李文毅，高尚聚，魏景超，張 隆，楊朝旭，邢 棟

糖尿病是老年人常見疾病之一，且多存在鈣、磷代謝紊亂，因此股骨轉子間骨折成為此類患者常見骨科疾病。手術治療是股骨轉子間骨折常用治療方法，但術后并發(fā)癥較多，治療難度增加[1]。2010年3月～2017年3月，我科采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)和動力髖螺釘(DHS)治療86例合并糖尿病的老年股骨轉子間骨折患者，本研究比較兩種方法的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準：① 符合糖尿病診斷標準[2]，空腹血糖≥7.0 mmol/L或糖負荷后2 h血糖≥11.0 mmol/L；② 經(jīng)X線檢查確診為股骨轉子間骨折；③ 骨折前有行動能力；④ 手術和隨訪資料完整。排除標準：① 有對側股骨轉子間骨折史；② 其它原因所致的行動能力異常；③ 病理性骨折；④ 麻醉不耐受；⑤ 合并精神疾病或溝通障礙。

1.2 病例資料本研究納入86例，男46例，女40例，年齡62～78歲。根據(jù)治療方法不同將患者分為PFNA組(采用PFNA治療，45例)和DHS組(采用DHS治療，41例)。① PFNA組：男24例，女21例，年齡63～76(69.6±2.3)歲；致傷原因：摔傷29例，車禍傷16例；骨折Evans分型：Ⅰ型7例，Ⅱ型14例，Ⅲ型11例，Ⅳ型13例；糖尿病病程4～11(6.9±2.1)年，入院時空腹血糖8.9～16.5(12.5±2.2)mmol/L；傷后至手術時間1.0～7.0(3.8±2.7)d。② DHS組：男22例，女19例，年齡62～78(68.9±2.6)歲；致傷原因：摔傷27例，車禍傷14例；骨折Evans分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型16例，Ⅲ型8例，Ⅳ型11例；糖尿病病程5～13(7.1±2.2)年，入院時空腹血糖9.1～16.2(12.7±2.1) mmol/L；傷后至手術時間1.0～5.0(3.1±2.1)d。兩組術前基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.3 術前準備嚴密監(jiān)測患者各項生命體征變化，同時對其自身各個臟器功能進行有效評估和分析，定時測定血糖，術前將降糖藥物改為皮下注射生物合成人胰島素，并根據(jù)實際血糖值調整藥物劑量，開始劑量為16～24 U/d，對于血糖過高難以控制者，則次日可增加4～10 U/d，直到血糖控制在空腹血糖≤7.8 mmol/L、餐后血糖≤10 mmol/L，各臟器生理功能維持穩(wěn)定，其他合并癥得到控制后再進行手術治療，以確保手術安全順利進行。另外，患者手術當日清晨胰島素用量為術前用量的1/2，術前30 min給予廣譜抗生素1次。

1.4 手術方法腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉或硬膜外麻醉?；颊哐雠P位于牽引床上，坐骨結節(jié)部墊枕墊高患側髖關節(jié)10°～15°。① PFNA組：C臂機透視下牽引骨折復位滿意后，在股骨大轉子頂點上 5～8 cm處做4～6 cm縱行切口，鈍性分離肌纖維，從股骨大轉子頂點擴孔。C臂機透視下插入導針確定進入髓腔內(nèi)，用開口器開口，選擇合適尺寸的PFNA主釘沿導針插入髓腔內(nèi)，調整到滿意深度，沿導針擴髓，將螺旋刀片插入至股骨頭關節(jié)面下1 cm左右的位置。在遠端瞄準器引導下用1枚遠端鎖定螺釘固定。② DHS組：C臂機透視下牽引骨折復位滿意后，在大轉子頂端下2.5～3 cm處做9～16 cm切口，鈍性剝離骨外側肌肉暴露股骨轉子。再次C臂機透視確認骨折復位至滿意位置，在135°導向器引導下采用三聯(lián)擴孔器沿導針擴孔，選擇合適尺寸螺釘，將合適尺寸的DHS螺釘置入股骨頸骨質中，用合適長度的DHS鋼板固定，擰入加壓螺釘。兩組最后再次透視正、側位，確認骨折復位良好后用生理鹽水清洗切口，置入引流管，逐層縫合切口。

1.5 術后處理給予患者血壓、心電圖、血氧監(jiān)護6～24 h；給予廣譜抗生素藥物治療3～5 d。術后持續(xù)皮下注射生物合成人胰島素，并密切監(jiān)測患者血糖水平，術后3 d根據(jù)患者切口愈合情況以及血糖值可停用生物合成人胰島素，改用口服降糖藥，一般選用阿卡波糖片,每日3次，每次50 mg，同時應密切監(jiān)測患者血糖值，以保證血糖維持在空腹血糖≤8.0 mmol/L、餐后血糖≤13.0 mmol/L。術后3～5 d患側肢體即可主動活動，保持患肢外展3～15 d，術后1～2周患者可扶拐下床行走，對伴有明顯不穩(wěn)定型骨折及明顯骨質疏松患者可指導其在床上做主動或被動關節(jié)活動，術后4～10周可根據(jù)X線檢查結果決定是否可開始部分負重，術后12周攝X線片復查，根據(jù)骨折愈合情況和下肢肌肉力量決定是否可以完全負重。

1.6 觀察指標與療效評價記錄切口長度、手術時間、術中出血量、術后引流量、完全負重時間及術后并發(fā)癥發(fā)生情況(切口感染、褥瘡、內(nèi)固定松動、髖內(nèi)翻及深靜脈血栓等)。采用Harris評分評價臨床療效。

2 結果

兩組患者均獲得隨訪，時間12～16個月。經(jīng)圍術期綜合處理后，血糖均控制在正常范圍內(nèi)。

2.1 兩組手術情況比較見表1。切口長度、手術時間、術中出血量、術后引流量、完全負重時間PFNA組均短(少)于DHS組(P<0.05)。

表1 兩組手術情況比較

2.2 兩組臨床療效比較術后3個月Harris評分PFNA組高于DHS組(P<0.05)，術后6個月、末次隨訪時Harris評分兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。末次隨訪時采用Harris評分評價臨床療效:PFNA組優(yōu)28例，良14例，可2例，差1例，優(yōu)良率93.3%；DHS組優(yōu)20例，良11例，可8例，差2例，優(yōu)良率75.6%；優(yōu)良率PFNA組高于DHS組(P<0.05)。

表2 兩組術后3、6個月及末次隨訪時Harris評分比較[分，

2.3 兩組并發(fā)癥比較PFNA組發(fā)生髖內(nèi)翻1例，深靜脈血栓1例，并發(fā)癥發(fā)生率4.4%；DHS組發(fā)生切口感染1例，褥瘡1例，內(nèi)固定松動2例，髖內(nèi)翻2例，深靜脈血栓1例，并發(fā)癥發(fā)生率17.1%；并發(fā)癥發(fā)生率DHS組高于PFNA組(P<0.05)。

2.4 兩組典型病例見圖1、2。

3 討論

糖尿病為一種代謝性疾病，常伴有多種并發(fā)癥，股骨轉子間骨折是老年糖尿病患者常見骨折類型[3-4]。股骨轉子間骨折通常采用手術治療，手術創(chuàng)傷可能導致血糖水平進一步升高，選取最佳的手術方式不僅利于提高手術安全性，同時對術后治療效果也具有重要作用。

3.1 股骨轉子間骨折的治療方法① DHS是臨床治療股骨轉子間骨折首選方案，多用于治療穩(wěn)定型股骨轉子間骨折，其結構堅固，拉力螺釘發(fā)揮靜止加壓作用，負重時還可進行滑動加壓，促進骨折兩端靠攏，加快骨折愈合。但因DHS屬于髓外固定，當出現(xiàn)松動后不可重新固定，易導致小轉子內(nèi)側穩(wěn)定性降低，引發(fā)髖內(nèi)翻[5-6]。② PFNA作為內(nèi)固定支架，使用螺旋刀片鎖定代替螺釘固定，進而使螺旋翼與骨的接觸面積增大，且無需打孔，可直接錘擊進入股骨頭頸內(nèi)，防止骨質丟失，并通過對周圍骨松質擠壓，提高骨密質，增強了其抗旋轉能力及內(nèi)固定穩(wěn)定性，對伴骨質疏松、粉碎性骨折患者有較好臨床療效[7-8]。也有研究顯示，PFNA主釘頂部有外翻弧度，主釘插入時可有效減少擴髓，避免對骨髓腔損傷，有利于骨折愈合，促進患髖關節(jié)功能恢復[9-10]。

3.2 本研究結果分析本研究結果顯示，切口長度、手術時間、術中出血量、術后引流量、完全負重時間PFNA組均優(yōu)于DHS組，考慮是采用PFNA治療可減少對軟組織的剝離，減輕對機體的損傷；而且PFNA主釘更符合生物學固定原則，便于手術操作，縮短了手術時間，減少了術中出血量及術后引流量，患者可盡早進行功能鍛煉，縮短了完全負重時間。術后3個月Harris評分PFNA組明顯高于DHS組，進一步表明PFNA內(nèi)固定更利于股骨轉子間骨折患者短期內(nèi)髖關節(jié)功能恢復，加速骨折愈合。末次隨訪時Harris評分優(yōu)良率PFNA組高于DHS組，表明PFNA內(nèi)固定治療合并糖尿病的老年股骨轉子間骨折有較好臨床療效，可使患者盡早恢復關節(jié)功能，與張云峰[11]研究結果基本一致。術后并發(fā)癥發(fā)生率PFNA組明顯低于DHS組，提示PFNA內(nèi)固定術后并發(fā)癥少，安全性高，預后較好，推測因PFNA內(nèi)固定手術時間短、手術切口小、創(chuàng)傷小，可降低術后切口感染風險；且患者臥床時間短，可有效降低褥瘡發(fā)生率[12]。此外，因本研究對象均為糖尿病患者，采用PFNA術式還可降低對患者血糖的影響，利于術后血糖水平恢復。但需注意的是，外科手術仍會造成血糖相應升高，圍手術期應密切監(jiān)測血糖，調整用藥方案將血糖控制在要求范圍內(nèi)，做好術前和術后綜合處理，從而最大限度減少切口感染發(fā)生，促進患者早日康復。

綜上所述，PFNA內(nèi)固定治療合并糖尿病的老年股骨轉子間骨折具有切口小、手術時間短、關節(jié)功能恢復快、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點，臨床療效顯著。但因本研究所納入的例數(shù)偏少，結果可能存在一定偏倚，有待于后期在大樣本基礎上納入更多觀察指標深入探究。