彭 賽，騰永杰

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(KA)多用于治療骨性膝關(guān)節(jié)炎、骨壞死、骨折等膝關(guān)節(jié)疾病[1]，全身麻醉是其主要麻醉方式，因患者多為老年人，常易發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙[2]。右美托咪定是一種新型鎮(zhèn)靜藥，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有較好的保護(hù)作用，利于減少患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，但臨床上對其劑量選擇尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[3-4]，且關(guān)于其在老年KA患者中的應(yīng)用劑量報道較少。2017年11月～2018年10月，我科對180例老年KA患者給予不同劑量右美托咪定，觀察其對患者血流動力學(xué)及術(shù)后認(rèn)知功能的影響，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡60～80歲，無精神疾病史；② 均由同一組醫(yī)護(hù)人員實施全身麻醉下行單側(cè)KA；③ 術(shù)前ASA分級Ⅰ、Ⅱ級，無認(rèn)知功能障礙；④ 經(jīng)我院倫理委員會審批通過，患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 術(shù)前1個月內(nèi)有激素、α2-腎上腺素能受體激動劑等治療史；② 有本次麻醉藥物過敏史；③ 有心、肝、腦、肺、腎等嚴(yán)重疾病。本研究納入180例，按右美托咪定使用劑量的不同將患者分為高劑量組[0.8 μg/(kg·h)]、中劑量組[0.5 μg/(kg·h)]、低劑量組[0.2 μg/(kg·h)]，每組60例。3組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 麻醉方法常規(guī)給予心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)及心電圖等監(jiān)測。維持血容量和各項生命體征平穩(wěn)。3組患者分別靜脈注射0.2、0.5、0.8 μg/(kg·h)右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，2 ml ∶200 μg)。10 min后給予全身麻醉下誘導(dǎo)：靜脈注射0.07 mg/kg咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，2 ml ∶10 mg)+0.2～0.3 mg/kg依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，10 ml ∶20 mg)+5～6 μg/kg芬太尼(國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，2 ml ∶0.1 mg)+0.15 mg/kg維庫溴銨(南京新百藥業(yè)有限公司，4 mg×8支)。插入喉罩行機(jī)械通氣。術(shù)中間斷泵注芬太尼、丙泊酚。術(shù)畢前10 min停用所有麻醉藥物，術(shù)后將患者轉(zhuǎn)送至康復(fù)病房觀察至蘇醒。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評價① 血流動力學(xué)：麻醉前(T0)、麻醉后10 min(T1)、膝關(guān)節(jié)假體置入時(T2)、術(shù)畢時(T3)的MAP、HR；② T0和術(shù)后12、24、72 h采用簡易精神狀況檢查量表(MMSE)評估認(rèn)知功能，總分30分，<27分為認(rèn)知功能障礙；③ 鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)情況：惡心、嘔吐、血壓波動、心動過緩等。

2 結(jié)果

2.1 3組不同時間點HR、MAP的比較見表2。3組T0時MAP、HR比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。T1～T3時MAP和HR高、中劑量組明顯低于低劑量組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 3組不同時間點認(rèn)知功能的比較見表3。3組T0時的MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后12、24、72 h的MMSE評分高、中劑量組明顯高于低劑量組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后72 h認(rèn)知功能障礙率高、中劑量組明顯低于低劑量組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 3組術(shù)前一般資料比較

表2 3組不同時間點HR、MAP比較

表3 3組不同時間點認(rèn)知功能比較(n=60)

2.3 3組不良反應(yīng)的比較見表4。鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)發(fā)生率中、低劑量組明顯低于高劑量組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表4 3組不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討論

KA是治療老年膝關(guān)節(jié)病常用的術(shù)式，因術(shù)中需進(jìn)行骨折復(fù)位、關(guān)節(jié)置換、神經(jīng)肌腱修補等操作，故術(shù)中一般采用全身麻醉[5-6]。KA手術(shù)時間較長，麻醉藥物對老年患者的影響也相對較大，可造成循環(huán)、呼吸系統(tǒng)等機(jī)體調(diào)節(jié)能力下降，使機(jī)體代償功能降低，對手術(shù)麻醉的耐受力也下降，加之老年患者機(jī)體耐受性較差，術(shù)中創(chuàng)傷性操作易引起劇烈的應(yīng)激反應(yīng)，尤其對氧代謝最敏感器官之一的腦部影響較大，易引起腦細(xì)胞損傷而導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙[7]。

右美托咪定是一種新型的α2-腎上腺素受體激動劑，具有劑量依賴性鎮(zhèn)靜催眠、改善手術(shù)期間血流動力學(xué)穩(wěn)定性的作用，可保護(hù)腦細(xì)胞和神經(jīng)組織[8]。有研究[9]報道顯示，KA術(shù)中應(yīng)用右美托咪定，可通過作用于突觸前膜的α2受體而抑制去甲腎上腺素的釋放，增強(qiáng)麻醉鎮(zhèn)靜效果的作用，有利于減少患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，但應(yīng)用劑量一直存在爭議。

本研究通過給予老年KA患者不同劑量右美托咪定，發(fā)現(xiàn)中劑量組和高劑量組T1、T2、T3的MAP、HR及認(rèn)知功能障礙率明顯低于低劑量組，術(shù)后12、24、72 h的MMSE評分明顯高于低劑量組，表明中、高劑量的右美托咪定能夠發(fā)揮更為良好的藥效，有效改善老年KA患者的血流動力學(xué)、認(rèn)知功能，低劑量的右美托咪定則不足以完全發(fā)揮其鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、保護(hù)神經(jīng)及護(hù)腦等作用。這是由于在一定范圍內(nèi)增加右美托咪定使用劑量能提高迷走神經(jīng)的興奮性，進(jìn)一步穩(wěn)定血流動力，降低應(yīng)激反應(yīng)，同時激動了腦干藍(lán)斑核副交感神經(jīng)，導(dǎo)致外周血管收縮,同時也能夠進(jìn)一步降低應(yīng)激反應(yīng)[9]。本研究中，中、低劑量組不良反應(yīng)率明顯低于高劑量組，表明中、低劑量具有較良好的安全性，考慮是由于右美托咪定降低了老年KA患者交感神經(jīng)系統(tǒng)活性[3-4]，圍手術(shù)期間部分患者會出現(xiàn)惡心、嘔吐、血壓波動、心動過緩等不良反應(yīng)，高劑量組因用藥量較大而更易導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，中劑量[0.5 μg/(kg·h)]右美托咪定可有效改善老年KA患者的血流動力學(xué)、術(shù)后認(rèn)知功能，且安全性較好，既能夠發(fā)揮良好的腦保護(hù)神經(jīng)作用，又不會明顯增加患者的不良反應(yīng)。但本研究也存在納入患者數(shù)較少的缺陷，期待更大樣本的研究。