蘇 鵬，張如意

下脛腓聯(lián)合損傷如果得不到及時(shí)治療，會(huì)對(duì)患者踝關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生影響。目前下脛腓聯(lián)合損傷主要是采用傳統(tǒng)螺釘內(nèi)固定治療，但可能出現(xiàn)負(fù)重鍛煉過(guò)晚、螺釘固定失效等相關(guān)并發(fā)癥。相關(guān)研究表明[1-2]，采用帶袢鋼板固定具有一定優(yōu)勢(shì)。2015年5月～2018年5月，我科采用帶袢鋼板彈性固定與傳統(tǒng)螺釘內(nèi)固定治療60例下脛腓聯(lián)合損傷患者，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合下脛腓聯(lián)合損傷的診斷;② 踝關(guān)節(jié)新鮮骨折；③ 患者及家屬對(duì)本研究知情同意；④ 無(wú)骨質(zhì)疏松癥狀；⑤ 非病理性骨折；⑥ 無(wú)精神疾病。本研究納入60例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組(采用傳統(tǒng)螺釘內(nèi)固定，30例)和觀察組(采用帶袢鋼板彈性固定，30例)。① 觀察組：男19例，女11例，年齡21～63(36.77±6.97)歲；踝關(guān)節(jié)骨折Lauge-Hansen分型：旋前外旋20例，旋后外旋9例，旋前外展1例；傷后至手術(shù)時(shí)間1～12(5.40±2.93) d。② 對(duì)照組：男21例，女9例，年齡23～66(37.23±6.37)歲；踝關(guān)節(jié)骨折Lauge-Hansen分型：旋前外旋20例，旋后外旋8例，旋前外展2例；傷后至手術(shù)時(shí)間2～13(6.07±2.32)d。兩組術(shù)前基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法硬膜外麻醉、腰麻或全身麻醉。對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折牢固固定后行Hook試驗(yàn)，確認(rèn)下脛腓聯(lián)合分離且不穩(wěn)定。踝關(guān)節(jié)背伸90°位，將下脛腓關(guān)節(jié)復(fù)位并用大巾鉗臨時(shí)固定。① 對(duì)照組：手術(shù)床調(diào)整為水平位，小腿處于旋轉(zhuǎn)中立位，鉆孔平面位于踝關(guān)節(jié)間隙上2～4 cm處，脛腓骨橫斷面上自后外向前內(nèi)鉆孔，采用? 3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘固定腓骨雙側(cè)皮質(zhì)及脛骨外側(cè)皮質(zhì)。② 觀察組：使用1.5 mm鉆頭，鉆孔平面位于踝關(guān)節(jié)面上方2～4 cm處，脛腓骨橫斷面上自后外向前內(nèi)鉆孔，貫穿脛腓骨共四層皮質(zhì)。脛骨側(cè)皮膚對(duì)應(yīng)位置做 1 cm切口，采用導(dǎo)絲引導(dǎo)，用骨科縫線將3塊帶袢鋼板固定在脛骨內(nèi)側(cè)及腓骨外側(cè)。兩組經(jīng)Hook試驗(yàn)確認(rèn)下脛腓關(guān)節(jié)無(wú)分離且穩(wěn)定后縫合切口。術(shù)后進(jìn)行消炎、消腫治療并定期復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中鉆孔角度(同一CT橫斷面中鉆孔痕跡與脛腓骨后緣連線的交角)、部分負(fù)重下地時(shí)間以及相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后6、12個(gè)月采用AOFAS評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)療效。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間13～34個(gè)月。

2.1 兩組手術(shù)情況比較見(jiàn)表1。手術(shù)時(shí)間兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)中鉆孔角度觀察組大于對(duì)照組(P<0.05)；部分負(fù)重下地時(shí)間觀察組短于對(duì)照組 (P<0.01)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組并發(fā)癥情況比較觀察組術(shù)后出現(xiàn)皮膚刺激2例，下脛腓再分離2例，并發(fā)癥發(fā)生率4/30；對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)皮膚刺激3例，螺釘松動(dòng)2例，下脛腓再分離1例，并發(fā)癥發(fā)生率6/30。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組臨床療效比較① 術(shù)后6個(gè)月：觀察組AOFAS總分59～97(72.5±10.3) 分，優(yōu)13例，良11例，可6例，優(yōu)良率24/30；對(duì)照組AOFAS總分42～92(66.7±10.4) 分，優(yōu)10例，良11例，可8例，差1例，優(yōu)良率21/30；優(yōu)良率觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。② 術(shù)后12個(gè)月：觀察組AOFAS總分70～98(86.1±9.0)分，優(yōu)18例，良10例，可2例，優(yōu)良率28/30；對(duì)照組AOFAS總分65～95(81.7±9.5)分，優(yōu)15例，良12例，可3例，優(yōu)良率27/30；兩組優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 兩組典型病例見(jiàn)圖1～4。

3 討論

下脛腓聯(lián)合損傷可采用傳統(tǒng)螺釘固定，由于下脛腓聯(lián)合是微動(dòng)關(guān)節(jié)，用螺釘固定牢固后，踝關(guān)節(jié)功能差，且當(dāng)螺釘出現(xiàn)松動(dòng)或斷裂的情況時(shí)，其踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分好[3]。這說(shuō)明需要保持下脛腓聯(lián)合的微動(dòng)特點(diǎn)，在下脛腓聯(lián)合愈合后應(yīng)將螺釘手術(shù)取出，但可能造成二次損傷。

本研究結(jié)果表明，部分負(fù)重下地時(shí)間觀察組短于對(duì)照組，術(shù)后6個(gè)月AOFAS評(píng)分以及優(yōu)良率觀察組高于對(duì)照組，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差別并不大。原因在于傳統(tǒng)螺釘剛性固定保證了下脛腓關(guān)節(jié)穩(wěn)定，但使其喪失了微動(dòng)特點(diǎn)，如果部分負(fù)重過(guò)早，容易造成螺釘斷裂或松動(dòng)。帶袢鋼板彈性固定限制了下脛腓關(guān)節(jié)分離和過(guò)度旋轉(zhuǎn)，有效地維持下脛腓關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，同時(shí)保留了該關(guān)節(jié)的微動(dòng)特點(diǎn)，因此觀察組能夠早期部分負(fù)重，早期功能鍛煉，恢復(fù)踝功能同時(shí)未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且彈性固定避免了二次內(nèi)固定取出術(shù)，減輕了患者的住院負(fù)擔(dān)。

下脛腓關(guān)節(jié)主要由前韌帶、后韌帶和骨間韌帶維持穩(wěn)定，應(yīng)用帶袢鋼板能夠從多角度、多方向進(jìn)行彈性固定，最大限度地解剖重建下脛腓關(guān)節(jié)相關(guān)韌帶。腓骨直徑偏細(xì)，因此對(duì)鉆孔角度和方向要求非常精準(zhǔn)，通常為后外側(cè)向前內(nèi)側(cè)傾斜30°左右，否則容易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。傳統(tǒng)螺釘固定會(huì)受到解剖及螺釘直徑的影響，螺釘為細(xì)釘時(shí)易斷，為粗釘時(shí)易造成醫(yī)源性骨折，操作精確度的要求比較高[4-7]。而使用帶袢鋼板經(jīng)脛腓骨間采用導(dǎo)引縫線彈性固定，所需的骨孔更細(xì)，鉆孔角度限制性不高，可獲得較好的臨床療效和更高的安全性。本研究結(jié)果表明帶袢鋼板彈性固定與傳統(tǒng)螺釘內(nèi)固定的術(shù)中鉆孔角度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，與傳統(tǒng)螺釘內(nèi)固定相比，采用帶袢鋼板彈性固定治療踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷，患者負(fù)重下地時(shí)間較早，手術(shù)更便于操作，可獲得良好的臨床療效。