氯己定引發(fā)嚴重過敏反應(yīng)較罕見，且氯己定的暴露和接觸相對隱蔽，因此，氯己定作為潛在過敏原經(jīng)常被忽視，造成漏診。尤其在圍手術(shù)期，患者接觸氯己定的概率相當高，包括皮膚暴露(術(shù)前皮膚消毒)、黏膜暴露(尿道插管凝膠接觸尿道黏膜)及靜脈暴露(放置外涂氯己定的中心靜脈導(dǎo)管)[14]。但由于圍手術(shù)期患者同時還會使用或接觸多種藥物及試劑，更容易被忽略。目前英國、新西蘭等國家關(guān)于圍手術(shù)期嚴重過敏反應(yīng)診斷指南[15-16]，均推薦所有懷疑圍手術(shù)期過敏反應(yīng)的患者均需常規(guī)進行氯己定過敏檢測。丹麥、英國和比利時的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期嚴重過敏反應(yīng)由氯己定過敏所致的比例分別為9.6%、9%、9%[12,17-18]。

對于確診氯己定過敏的患者，應(yīng)嚴格避免再次暴露，以避免誘發(fā)更嚴重的過敏反應(yīng)而危及生命。氯己定在多種醫(yī)療產(chǎn)品中都有添加，因此充分了解哪些醫(yī)療產(chǎn)品可能含有該成分至關(guān)重要。但部分醫(yī)療產(chǎn)品對氯己定成分可能并未予以明確標識，或由于醫(yī)務(wù)人員的疏忽未仔細查看成分，因此即使在已確診氯己定過敏的情況下有時也難以避免再次暴露。近期丹麥一項研究對圍手術(shù)期出現(xiàn)過敏反應(yīng)的患者進行隨訪，發(fā)現(xiàn)高達1/3的患者曾在確診氯己定過敏后仍不慎再次暴露，導(dǎo)致再次發(fā)生過敏反應(yīng)[13]。國外有學(xué)者建議醫(yī)院需同時分別購置含氯已定和不含氯已定的醫(yī)療產(chǎn)品，供選擇使用。如英國一家醫(yī)院在過敏反應(yīng)管理箱中專門為氯己定過敏患者準備了不含氯己定的醫(yī)療產(chǎn)品，如不含氯己定的中心靜脈導(dǎo)管、一次性70%異丙醇濕巾、用于皮膚消毒的酒精聚維酮碘溶液和用于導(dǎo)尿的無菌水性潤滑劑[19]。

本文報道了2例氯己定皮膚消毒劑致輸液引發(fā)嚴重過敏反應(yīng)病例。氯己定誘發(fā)嚴重過敏反應(yīng)雖然概率很低，但可危及生命。由于其罕見性及隱匿性，經(jīng)常被忽視或漏診，極易導(dǎo)致再次暴露引發(fā)更嚴重的過敏反應(yīng)。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)意識到氯己定是一種潛在過敏原。同時對于確診氯己定過敏患者，應(yīng)提高患者及醫(yī)務(wù)人員對含或可能含氯已定產(chǎn)品的警惕性，最大限度地避免再次暴露。