李廷付

（江蘇省東?？h人民醫(yī)院中醫(yī)科，江蘇 東海 222300）

知柏地黃丸見清代吳謙《醫(yī)宗金鑒》，方由錢乙的六味地黃丸即熟地、山茱萸、山藥、澤瀉、丹皮、茯苓加黃柏、知母8味中草藥組成，具有滋陰補(bǔ)腎降火作用。筆者在臨床辨治生殖系統(tǒng)疾病過程中靈活運(yùn)用知柏地黃丸湯劑加減，取得較好效果，介紹如下。

1 絕經(jīng)前后諸證

王某，女，49歲，2015年10月8日初診。顏面烘熱1年余，在婦科門診屢用激素治療，效果不明顯?？淘\訴2014年6月絕經(jīng)，近1年自覺顏面烘熱，煩躁失眠，時(shí)有頭暈，盜汗，口苦口干，納谷不香，舌淡紅苔薄黃少津，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷為圍絕經(jīng)期綜合征。中醫(yī)診斷為絕經(jīng)前后諸證，辨證為肝腎陰虛。治以滋陰補(bǔ)腎為法，佐以平肝。方用知柏地黃湯加減。藥用知母10g，鉤藤20g，生地20g，刺蒺藜20g，山藥10g，黃柏10g，山茱萸10g，丹皮10g，茯神10g，澤瀉10g。5劑。水煎服。2015年10月13日二診，顏面烘熱，煩躁失眠明顯好轉(zhuǎn)，頭暈、盜汗、口苦口干好轉(zhuǎn)，仍納谷不香，舌淡紅苔薄黃津少，脈沉細(xì)。10月8日方加焦三鮮各10g，7劑。2015年10月21日三診，顏面烘熱及煩躁失眠癥狀消失，無頭暈，無盜汗，無口苦口干，納可，夜寐安，舌淡紅苔薄白，脈沉。10月13日方，7劑。觀察3個(gè)月，絕經(jīng)諸證未作。

按：絕經(jīng)前后諸證主要由于婦人絕經(jīng)前后，卵巢功能衰退、雌激素分泌減少，引起體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)失常。中醫(yī)認(rèn)為乃女子七七之后，腎氣衰弱，天葵漸竭，陰陽兩氣失調(diào)導(dǎo)致［1］。病者絕經(jīng)2年，自覺顏面烘熱，煩躁失眠，時(shí)有頭暈，盜汗，口苦口干，納谷不香，結(jié)合全身情況及舌淡紅苔薄黃少津、脈沉細(xì)等，辨證屬肝腎陰虛?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明［2］，知柏地黃湯加減對(duì)體內(nèi)性激素有調(diào)節(jié)作用，對(duì)圍絕經(jīng)期綜合征療效顯著。故用知柏地黃湯滋陰補(bǔ)腎，加茯神養(yǎng)心安神，加鉤藤、刺蒺藜平肝潛陽。諸藥配合，滋陰補(bǔ)腎，養(yǎng)心安神、平肝潛陽。陰陽調(diào)勻，則諸證自除。

2 帶下病

章某，女，31歲，已婚，2018年2月26日初診。帶下赤白3月。此前婦科門診體檢示：陰道炎癥。白帶涂片檢查正常。在外院治療多次，無好轉(zhuǎn)?？淘\訴帶下赤白，量中，質(zhì)稍稠，伴陰部灼熱，煩躁口干，納可，夜寐不安，平時(shí)腰酸無力，月經(jīng)量少，顏色紅，無血塊，時(shí)有小腹部發(fā)熱，舌質(zhì)紅，舌苔少，尺脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷為陰道炎。中醫(yī)診斷為帶下病，辨證為肝腎陰虛。治以益腎滋陰，清熱止帶為法。方用知柏地黃湯加減。藥用知母10g，金櫻子10g，黃柏10g，雞冠花15g，生地10g，山藥10g，芡實(shí)15g，山茱萸10g，茯神10g，澤瀉10g，丹皮碳10g；5劑。水煎服。2018年3月3日二診，帶下色白、質(zhì)中，陰部灼熱及煩躁口干癥狀減輕，夜寐安，腰酸無力癥減，小腹部無熱感，舌質(zhì)淡紅，舌苔少，尺脈沉。2月26日方，14劑。隨訪半年，帶下正常。

按：帶下病是婦科常見疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為主要由于各種原因引起的陰道及子宮頸部的炎癥反應(yīng)。中醫(yī)認(rèn)為，帶下病是由濕邪影響任脈及帶脈的功能，導(dǎo)致帶脈失其約束，任脈不能固澀所導(dǎo)致?；颊邘鲁喟住⒘恐?、質(zhì)稍稠，伴陰部灼熱，煩躁口干，納可，夜寐不安，平時(shí)腰酸無力，月經(jīng)量少，顏色紅，小腹部發(fā)熱，結(jié)合舌質(zhì)紅，舌苔少，尺脈沉細(xì)等。辨證屬肝腎陰虛，治以益腎滋陰，清熱止帶?，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為［3］，知母可有減輕糖皮質(zhì)激素的副作用，有抗炎、抗腫瘤等作用。故用知柏地黃湯滋陰清熱補(bǔ)腎，加茯神養(yǎng)心安神，雞冠花涼血止帶，金櫻子、芡實(shí)補(bǔ)腎固澀止帶。諸藥配合，滋陰補(bǔ)腎，清熱止帶。腎水足，虛熱去，赤帶止。

3 經(jīng)行口糜

楊某，女，34歲，已婚，2017年9月4日初診。經(jīng)行時(shí)口舌生瘡1年。訴近1年來每逢經(jīng)行則口舌生瘡，瘡面鮮紅，伴口干口燥，咽部不適，五心煩熱，大便干，小便色黃量少，月經(jīng)正常，舌質(zhì)紅，舌苔少，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷為口瘡。中醫(yī)診斷為經(jīng)行口糜，辨證為陰虛火旺。治以滋陰降火為法。方用知柏地黃湯加減。藥用知母10g，牛膝15g，黃柏10g，龜甲15g（先煎），茯苓15g，生地10g，白茅根30g，山藥20g，丹皮15g，山茱萸10g，澤瀉15g；7劑。每日1劑，水煎服。2017年10月5日二診，訴昨日行經(jīng)，口舌生瘡好轉(zhuǎn)，口干口燥、咽部不適及五心煩熱好轉(zhuǎn)，大便不干，小便色黃量中，月經(jīng)正常，舌質(zhì)紅苔少，脈沉細(xì)。繼服前方7劑。2017年11月4日三診，現(xiàn)經(jīng)行第1天，訴口舌未見生瘡，無咽干口燥，無五心煩熱，小便不黃，舌紅，苔薄，脈沉，續(xù)服前方7劑。觀察1年，經(jīng)行口瘡未作。

按：經(jīng)行口糜是伴隨婦女月經(jīng)周期中出現(xiàn)的月經(jīng)疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病與體質(zhì)及內(nèi)分泌代謝失常等有關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為，主要是火熱內(nèi)蘊(yùn)，值月經(jīng)期沖脈氣盛，氣火上逆，灼傷口舌，常由陰虛火旺和胃中積熱所致［4］。治療以滋陰降火為法?；颊呙糠杲?jīng)期出現(xiàn)口舌生瘡，伴口干，咽燥，尿黃，便干，五心煩熱，結(jié)合舌象脈象，辨證屬于陰虛火旺。故用知柏地黃湯滋陰降火，酌加龜甲加強(qiáng)滋陰清熱之力，牛膝引藥下行，白茅根清熱利濕，諸藥合用，滋陰清熱，涼血瀉火，經(jīng)行口糜自消。

4 陰 癢

趙某，女，56歲，已婚，2016年10月24日初診。陰部瘙癢半年。本院白帶涂片鏡檢示白細(xì)胞少許，未見滴蟲及霉菌。經(jīng)外用及內(nèi)服藥物，瘙癢時(shí)有好轉(zhuǎn)，但多次復(fù)發(fā)?？淘\：絕經(jīng)8年，陰部瘙癢半年，伴帶下量少，顏色黃，頭暈心煩，口干，腰酸耳鳴，納食一般，夜寐安，大便干，小便黃，舌質(zhì)紅，舌苔少，尺脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷為老年性陰道炎。中醫(yī)診斷為陰癢，辨證為肝腎陰虛型。治以滋陰降火，調(diào)補(bǔ)肝腎為法。方用知柏地黃湯加減。藥用知母10g，當(dāng)歸12g，黃柏10g，苦參5g，生地10g，女貞子10g，山藥10g，墨旱蓮10g，山茱萸10g，炒麥芽15g，茯苓10g，徐長卿10g，澤瀉10g，路路通20g，丹皮10g。5劑。水煎取汁240mL，分早晚2次飯后服，3煎取汁300mL坐浴。2016年10月29日二診，陰部瘙癢明顯好轉(zhuǎn)，見帶下量中，顏色白，無頭暈心煩，口不干，腰酸耳鳴癥狀消失，二便正常，舌質(zhì)淡紅苔少，脈沉。繼服前方7劑。2016年11月6日三診，訴外陰部無瘙癢，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈沉。續(xù)服前方7劑。隨訪3個(gè)月，瘙癢諸證未作。

按：本病的陰癢屬于老年性陰道炎范疇，西醫(yī)認(rèn)為，老年女性卵巢功能衰退，雌激素水平降低，陰道壁萎縮局部抵抗力減弱，致病菌入侵引起炎癥反應(yīng)。中醫(yī)認(rèn)為，主要是脾、肝、腎功能失常，肝腎不足，精血虧虛，生風(fēng)化燥，陰部肌膚失養(yǎng)所致［5］。患者陰部瘙癢半年，伴帶下量少，顏色黃，頭暈心煩，口干，腰酸耳鳴，小便黃，大便干，結(jié)合舌象脈象，辨證屬于陰虛火旺。治療以滋陰降火、調(diào)補(bǔ)肝腎為法。故用知柏地黃湯加女貞子、墨旱蓮滋陰降火，酌加當(dāng)歸、苦參、路路通、徐長卿活血祛風(fēng)。諸藥合用，滋陰清熱，涼血祛風(fēng)，陰癢自止。

5 精液不液化

吳某，男，28歲，2018年3月6日初診?；楹笪从?年余。2015年秋季結(jié)婚，2年來夫婦同居，性生活及性功能正常，無避孕措施，配偶未能懷孕。女方檢查示雙側(cè)輸卵管碘水造影，顯示雙側(cè)均通暢，超聲監(jiān)測排卵正常。多次檢測精子質(zhì)量功能分析見密度正常范圍，精子存活率、活動(dòng)力皆正常，1小時(shí)內(nèi)精液不能液化。中西藥多次治療，精液仍液化不良?？淘\訴精液量約3mL，質(zhì)稠色黃，口干煩躁，頭暈耳鳴，陰囊潮濕，舌暗紅苔少，脈細(xì)滑。西醫(yī)診斷為精液不液化。中醫(yī)診斷為精滯，辨證為肝腎陰虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)。治以滋陰補(bǔ)腎，清熱利濕為法。方用知柏地黃湯加減。藥用知母10g，薏苡仁30g，黃柏10g，白花蛇舌草30g，生地15g，仙鶴草15g，山茱萸10g，蒲黃10g（包煎），茯苓10g，澤瀉10g，山藥10g，丹皮10g；10劑。水煎服。2017年3月17日二診，訴口干煩躁好轉(zhuǎn)，無頭暈耳鳴，陰囊潮濕癥狀減輕，復(fù)查精液40min內(nèi)完全液化。原方再服10劑。2018年3月28日三診，無口干煩躁，無陰囊潮濕感，查精液示密度、活力及液化均正常范圍。原方繼服10劑。2018年5月30日來人代訴，其妻已孕。

按：精液不液化是導(dǎo)致男子不育病的常見原因之一［6］，發(fā)生率為2.51%～42.65%。中醫(yī)稱精液不液化為“精滯”，由于腎陽不足，氣化失司，或濕熱內(nèi)蘊(yùn)，耗傷腎水，阻遏氣機(jī)，導(dǎo)致氣化失常，出現(xiàn)精液不液化。病者精液質(zhì)稠色黃，伴口干煩躁、頭暈耳鳴、陰囊潮濕，結(jié)合舌暗紅，舌苔少，脈細(xì)滑等。辨證當(dāng)屬于肝腎陰虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)。故用滋陰降火的知柏地黃湯加白花蛇舌草、薏苡仁、蒲黃、仙鶴草清熱利濕。諸藥相配，陰陽調(diào)和，氣化功能正常，故能有子。