寧 猛，湯黎黎，李 偉，陸 姚，陳 珂，李元海

腰椎融合術(shù)臨床上常采用患者自控靜脈鎮(zhèn)痛的處理方式，但存在鎮(zhèn)痛不全、圍手術(shù)期阿片類(lèi)藥物用量大、不良反應(yīng)發(fā)生率高等缺點(diǎn)，不利于患者術(shù)后康復(fù)[1]。2015年Hand et al[2]首次提出在腰椎手術(shù)中應(yīng)用胸腰筋膜間平面阻滯(thoracolumbar interfascial plane block,TLIPB)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，但相關(guān)臨床研究并不多。2019年1月～2020年1月，我們對(duì)我院脊柱外科行單節(jié)段腰椎(L4～5)融合手術(shù)治療的134例患者分別采用TLIPB復(fù)合全身麻醉和全身麻醉，本研究探討超聲引導(dǎo)下TLIPB的鎮(zhèn)痛效果及安全性，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡18～65歲；② 術(shù)前ASA分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 肥胖(體重指數(shù)>30 kg/m2)；② 有局部麻醉藥物過(guò)敏史；③ 有神經(jīng)阻滯禁忌證；④ 肝、腎功能不全；⑤ 有便秘史、精神疾病和藥物濫用史；⑥ 依從性差；⑦ 穿刺點(diǎn)感染；⑧ 凝血功能異常。本研究納入134例，男72例,女62例。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為T(mén)LIPB復(fù)合全身麻醉組(TP組，67例)和全身麻醉對(duì)照組(C組，67例)。兩組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。手術(shù)由同一名醫(yī)師主刀完成。

1.2 麻醉藥品咪達(dá)唑侖(生產(chǎn)批號(hào)20180906,江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)，舒芬太尼(生產(chǎn)批號(hào)910A07241,宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)，依托咪酯(生產(chǎn)批號(hào)H32022379,江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)，順式阿曲庫(kù)銨(生產(chǎn)批號(hào)19012621，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)，丙泊酚(生產(chǎn)批號(hào)J20181056，費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司)，瑞芬太尼(生產(chǎn)批號(hào)90A01676，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)，1%七氟烷(生產(chǎn)批號(hào)JX20180252,丸石制藥株式會(huì)社)，氟比洛芬酯(生產(chǎn)批號(hào)51912111-1，北京泰德制藥股份有限公司)，羅哌卡因(生產(chǎn)批號(hào)PS05070,阿斯利康制藥有限公司)。

1.3 麻醉方法患者俯臥位。① 麻醉阻滯：TP組先超聲引導(dǎo)長(zhǎng)軸定位腰椎L3棘突，探頭頻率5～10 MHz(索諾聲公司C60型)，旋轉(zhuǎn)90°在棘突旁開(kāi)2 cm橫軸掃描找到多裂肌與長(zhǎng)肌之間筋膜，外側(cè)平面內(nèi)進(jìn)針至多裂肌與長(zhǎng)肌筋膜間(圖1A、B)，回抽無(wú)血注入0.375%羅哌卡因20 ml(圖1C)，同法行對(duì)側(cè)阻滯。C組不進(jìn)行此操作。② 靜脈誘導(dǎo)方案：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，誘導(dǎo)后氣管插管，接麻醉機(jī)機(jī)械通氣，調(diào)整潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率12次。③ 麻醉維持：均使用丙泊酚、瑞芬太尼和1%七氟烷維持麻醉，調(diào)整瑞芬太尼和丙泊酚量，維持腦電雙頻指數(shù)在40～60。術(shù)畢前15 min給予氟比洛芬酯50 mg預(yù)防痛敏。④ 自控鎮(zhèn)痛麻醉：術(shù)后均采用患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)，鎮(zhèn)痛泵配方為舒芬太尼150 μg加生理鹽水至150 ml，背景劑量為2 ml，自控追加劑量為2 ml，鎖定時(shí)間是15 min。若患者術(shù)后疼痛強(qiáng)烈，鎮(zhèn)痛泵自控追加劑量效果不佳，且靜息時(shí)疼痛VAS評(píng)分>4分時(shí)，則靜脈滴注氟比洛芬酯50 mg。

1.4 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)① 麻醉開(kāi)始至手術(shù)結(jié)束時(shí)舒芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚的用量,手術(shù)時(shí)間，術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，采用氟比洛芬酯補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)，術(shù)后腸道首次排氣時(shí)間。② 在術(shù)后1 h(T1)、4 h(T2)、8 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)時(shí)間點(diǎn)采用鎮(zhèn)痛舒適度評(píng)分量表(BCS)和靜息、咳嗽時(shí)VAS評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果。考慮術(shù)后12 h大多在深夜凌晨之后，采集數(shù)據(jù)影響患者休息，故未選擇術(shù)后12 h。③ 觀察術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制(SpO2<90%或呼吸頻率<10 次)、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后VAS評(píng)分和BCS評(píng)分比較見(jiàn)圖2。術(shù)后T1～T3時(shí)間點(diǎn)靜息和咳嗽時(shí)VAS評(píng)分TP組明顯低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后T1、T2時(shí)間點(diǎn)BCS評(píng)分TP組明顯高于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其余時(shí)間點(diǎn)BCS評(píng)分和靜息、咳嗽時(shí)VAS評(píng)分兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組手術(shù)情況比較見(jiàn)表2。術(shù)中TP組給予羅哌卡因15 min后，用針刺法檢測(cè)感覺(jué)阻滯范圍主要集中在L1～4脊神經(jīng)后支支配區(qū)域。舒芬太尼用量、瑞芬太尼用量、術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、采用氟比洛芬酯補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)、術(shù)后首次排氣時(shí)間TP組明顯少(早)于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；手術(shù)時(shí)間、丙泊酚用量?jī)山M比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組手術(shù)情況比較

2.3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較見(jiàn)表3。術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率TP組明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；呼吸抑制、皮膚瘙癢兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討論

3.1 腰椎融合術(shù)后鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀腰椎融合術(shù)是治療嚴(yán)重腰椎退行性病變、創(chuàng)傷以及腫瘤較為常見(jiàn)的術(shù)式，因手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后劇烈疼痛導(dǎo)致患者早期活動(dòng)減少，胃腸道恢復(fù)延遲，呼吸系統(tǒng)以及下肢深靜脈血栓發(fā)生率升高，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)[3-4]。以往術(shù)后鎮(zhèn)痛主要采用PCIA，但效果有限，大劑量阿片類(lèi)藥物帶來(lái)的不良反應(yīng)也限制其使用，不利于外科快速康復(fù)計(jì)劃的實(shí)施[5]。另有研究[6]認(rèn)為，后路腰椎手術(shù)患者硬膜外鎮(zhèn)痛效果要優(yōu)于單純PCIA，但硬膜外給藥鎮(zhèn)痛會(huì)導(dǎo)致感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，干擾術(shù)后對(duì)脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)效果的觀察，故臨床上并不常規(guī)使用。近年來(lái)超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯作為骨科手術(shù)多模式鎮(zhèn)痛的一部分得到了越來(lái)越多的關(guān)注,但目前脊柱手術(shù)尚無(wú)統(tǒng)一神經(jīng)阻滯方案。

3.2 TLIPB研究現(xiàn)狀及優(yōu)勢(shì)TLIPB是一種新型的神經(jīng)阻滯方案，即將局部麻醉藥注入多裂肌與長(zhǎng)肌筋膜間以阻滯脊神經(jīng)后支相關(guān)分支，達(dá)到腰神經(jīng)后支支配區(qū)良好的鎮(zhèn)痛效果[7],具有操作簡(jiǎn)單、解剖標(biāo)志易于辨認(rèn)等特點(diǎn)，推薦用于單一節(jié)段的腰椎手術(shù)鎮(zhèn)痛治療。Ueshima et al[8]在尸體的多裂肌與長(zhǎng)肌之間注射亞甲藍(lán)，顏料沿著筋膜間擴(kuò)散包繞脊神經(jīng)后支，再次從解剖學(xué)上驗(yàn)證了TLIPB可以阻滯脊神經(jīng)后支達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。Ueshima et al[9]報(bào)道了TLIPB在腰椎融合術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用,同時(shí)還嘗試對(duì)2例有非甾體類(lèi)藥物過(guò)敏史的腰椎手術(shù)患者采用術(shù)后連續(xù)TLIPB，即雙側(cè)多裂肌與長(zhǎng)肌間置管，連接0.1%羅哌卡因自控鎮(zhèn)痛泵，獲得了持續(xù)鎮(zhèn)痛效果。Ueshima et al[10]提出改進(jìn)式TLIPB，即將局部麻醉藥注入到最長(zhǎng)肌和髂肋肌之間，同樣達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，表明TLIPB的入路并不特定。Chen et al[11]做了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，也證實(shí)了改進(jìn)法TLIPB的有效性。本研究中，TP組患者腰椎L3水平雙側(cè)胸腰筋膜間給予0.375%羅哌卡因20 ml，15 min后用針刺法檢測(cè)感覺(jué)阻滯范圍主要集中在L1～4脊神經(jīng)后支支配區(qū)域，與文獻(xiàn)報(bào)道[2，9]相符。在維持同等麻醉深度的情況下，舒芬太尼用量、瑞芬太尼用量、術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、采用氟比洛芬酯補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)TP組均明顯少于C組，術(shù)后T1～T3時(shí)間點(diǎn)靜息和咳嗽時(shí)VAS評(píng)分TP組明顯低于C組，術(shù)后T1、T2時(shí)間點(diǎn)BCS評(píng)分TP組明顯高于C組，說(shuō)明采用TLIPB行單節(jié)段腰椎融合術(shù)早期鎮(zhèn)痛效果與患者鎮(zhèn)痛舒適度較好，優(yōu)于單純PCIA鎮(zhèn)痛，并且可減少?lài)中g(shù)期阿片類(lèi)藥物及其他鎮(zhèn)痛藥物的用量。但術(shù)后T4、T5時(shí)間點(diǎn)靜息和咳嗽時(shí)VAS評(píng)分兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明單次TLIPB對(duì)長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛效果改善不明顯，這可能與局部麻醉藥作用時(shí)間有限有關(guān)。為了達(dá)到術(shù)后長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛效果，后續(xù)可考慮行胸腰筋膜間置管做連續(xù)性鎮(zhèn)痛以及添加佐劑延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間等嘗試。本研究顯示，術(shù)后首次排氣時(shí)間、惡心嘔吐發(fā)生率TP組明顯優(yōu)于C組，提示TLIPB可促進(jìn)單節(jié)段腰椎融合術(shù)患者提前恢復(fù)腸道功能，進(jìn)而降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，加速患者康復(fù)，考慮其原因是TLIPB減少了阿片類(lèi)藥物用量。

綜上所述，在單節(jié)段腰椎融合術(shù)中采用超聲引導(dǎo)下TLIPB可減少阿片類(lèi)藥物用量，改善術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果，縮短腸道功能恢復(fù)時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，是一種安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，可作為脊柱外科加速康復(fù)計(jì)劃的一部分加以推廣。但本研究也存在TLIPB最佳給藥濃度和劑量未知、未應(yīng)用于多節(jié)段腰椎融合術(shù)等不足，尚需進(jìn)一步加強(qiáng)研究。