劉可玲 吳瑞雪 崔麗娟 馬艷請

【摘要】 目的：評價0.1%他克莫司軟膏聯(lián)合糠酸莫米松乳膏治療外明白色病變的臨床療效及患者的可接受度。方法：采用隨機、開放、對照臨床試驗方法。選取醫(yī)院2016年2月2019年12月臨床診斷為外陰白色病變的患者2016例，隨機分配，觀察組106例，對照組100例。觀察組病灶外涂糠酸莫米松乳膏QN，l周后停藥，改用外涂0. 1%他克莫司軟膏Bid（晨起、睡前各1次）持續(xù)用藥2個月。對照組單外用糠酸莫米松乳膏涂病灶處QN，持續(xù)用藥2個月。治療2周、1個月、2個月隨訪，觀察病灶處癥狀、體征、藥物副反應、患者可接受度。結果：兩組用藥比較，癥狀緩解均較顯著，多數(shù)患者1周內(nèi)瘙癢即明顯減輕，P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義。體征觀察組病灶恢復面積明顯高于對照組，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。觀察組患者使用0.1%他克莫司軟膏副反應發(fā)生率明顯減少，患者接受度好。結論：0.1%他克莫司軟膏聯(lián)合糠酸莫米松乳膏治療外陰白色病變臨床療效確切，無明顯不良反應，患者接受度好。

【關鍵詞】 外陰白色病變;0.1%他克莫司軟膏糠酸莫米松乳膏

【中圖分類號】R711. 72

【文獻標志碼】A

【文章編號】1005-0019 （2020） 21-049-01

外陰白色病變（2011年ISSVD分類）[1]外陰色素減退性疾病中最常見的一種疾病，是以瘙癢、外陰皮膚色素減退為主要特征的外陰皮膚疾病，外陰奇癢、癢抓加重皮損，皮膚增厚、苔蘚樣改變，可有皮膚萎縮、融合、陰道狹窄、性交疼痛等。本研究在皮損無潰瘍、隆起結節(jié)等嚴重皮膚改變下給予外涂他克莫司軟膏、糠酸莫米松乳膏，觀察臨床療效、用藥安全及患者可接受度，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料選取白2016年2月2019年12月香河縣人民醫(yī)院婦科門診就診的外陰白色病變206例患者為研究對象，納入標準（1）年齡16歲以上;（2）符合外陰白色病變臨床診斷標準;（3）病變區(qū)域無潰瘍、隆起結節(jié)等嚴重改變。（4）治療前血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等檢查均在正常范圍。排除標準：（l）對他克莫司、糠酸莫米松及化學結構類似制劑過敏者。（2）皮疹局部合并細菌、病毒或真菌感染者。（3）4周內(nèi)應用糖皮質(zhì)激素制劑或免疫調(diào)節(jié)劑者。（4）l周內(nèi)系統(tǒng)或局部應用抗組胺藥物者。（5）嚴重免疫功能低下者。（6）不能按時復診，自動終止治療者。本研究通過醫(yī)院醫(yī)務處及醫(yī)學倫理委員會批準，患者均知情同意，采用隨機分類法確定觀察組及對照組，觀察組106例，對照組lOO例，2組患者性別、年齡、病程、發(fā)病部位、皮損癥狀、體征等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。

1.2治療方法觀察組每天睡前溫水清潔外陰，病灶局部均勻涂上一薄層糠酸莫米松乳膏（湖北恒安芙林藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20074173），睡前1次，1周后改用0.1%他克莫司軟膏（安斯泰來制藥有限公司，國藥準字J20140148）早晚各1次，用藥方法同上。對照組僅予糠酸莫米松乳膏睡前1次。兩組用藥均持續(xù)2個月。

1.3觀察指標及療效判定專人觀察治療前、治療1周、治療2周、治療4周、治療8周患者的臨床癥狀、病灶恢復情況及不良反應。病灶恢復情況采用百分比，即病灶與外陰整體面積的比值。

1.4安全性評價治療期間填寫不良反應記錄表，包括不良反應發(fā)生時間、持續(xù)時間、嚴重程度、采用措施及轉(zhuǎn)歸，評價皮膚局部不良反應。

1.5統(tǒng)計學處理采用spss19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用x±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組間重復資料比較采用重復測量的方差分析;計數(shù)資料用率表示，采用（（檢驗。P<0. 05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組治療前后的臨床癥狀比較見表2。兩組用藥比較，癥狀緩解均較顯著，多數(shù)患者l周內(nèi)瘙癢即明顯減輕，50%以上患者臨床癥狀消失，4周過后癥狀緩解均達到95%以上，P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 2組治療前后外陰病灶恢復情況比較見表3。從表3中可明確得到觀察組病灶恢復效果明顯高于對照組，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

2.3 2組患者耐受性、不良反應情況比較觀察組出現(xiàn)不良反應3例（2.8%），2例為外用他克莫司軟膏時出現(xiàn)輕微外陰燒灼感，1例，出現(xiàn)外陰局部輕微刺痛，未停止用藥2天后癥狀消失。對照組出現(xiàn)不良反應1例（1%），為外用糠酸莫米松乳膏時外陰潮濕感及瘙癢感加重，患者要求患者，轉(zhuǎn)入觀察組，直接外用他克莫司軟膏，使用時有明顯燒灼感，瘙癢減輕，堅持使用，燒灼感明顯減輕，5天后癥狀消失。觀察組及對照組均未出現(xiàn)全身及局部免疫功能低下導致的全身及局部感染。

3 討論

外陰白色病變主要表現(xiàn)為外陰色素減退及外陰瘙癢，屬于慢性疾病，病因不明。大病原因可能為多因素致?。哼z傳因素、免疫因素、性激素水平及受體以及局部刺激等相關。近年來國內(nèi)外有多篇報道與自身免疫相關[2-4]。目前外用糖皮質(zhì)激素仍是外陰白色病變的一線治療方案，臨床瘙癢等癥狀改善顯著，病灶恢復較慢，停藥后復發(fā)率高達82%，需要長期治療以維持療效。局部長期使用激素軟膏有引起皮膚黏膜萎縮及毛細血管擴張等不良反應以及耐藥性，導致患者依從性差。

他克莫司軟膏是從土壤真菌中提取的一種大環(huán)內(nèi)酯類免疫抑制劑，通過抑制鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶活性，選擇性抑制抗原特異性T細胞的活化和增殖，并抑制免疫和炎性細胞中細胞因子的轉(zhuǎn)錄，具有局部免疫調(diào)節(jié)、抗炎、止癢等多重作用，長期應用無下丘腦垂體腎上腺軸抑制等系統(tǒng)性不良反應，對膠原合成物抑制作用，不會引起皮膚萎縮風險。Matsumoto等

首先報告局部使用低濃度的他克莫司軟膏，成功治愈5歲女童外陰硬化性苔蘚。Hengge等

報道他克莫司軟膏治療成人外陰部位硬化性苔蘚安全有效，長期使用無皮膚萎縮風險。近幾年國內(nèi)外有多篇類似報道，病人數(shù)大量增加，顯示了顯著的治療效果和良好的耐受性。

既往的研究以及董妍等的研究[5]發(fā)現(xiàn)，在治療特發(fā)性皮炎中，成人0.1%他克莫司軟膏療效優(yōu)于0. 03%他克莫司軟膏，不增加不良反應發(fā)生率，用藥后在皮膚燒灼感等不良反應發(fā)生率方面，糖皮質(zhì)激素優(yōu)于他克莫司軟膏。他克莫司不良反應主要為局部H{現(xiàn)刺激癥狀，表現(xiàn)為紅斑、灼痛，發(fā)生率（26%-35%），均發(fā)生在用藥初周內(nèi)，不做特殊處理，癥狀自然緩解，這些反應也見于他克莫司軟膏治療其他皮膚疾病的報道中，均可以1周內(nèi)緩解，無需停藥。多篇報道均顯示不良反應為短暫和輕度的局部灼熱感考慮為使用為0. 03他克莫司軟膏，藥物濃度低所致。臨床使用0.1%他克莫司軟膏外涂時，最初的局部刺激癥狀涂藥即刻出現(xiàn)明顯外陰燒灼痛，患者難以忍受，耐受性欠佳?？紤]為原有疾病‘癢——抓‘惡性循環(huán)破壞外陰皮膚屏障后所致。本次研究使用糠酸莫米松乳膏QN持續(xù)1周，可有效緩解瘙癢癥狀，打破‘癢

抓‘循環(huán)，恢復皮膚屏障，后續(xù)使用0.1%他克莫司軟膏，局部刺激癥狀發(fā)生率（2. 8%），癥狀輕微，持續(xù)2天后癥狀消失。

本研究觀察組皮膚病灶恢復明顯優(yōu)于對照組，療效顯著，差異有統(tǒng)計學意義。不良反應發(fā)生率低，癥狀輕微，用藥安全，患者接受度好。

總之，他克莫司軟膏聯(lián)合糠酸莫米松乳膏治療外陰白色病變療效顯著，不良反應少，患者有很好的依從性，建議將其作為外陰白色病變藥物治療的只要治療方式。有待延長他克莫司軟膏的用藥時間、觀察長期療效及復發(fā)情況再進行后續(xù)分析。

參考文獻

[1] 謝幸，孔北華，段濤婦產(chǎn)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2018：234-236.

[2] 趙淑珍，郝尚輝，王玉紅，et a1.女性外陰硬化性苔蘚與甲狀腺功能和抗體的相關性研究[J].皮膚性病診療學雜志，2018，25 （6）：339-343.

[3] 蘇麗娜，傅雯雯，硬化性萎縮性苔蘚的病因?qū)W研究進展[J].臨床皮膚科雜志，2007. 36 （2）：125-126.

[4] 李靜然，魏麗惠，外陰苔蘚類疾病的局部糖皮質(zhì)激素治療[J]中華婦產(chǎn)科雜志2018，53 （9）：651- 653.

[5] 董妍，曾維惠，李文彬，et a1.他克莫司軟膏治療兒童特應性皮炎療效和安全性的meta分析[J].臨床皮膚科雜志，2017，46 （4）：239-242.