王嘉源， 董衛(wèi)國

武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 武漢 430060

在我國，作為一種嚴(yán)重危及人類生命健康的常見惡性腫瘤，無論男女結(jié)腸癌發(fā)病率及死亡率均位列全部惡性腫瘤前五[1-2]。其發(fā)病率總體呈上升趨勢，這可能與人們篩查意識的不足及結(jié)腸鏡篩查普及程度低有關(guān)。盡管我國結(jié)腸癌外科手術(shù)治療及內(nèi)鏡下治療取得一定進(jìn)展，其死亡率卻無明顯下降，一方面是結(jié)腸癌的早期癥狀難以引起患者重視導(dǎo)致確診時疾病往往已經(jīng)進(jìn)展，其預(yù)后明顯差于早期確診者[3]。另一方面，結(jié)腸癌死亡率的下降也需依賴于規(guī)范化的綜合治療及后期隨訪[4]。結(jié)腸癌無切確的病因，發(fā)病機(jī)制尚無定論，目前認(rèn)為遺傳、免疫、飲食及生活方式等因素共同作用促進(jìn)了結(jié)腸癌的發(fā)生。根治性手術(shù)治療仍是結(jié)腸癌的主要治療手段，但單純手術(shù)治療容易再次復(fù)發(fā)或發(fā)生轉(zhuǎn)移，因此，目前提倡對結(jié)腸癌進(jìn)行多學(xué)科的綜合治療。其中靶向藥物因其能用于治療復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的晚期患者，延長患者的生存時間，而受到越來越多的關(guān)注。結(jié)腸癌的靶向藥物主要分為血管內(nèi)皮生長因子受體抑制劑(VEGFR)、表皮生長因子受體的抑制劑(EGFR)、多激酶抑制劑、PD-1抑制劑、CTLA-4抑制劑、小分子酪氨酸抑制劑等。本文將對目前針對結(jié)腸癌的靶向治療藥物及進(jìn)展作一概述。

1 VEGFR

VEGFR新生血管的形成貫穿于腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、侵襲、轉(zhuǎn)移的全過程，因此抑制血管生成成為腫瘤治療的重要思路。VEGFR能調(diào)控血管的生成，成為各大腫瘤藥物研究熱點(diǎn)。在結(jié)腸癌靶向治療藥物中，貝伐珠單抗(Bevacizumab)是第一個被美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)上市的VEGFR。貝伐珠單抗是一種人源化的特異性單克隆抗體，它來源于小鼠VEGFR，其中93%為人源化部分構(gòu)成了單抗的框架，而它的互補(bǔ)決定區(qū)則為鼠源性蛋白序列。這樣貝伐珠單抗既降低了其免疫原性，又具有特異性結(jié)合VEGF的能力。有研究[5]表明，VEGF-A與腫瘤的侵襲性和易感性密切相關(guān)，在腫瘤患者體內(nèi)表達(dá)水平顯著升高。通過抑制VEGF-A能夠抑制新的腫瘤脈管系統(tǒng)形成和促進(jìn)已形成的腫瘤血管消退，并使腫瘤血管正?；?，從而縮小腫瘤體積，抑制腫瘤生長及侵襲[6]。貝伐珠單抗能靶向結(jié)合VEGF-A的所有亞型，阻斷VEGFR-2(KDR/FLK-1)和(VEGFR)-1(Flt-1)與其結(jié)合。另外，貝伐珠單抗還具有改善腫瘤細(xì)胞缺氧的作用，減少腫瘤細(xì)胞刺激性分泌VEGF-A。有研究[7]表明，當(dāng)貝伐珠單抗與化療藥物合用時能改善血管通透性，有利于化療藥物進(jìn)入腫瘤細(xì)胞，發(fā)揮更有效的殺傷作用。微血管密度(MVD)是評價腫瘤血管生成的一項關(guān)鍵指標(biāo)。動物實(shí)驗結(jié)果支持貝伐珠單抗能抑制VEGF表達(dá)，從而減少腫瘤內(nèi)MVD[8]。在結(jié)腸癌小鼠模型上，VEGFR顯著縮小了腫瘤的體積并減少了肝臟轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)的數(shù)目和大小。貝伐珠單抗的臨床試驗從1997年就開始進(jìn)行了，在多年國外的多中心臨床試驗中，貝伐珠單抗被證實(shí)與以5-氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的化療方案一起應(yīng)用時能顯著提高轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌患者的生存率[9]。我國于2010年引入貝伐珠單抗，隨后在我國患者的治療中也證實(shí)了其作用[10]。同時，貝伐珠單抗的不良反應(yīng)也時有報道。它有增加動脈血栓風(fēng)險的可能，最終導(dǎo)致腦血管意外、心肌梗死等嚴(yán)重后果。此外，由于它可能導(dǎo)致非胃腸型瘺、延長傷口愈合時間、鼻中隔穿孔、可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征等多種不良反應(yīng)，F(xiàn)DA曾多次針對貝伐珠單抗發(fā)出安全警示。根據(jù)美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)結(jié)腸癌臨床實(shí)踐指南，Ⅱ、Ⅲ期結(jié)腸癌患者除入組臨床試驗外并不推薦使用貝伐珠單抗，因為尚無足夠數(shù)據(jù)表明該類患者能明顯受益。在進(jìn)行貝伐珠單抗治療前一般可不常規(guī)對患者進(jìn)行基因檢測，這是由于貝伐珠單抗主要作用機(jī)理是抑制血管生成，有多個作用位點(diǎn)，在人群中高表達(dá)。希臘一項研究[11]曾嘗試尋找對貝伐珠單抗獲益有預(yù)測作用的基因，它檢測了16例接受貝伐珠單抗的結(jié)腸癌患者的全部基因組，選擇5個與可能治療效果相關(guān)的基因作為預(yù)測基因，再進(jìn)一步應(yīng)用qPCR技術(shù)對接受單純化療患者和接受化療+貝伐珠單抗治療患者相關(guān)基因進(jìn)行研究，最終還是未能驗證其在貝伐珠單抗治療的預(yù)測意義。VEGFR中除了貝伐珠單抗外，還有多種藥物相繼被開發(fā)。阿柏西普[12](Aflibercept)主要與VEGFRA、VEGFRB及胎盤生長因子(PIGF)親和力高，抑制其與內(nèi)源性配體結(jié)合和活化，從而減少新生血管生成及降低血管通透性。同時它也可能通過促進(jìn)壞死和炎癥來調(diào)節(jié)腫瘤免疫，但其確切的機(jī)制尚不完全清楚。目前它主要用于眼底疾病，也已經(jīng)有部分臨床試驗證實(shí)了其在轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的作用[13-14]。但由于其價格是貝伐珠單抗的兩倍，而其療法較貝伐珠單抗并無明顯增加，因此它并不具有臨床優(yōu)勢[15]。雷莫蘆單抗(Ramucirumab)是一種全人源化的VEGFR，其結(jié)合靶點(diǎn)是VEGF-A、VEGF-C和VEGF-D，抑制VEGFR-2激活，進(jìn)而達(dá)到抑制腫瘤增長的效果[16]?；谝豁椚虻碾S機(jī)多中心三期臨床試驗顯示,與貝伐珠單抗相比其ORR差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因此它被列為晚期結(jié)腸癌的二線治療。但其不良反應(yīng)發(fā)生率較貝伐珠單抗及安慰組明顯增加，因此它的應(yīng)用前景有待進(jìn)一步研究[17]。西地尼布和阿帕替尼也屬于VEGFR，目前也在積極地進(jìn)行結(jié)腸癌的臨床試驗，我國也積極參與開發(fā)這類藥物，呋喹替尼(Fruquintinib)是我國自主研發(fā)的新一代口服VEGFR，是一個高效高選擇性的VEGF-1，-2，-3的小分子抑制劑，針對它開展了一項納入416例化療失敗的晚期結(jié)腸癌患者的臨床試驗，并獲得了喜人的效果—中位生存期較安慰組延長了43%，無進(jìn)展生存期延長了106%[18]。

2 EGFR

EGFR是一種跨膜受體，配體選擇性與其結(jié)合后發(fā)生磷酸化，觸發(fā)一系列細(xì)胞內(nèi)通路，調(diào)節(jié)細(xì)胞生長、增殖與分化。西妥昔單抗(Erbitux)是一種鑲嵌型單抗，與腫瘤細(xì)胞表面的生長因子受體特異性與親合力高，競爭性阻斷其他配體結(jié)合，以此抑制腫瘤細(xì)胞增殖，達(dá)到抗腫瘤目的。有證據(jù)顯示，西妥昔單抗還可以通過抗體依賴性細(xì)胞毒性(ADCC)激活免疫應(yīng)答。西妥昔單抗對轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌安全且有效，被歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(EMSO)及NCCN等多個指南推薦為聯(lián)合化療的一線靶向藥物[19-20]。Ras基因與西妥昔單抗的療效密切相關(guān)，這是由于磷酸化的EGFR是Ras的上游通道，當(dāng)Ras基因發(fā)生突變時西妥昔單抗也失去了對其的調(diào)控作用。因此進(jìn)行西妥昔單抗治療前必須檢測Ras基因(包括K-Ras及N-Ras基因)，只有Ras基因為野生型的患者才能從西妥昔單抗使用中獲益。另外，西妥昔單抗療效還與腫瘤的部位有關(guān)。左半結(jié)腸癌患者相較于右半結(jié)腸癌患者更能夠從西妥昔單抗的應(yīng)用中受益。這可能說明左半結(jié)腸癌與右半結(jié)腸癌是來自不同器官的兩種實(shí)體瘤[21]。貝伐珠單抗和西妥昔單抗是目前應(yīng)用最廣的兩種結(jié)腸癌治療靶向藥物，有著完全不同的作用機(jī)制，由于治療時很少采取單藥治療，而是與化療聯(lián)合應(yīng)用，目前缺少單純兩者療效對比的試驗。一項Meta分析顯示,對于野生型Ras患者，當(dāng)病變發(fā)生在左半結(jié)腸時使用西妥昔單抗可明顯獲益，當(dāng)病灶位于右側(cè)時越來越傾向使用貝伐珠單抗[22]。過去盡管存在爭議，但優(yōu)先使用何種靶向藥物一般是根據(jù)Ras基因突變結(jié)果來決定。但最新研究顯示，右半結(jié)腸癌即使Ras基因為野生型也很難從西妥昔單抗治療中獲益[23]。因此，2017年NCCN指南明確指出EGFR一線治療的指征僅限于左半結(jié)腸癌。盡管貝伐珠單抗和西妥昔單抗已經(jīng)分別被證實(shí)有利于延長進(jìn)展期結(jié)腸癌的生存期，但新英格蘭雜志(NEJM)的一篇文章表明，當(dāng)這兩種靶向藥物聯(lián)合應(yīng)用時并不能達(dá)到效果相加的作用，甚至?xí)黠@縮短患者的無進(jìn)展生存期，降低生活質(zhì)量[24]。2019年NCCN結(jié)腸癌指南強(qiáng)烈建議不要同時使用VEGFR及EGFR兩類靶向藥物。帕尼單抗(panitumumab)是第一個完全人源化單抗，其作用機(jī)制與西妥昔單抗相似，其療效及安全性也與西妥昔單抗無差異[25]，目前也是臨床上應(yīng)用較廣的結(jié)腸癌靶向藥物。

3 多激酶抑制劑

瑞戈非尼(Regorafenib)是一種新型的口服多激酶抑制劑，可阻斷包括KIT、PDGFR、RET、VEGFR、RAF等多種蛋白激酶的活性。柳葉刀[26]報道了一項由16個國家114個中心參與的3期臨床試驗，500例患者接受瑞戈非尼治療，253例患者給予安慰劑。兩者的中位生存期分別為6.4個月和5.0個月(危險比為0.77，95%CI: 0.64～0.94)，且瑞戈非尼并無明顯嚴(yán)重不良反應(yīng)，它的最常見不良反應(yīng)是手足皮膚反應(yīng)。亞洲地區(qū)的臨床試驗[27]也顯示了相同的結(jié)果：相較于安慰劑組，使用瑞戈非尼治療的患者其OS增加了2.5個月，PFS延長了1.5個月，單純化療失敗的轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌患者療效更顯著，其OS延長至9.7個月。它為難治性晚期結(jié)腸癌治療提供新思路，目前也被NCCN結(jié)腸癌指南推薦為三線治療藥物。

4 其他

程序性死亡受體1(PD-1)[28]能通過與PD-L1/2J結(jié)合傳遞抑制信號，調(diào)控T細(xì)胞的活化。腫瘤細(xì)胞及其微環(huán)境共同作用使得持續(xù)激活PD-1：PDL通路，降低T細(xì)胞殺傷腫瘤細(xì)胞的能力，促進(jìn)腫瘤免疫逃逸。PD-1抑制劑能阻斷此通路，促進(jìn)T細(xì)胞功能恢復(fù)，提高免疫應(yīng)答，實(shí)現(xiàn)抗腫瘤。納武單抗和派姆單抗是此類單抗的代表，作為一類廣譜抗腫瘤藥物，它適用于微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定(MSI-H)或錯配修復(fù)基因缺失(dMMR)的腫瘤患者[29]。而結(jié)腸癌中有90%是微衛(wèi)星穩(wěn)定型(MSS)，既往認(rèn)為PD-1單抗對此類結(jié)腸癌療效欠佳，然而在2019年美國臨床腫瘤學(xué)會(ASCO)年會上，日本學(xué)者公布了一個Ⅰb期試驗結(jié)果，瑞戈非尼聯(lián)合納武單抗用于治療MSS結(jié)腸癌患者，其客觀緩解率(ORR)達(dá)33%。這是一個令人振奮的消息，若更大量的試驗數(shù)據(jù)能呈現(xiàn)相同的結(jié)果則可證明瑞戈非尼能抵抗PD-1單抗的耐藥，為MSS型結(jié)腸癌患者帶來好的消息。依匹單抗(Ipilimumab)是另一種腫瘤免疫治療藥物，其主要作用靶點(diǎn)是細(xì)胞毒性T細(xì)胞相關(guān)抗原-4(CTLA-4，又稱CD152)。BRAF基因是調(diào)控鋸齒狀腺瘤癌變通路的重要調(diào)節(jié)因子，該基因突變時導(dǎo)致BRAF蛋白持續(xù)產(chǎn)生，細(xì)胞異常增殖而癌變[30]。V600E突變是其中最常見的一種，6%～10%結(jié)腸癌患者存在此突變?；仡櫺匝芯堪l(fā)現(xiàn)該突變能明顯影響結(jié)腸癌患者的生存率，因此目前也提倡作為一個結(jié)腸癌常規(guī)檢測的一個生物標(biāo)志物[31]。維羅非尼(Vemurafenib)是小分子酪氨酸抑制劑，在BRAF V600E基因突變的轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者中已廣泛使用，而對相同BRAF突變結(jié)腸癌患者的反應(yīng)率僅為5%，且有報道指出，應(yīng)用維羅非尼似乎會導(dǎo)致異常的RAS基因突變，進(jìn)而導(dǎo)致耐藥[32]。因此它在結(jié)腸癌的應(yīng)用價值有限。2020年NCCN指南去除了包含維羅非尼的治療方案，推薦BRAF V600E基因突變的結(jié)腸癌患者治療選擇西妥昔或帕尼單抗[33]。

綜上，靶向藥物應(yīng)用于結(jié)腸癌治療已有十余年歷史，在這過程中我們不斷去探索靶向藥物在結(jié)腸癌治療的作用機(jī)制、適應(yīng)證、最佳配伍方案等，以期獲得最好的臨床應(yīng)用。其中，貝伐珠單抗是應(yīng)用最早的分子靶向藥物，有許多大型臨床試驗也證實(shí)了其療效，但意大利的一項長達(dá)5年的多中心隨機(jī)臨床試驗中[34]將376例患者隨機(jī)分成單純接受化療(FOLFIRI or FOLFOX4)及接受化療和貝伐珠單抗靶向治療兩組，結(jié)果顯示兩組的無進(jìn)展生存期、客觀緩解率及總生存期的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這提示或許我們需要更多的臨床試驗來進(jìn)一步明確貝伐珠單抗的作用人群。除此之外，許多藥物也在推陳出新，包括適用于K-ras基因野生型患者的西妥昔單抗、作為三線治療的瑞戈非尼以及許多仍處于臨床試驗階段的VEGFR、EGFR等，不同通路的分子靶點(diǎn)也在不斷地被挖掘。目前轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌患者進(jìn)行靶向治療前可先檢測Ras、BRAF、MSI等基因，根據(jù)基因型及病變部位優(yōu)先選擇VEGFR或EGFR類藥物聯(lián)合化療(多選擇FOLFOX/FOLFIRI或伊立替康)，瑞戈非尼可作為三線治療藥物用于前者治療無效的結(jié)腸癌。此外，關(guān)于單靶點(diǎn)或多靶點(diǎn)治療方案選擇問題也是近年來的研究熱點(diǎn)。通過作用于上下游通路上的不同靶點(diǎn)來實(shí)現(xiàn)雙藥乃至三藥的靶向抗腫瘤治療是其理論基礎(chǔ)，例如MAPK信號通路可以選擇兩種靶向藥物同時阻斷上游的EGFR信號及下游的MEK位點(diǎn)來提高抑癌效果[33]。目前已經(jīng)有相關(guān)研究在開展，這也是靶向治療的新思路。盡管相較于傳統(tǒng)化療藥物，靶向藥物被認(rèn)為是具有更好的療效及更輕微的不良反應(yīng)的一類藥物。但隨著越來越廣泛的靶向藥物應(yīng)用，其不良反應(yīng)與其處理也越來越成為一個臨床醫(yī)師應(yīng)關(guān)注的問題。由于靶向藥物在晚期結(jié)腸癌治療中仍具有獨(dú)特優(yōu)勢，因此對于多數(shù)靶向治療相關(guān)的不良反應(yīng)最佳處理方式不是減小藥物劑量而是對癥治療適當(dāng)預(yù)防[35]。晚期結(jié)腸癌治療仍有很大的發(fā)展空間，相信未來還會有大量的臨床醫(yī)師及藥物研發(fā)公司前仆后繼地投入研究靶向治療的行列中，期待新的突破。