黃學(xué)寬

（重慶醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，重慶 400016）

重慶醫(yī)科大學(xué)馬有度教授從醫(yī)60余載，醫(yī)理精湛，學(xué)識宏深，尤其對咳嗽的診治更顯特色。現(xiàn)將其論治咳嗽的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 治咳理論發(fā)揮

咳嗽是臨床常見病癥，治咳之要，在于把握其基本病機(jī)。李中梓在《醫(yī)宗必讀·咳嗽》中指出“總其綱領(lǐng)，不過內(nèi)傷外感而已”?？人曰蛴赏庑扒忠u，肺衛(wèi)受感，肺失宣降而成，或由其他臟腑病變傳至肺臟而起。清代陳修園說“《內(nèi)經(jīng)》云五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也。然肺為氣之市，諸氣上逆于肺，則嗆而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不離于肺也”。咳嗽之為病，無論外感還是內(nèi)傷，皆可引起肺系受損，導(dǎo)致肺失宣降，肺氣上逆而發(fā)為咳嗽。馬教授論治咳嗽，外感不離疏散風(fēng)邪，內(nèi)傷不忘調(diào)理臟腑，以宣降肺氣、止咳化痰、調(diào)理氣血為論治咳嗽的指導(dǎo)思想。

外感咳嗽祛風(fēng)為先，宣通肺氣為要。六淫之邪犯肺，因風(fēng)為百病之長，無論風(fēng)寒、風(fēng)熱，還是燥邪犯肺所致之咳嗽，多以風(fēng)邪為先導(dǎo)，故論治之時皆當(dāng)祛風(fēng)；又肺主氣司呼吸，肺氣通暢則呼吸調(diào)勻，若外邪襲肺，肺氣宣降失常而發(fā)為咳嗽，論治之時又當(dāng)宣通肺氣，因勢利導(dǎo)，驅(qū)邪外出，咳嗽自止。

內(nèi)傷咳嗽止咳治標(biāo)，調(diào)理臟腑固本。內(nèi)傷咳嗽，有先病在肺而影響他臟生者，亦有他臟先傷而病及于肺者。因土可生金，肺氣有賴脾所化生之水谷精微以充，若脾虛日久導(dǎo)致肺氣虛衰而致咳嗽，治當(dāng)“培土生金”。然“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，脾失健運(yùn)聚濕生痰，上漬于肺引發(fā)之咳嗽，治當(dāng)健脾除濕以化痰。從經(jīng)絡(luò)循行來看，肝經(jīng)“其支者，復(fù)從肝別，貫膈，上注肺”，肝肺以經(jīng)絡(luò)相聯(lián)，氣機(jī)升降相因，若肝郁化火常可致肺失肅降上逆而為咳，或肝火上炎，循經(jīng)逆乘于肺，均可出現(xiàn)“木火刑金”之咳嗽，治當(dāng)清肺平肝、順氣降火。呼吸由肺所主，但需腎之?dāng)z納方可保持呼吸之深度，若腎虛不能納氣，則會出現(xiàn)呼多吸少，動則喘咳之“腎不納氣”證，治當(dāng)補(bǔ)腎納氣。可見，內(nèi)傷之為咳，除肺外，還與脾、肝、腎等臟關(guān)系密切，而治療總以止咳治標(biāo)，調(diào)理臟腑固本為基本原則。若為虛實(shí)夾雜之證，治當(dāng)扶正祛邪，但應(yīng)根據(jù)虛實(shí)之偏頗，選擇扶正、祛邪運(yùn)用之先后主次而治。

治咳尚需理氣化痰，氣順痰降咳自消。氣有推動津液輸布和排泄的作用，若氣虛推動無力或氣滯運(yùn)行不暢，皆可導(dǎo)致水液代謝障礙引起痰飲內(nèi)生。若痰飲停肺，肺失宣降，?？梢鸹蚣又乜人圆∏?，所謂“治痰先治氣”，就是氣能行津液理論的具體運(yùn)用。無論是痰多易咯，還是干咳無痰，還是寒痰、熱痰、濕痰、燥痰等，皆需理氣化痰，只有氣順痰降，肺氣得以宣通，痰咳才會消除。

久咳謹(jǐn)防痰瘀阻絡(luò)，瘀化絡(luò)通嗽乃平。痰與瘀似乎各有其源，痰由水液代謝障礙、津液凝濁而生，瘀乃血液運(yùn)行失常所致。在生理狀況下，津血同源，而在病理狀態(tài)時痰瘀常相互關(guān)聯(lián)，津凝為痰，血滯為瘀。朱丹溪提出“痰挾瘀血，遂成窠囊”之論。唐容川提出“血積既久，亦能化為痰水”“須知痰水之壅，有瘀血使然，但去瘀血則痰水自消”之論，皆不失為強(qiáng)調(diào)痰瘀相關(guān)，痰瘀應(yīng)當(dāng)同治之典范。久咳者不僅肺失宣降，肺氣不利導(dǎo)致津停為痰、血滯為瘀，而且痰瘀還常常互結(jié)于肺絡(luò)之中，不僅可損傷肺絡(luò)出現(xiàn)咯血之候，還可引發(fā)咳嗽纏綿難愈之勢，此時定當(dāng)痰瘀同調(diào)，方可收功。

2 辨治經(jīng)驗(yàn)

馬教授辨治咳嗽，常在辨證基礎(chǔ)上加用止嗽散。蓋止嗽散主要適用于外感之咳嗽，然咳嗽由外感所致者十之八九。止嗽散對外感咳嗽稍久（1周以上），表邪未盡（有咽癢等癥狀），咳嗽陣作，痰多難以咯出者尤為適宜，若據(jù)邪實(shí)與正虛之有無及其孰多孰少加減化裁，也可用于各種內(nèi)傷咳嗽治療。

止嗽散為清代程鐘齡經(jīng)驗(yàn)方，方由桔梗、荊芥、紫菀、百部、白前、陳皮、甘草組成，有宣利肺氣、疏風(fēng)止咳之功［1］。馬教授認(rèn)為，從止嗽散處方結(jié)構(gòu)來看，如能配用杏仁和魚腥草，則止咳化痰效果更佳。杏仁味苦能降，兼疏利開通之性，能降肺氣且兼有宣肺之功，為治咳嗽之要藥；又“功專降氣，氣降則痰消嗽止”，恰好切中咳嗽乃肺氣上逆之病機(jī)，故可用于多種咳嗽病癥。藥理研究證實(shí)，杏仁可緩解支氣管平滑肌痙攣，達(dá)到止咳平喘祛痰之目的［2］。用魚腥草乃取其清肺解毒、消癰排膿之效。藥理研究表明，魚腥草主要活性成分為揮發(fā)油類、黃酮類、生物堿等，對金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌、甲型鏈球菌、流感桿菌、卡他球菌、傷寒桿菌以及結(jié)核桿菌等多種革蘭氏陽性及陰性細(xì)菌都有不同程度的抑制作用，并能增強(qiáng)白細(xì)胞吞噬能力，提高機(jī)體免疫力，還具有抗炎、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳等作用［3］?！侗静萁?jīng)疏》載其為“治痰熱壅肺，發(fā)為肺癰吐膿血之要藥”?？梢?，止嗽散合用杏仁和魚腥草治療咳嗽，論據(jù)充足，實(shí)乃馬教授經(jīng)驗(yàn)之談。

在辨治過程中，證屬風(fēng)寒咳嗽常加蘇葉、防風(fēng)，寒邪偏重者加桂枝、蘇葉，風(fēng)邪偏重者加蟬蛻、防風(fēng)等；風(fēng)熱咳嗽用桑菊飲合止嗽散加減，或止嗽散去紫菀，加金銀花、連翹、浙貝母等；若外有風(fēng)寒內(nèi)有郁火，屬于“寒包火”，馬教授喜用麻杏石甘湯合止嗽散加減，或止嗽散加麻黃、蘇葉、黃芩、連翹等，或用其經(jīng)驗(yàn)方開發(fā)上市的中成藥麻芩止咳糖漿（麻黃、黃芩、蘇葉、防風(fēng)、魚腥草、連翹、桔梗、法半夏、杏仁、紫菀、罌粟殼、甘草）治療［4］；燥熱咳嗽，用桑杏湯合止嗽散加減，或止嗽散去荊芥，加桑葉、北沙參、浙貝母、黃芩等，燥寒咳嗽則用杏蘇散合止嗽散加減；半表半里證而咳嗽明顯、咯痰不暢可用小柴胡湯合止嗽散加減；痰濕咳嗽，用二陳湯合止嗽散加減；痰熱咳嗽，可用清金化痰湯或千金葦莖湯合止嗽散加減，或止嗽散去紫菀、荊芥，加金銀花、黃芩、桑白皮等。

在治療咳嗽過程中，馬教授還常根據(jù)氣血陰陽的強(qiáng)弱辨證加減以提高療效。偏于陰虛，癥見干咳少痰，用沙參麥冬湯合止嗽散加減，或止嗽散選加北沙參、麥冬、百合、地骨皮、玉竹等滋養(yǎng)肺陰；偏于陽虛，癥見咯白色稀痰、畏寒肢冷者，用止嗽散加干姜、細(xì)辛、五味子等以溫肺化飲；偏于氣虛，易自汗、惡風(fēng)、感冒，用止嗽散合玉屏風(fēng)散以益氣固表；偏于血虛，用止嗽散常加黃芪、當(dāng)歸等以益氣生血。無論何種咳嗽，馬教授都常加用桔梗、陳皮等理氣祛痰之品，從而達(dá)到氣順痰降以止咳之效。

3 用藥特色

選藥尤重肺的宣降特性。對于咳嗽嚴(yán)重者，馬教授處方選藥時尤其重視肺的宣降特性。其中以邪氣壅肺為主者用宣法。屬寒者用溫宣法，選蘇葉、麻黃、杏仁等藥；屬熱者則用清宣法，選金銀花、連翹、薄荷等。肺氣上逆明顯當(dāng)用降氣法。屬寒者用溫降法，選厚樸、半夏、蘇子等；屬熱者則用清降法，選枇杷葉、桑白皮、葶藶子等。宣降二法臨證之時不可截然分開，常應(yīng)相須為用，既可宣閉肺之外邪，又可降上逆之肺氣。

根據(jù)痰的性質(zhì)辨證選藥。馬教授論治咳嗽，常根據(jù)痰的寒熱虛實(shí)辨證選藥。寒痰常選半夏、干姜、細(xì)辛等，熱痰常選浙貝母、瓜蔞皮、竹茹、海蛤殼、海浮石等，燥痰常選枇杷葉、款冬花等，濕痰常選半夏、蒼術(shù)等，風(fēng)痰常選天麻、膽南星、僵蠶等。另外，還常根據(jù)咯痰量的多少加減用藥，干咳無痰或少痰常加北沙參、麥冬、桑白皮等養(yǎng)陰潤燥止咳之品，咳嗽痰多加法半夏、茯苓等燥濕化痰理氣之品，若痰多黃稠加黃芩、膽南星等清熱化痰之品。

辨證基礎(chǔ)上對癥選藥。臨證論治咳嗽，馬教授常在辨證基礎(chǔ)上對癥加減用藥。鼻塞、噴嚏者加辛夷、蒼耳子等以宣通鼻竅，頭痛者加川芎、白芷等以祛風(fēng)止痛，咽癢咳嗽有痰者加蟬蛻、防風(fēng)等以祛風(fēng)，咽喉干癢而咳嗽無痰或少痰者選加玄參、北沙參、麥冬、青果等以清潤咽喉，咽中有物梗阻如梅核、慢性咽炎以及胃失和降之咽喉反流引起刺激性咳嗽［5］可用半夏厚樸湯加減，咳引胸痛或脅痛者加杏仁、枇杷葉、旋覆花等降氣祛痰之品，對于病程較長之頑固性咳嗽常有久病入絡(luò)之嫌、癥見舌質(zhì)紫暗或有瘀斑瘀點(diǎn)、脈細(xì)澀、甚或胸痛咯血者常選加桃仁、茜草、地龍等化瘀通絡(luò)之品以求痰瘀同治，而久咳不止、無痰或少痰者可酌加少量訶子或罌粟殼等品以斂肺止咳。

4 驗(yàn)案舉隅

徐某，女，22歲，2018年10月26日初診。20多天前不慎受寒感冒而咳，用中、西藥治療未見效果?，F(xiàn)仍咳嗽，痰黃稠，聲音嘶啞，近日偶見痰中帶血，舌紅苔黃偏膩，脈偏滑數(shù)，余無異常。辨為痰熱郁肺，肺絡(luò)受損之證。方用麻杏石甘湯合止嗽散加減化裁。射干10g，麻黃6g，杏仁12g，石膏20g，黃芩30g，銀花30g，連翹30g，蒲公英30g，浙貝母12g，紫菀12g，款冬花12g，百部15g，桔梗12g，白前12g，車前草30g，炙枇杷葉15g。7劑，每日1劑，水煎服。11月2日二診，咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，未見痰血，僅有少許黃痰，聲音嘶啞消失，舌淡紅苔偏黃微膩，脈偏滑數(shù)。改用千金葦莖湯，麻杏石甘湯，止嗽散合方加減化裁。葦莖30g，桃仁10g，冬瓜仁30g，薏苡仁30g，射干10g，麻黃6g，杏仁12g，石膏20g，浙貝母12g，桔梗12g，紫菀12g，款冬花12g，百部15g，黃芩20g，金銀花30g，連翹30g，魚腥草30g。再服7劑而愈。

按：患者不慎受寒感冒而咳，咳嗽一直未解，入里化熱，癥見咳嗽黃痰，甚則痰中帶血，終成痰熱郁肺、肺絡(luò)受損之證，故選麻杏石甘湯合止嗽散加減清熱宣肺、化痰止咳。方中麻黃配石膏宣肺泄熱，杏仁降氣止咳，與麻黃相配宣降相因，與石膏相伍清肅協(xié)同，以符合肺氣宣降之生理特性而治。射干乃針對聲音嘶啞而設(shè)，取其清熱解毒、消痰利咽之效，更用桔梗開宣肺氣，輔佐射干祛痰利咽，相使而用。黃芩長于清瀉肺熱，其炭且有止血之效，而配用大劑量銀花、連翹、蒲公英，可加強(qiáng)清瀉肺熱之功，熱清后尚可緩解邪熱迫血妄行之勢，以行涼血止血之用，處方未用側(cè)柏葉、白茅根等涼血止血之品，而痰血自止，實(shí)為本案用藥高妙之一。車前草利尿滲濕，不僅可以引痰濕從小便而解、增加除濕排痰之途徑，還可引熱從小便而出，其實(shí)車前草本身也有清肺化痰之用，可為一箭三雕，此為本案用藥高妙之二。而方中浙貝母清肺止咳化痰，紫菀、款冬花、百部、白前、炙枇杷葉化痰止咳，均為對病、對癥、對證之藥，不需詳解。因二診時咳嗽大減，痰血已止，故原方去蒲公英、車前草、白前、炙枇杷葉，加用千金葦莖湯合魚腥草以善后。千金葦莖湯中葦莖甘寒輕浮，善清肺熱；冬瓜仁清熱化痰、能清上徹下，肅降肺氣；薏苡仁甘淡微寒，上清肺熱而排痰，下利腸胃而滲濕；魚腥草清熱排膿、解毒利尿。四味合用于原方，可清解肺中痰熱、余熱以善后，恢復(fù)機(jī)體陰陽平衡。本患痰血雖止，但馬教授認(rèn)為，出血必有瘀，故千金葦莖湯中桃仁必不可少，仍用桃仁以活血逐瘀，清除痰血留滯之瘀，此為本案用藥高妙之三。諸藥合用，熱清、痰化。