陶文強(qiáng)，唐 軍（指導(dǎo)）

（重慶市中醫(yī)院腦病科，重慶 400021）

重癥肌無力屬中醫(yī)“痿病”范疇。文獻(xiàn)報(bào)道，病機(jī)或從脾胃之氣，或從宗氣大虛。治療或從脾胃，或從肝損，或從元?dú)鈹∶?；治療病類或未?xì)分，或?yàn)槲Ｏ?。本文以遲發(fā)重癥型為例報(bào)道，其主要表現(xiàn)為呼吸困難，咳聲低微，咯痰不出，甚至氣虛欲脫，頸軟頭傾，不能自持，呼吸急促，張口抬肩，不能平臥。唐軍主任中醫(yī)師師從全國(guó)第3批老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)教師王輝武教授，重慶市第3批青年名中醫(yī)，從事神經(jīng)內(nèi)科疾病的中西醫(yī)診療近30年，治療重癥肌無力遲發(fā)重癥型療效較好，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

張錫純首創(chuàng)“胸中大氣下陷”學(xué)說，其首次系統(tǒng)論述胸中大氣下陷之證候，指出“治胸中大氣下陷，氣短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或氣息將停，危在頃刻。其兼證，或寒熱往來，或咽干作渴，或滿悶怔忡，或神昏健忘，種種病狀，誠(chéng)難悉數(shù)。其脈象沉遲微弱，關(guān)前尤甚。其劇者，或六脈不全，或參伍不調(diào)”［1］。又說“此氣一虛，呼吸即覺不利，而且肢體痠懶，精神昏聵，腦力心思為之頓減。若其氣虛而且陷，或下陷過甚者，其人即呼吸頓停，昏然罔覺。”

結(jié)合遲發(fā)重癥型病情進(jìn)展隱匿，多由胃腸不適，數(shù)年加重，急劇加重時(shí)又具有少神，少氣懶言，四肢乏力，頭不能舉，吞咽障礙，是不能進(jìn)，進(jìn)而難消，呼吸困難，甚至呼吸停止而亡，舌脈多虛的特點(diǎn)，以大氣下陷學(xué)說來論治較為符合臨床實(shí)際。在大氣下陷病因病機(jī)論述上，《黃帝內(nèi)經(jīng)》首次提出饑餓是導(dǎo)致胸中大氣虧虛的主要原因這一觀點(diǎn)，如《靈樞·五味》曰：“故谷不入半日則氣衰，一日則氣少矣?！睆堝a純?cè)凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》“饑餓致胸中大氣虛衰”和喻嘉言“醫(yī)咎傷胸中正氣”認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，首次系統(tǒng)論述了胸中大氣下陷的種種病因，認(rèn)為“其證多得之力小任重，或枵腹力作，或病后氣力未復(fù)勤于動(dòng)作，或因泄瀉日久，或服破氣藥太過，或氣分虛極自下陷。種種病因不同?！碧茙熣J(rèn)為古代醫(yī)家所言“谷不入半日則氣衰，一日則氣少矣?！睔w咎于水谷不入實(shí)非終極原因，道家辟谷數(shù)日而不見大氣下陷為證，此乃脾胃之氣久虛，外感、藥物、損傷等為誘因，脾胃之氣弱，水谷精微無以與呼吸之清氣相合形成宗氣，胸中宗氣大虛，宗氣失司，氣血難布，百骸不養(yǎng)，導(dǎo)致呼吸減弱，四肢不舉，后因痰液滯塞，呼吸之氣微，病情愈發(fā)加重。

文獻(xiàn)報(bào)道，宗氣［1］、元?dú)猓?］、脾氣［3-4］何為首要？唐師分析后天水谷精氣和自然清氣結(jié)合而成陰氣（精、血、津、液）與陽氣（衛(wèi)氣、宗氣、營(yíng)氣、臟腑之氣、經(jīng)脈之氣），“氣聚則生，氣壯則康、氣衰則弱，氣散則亡”，宗氣大虛，元?dú)馓撊?，呼吸接續(xù)，則無礙?！按髿狻笔滓姟秲?nèi)經(jīng)》，《靈樞·五味》“其大氣之搏而不行者，積于胸中，命曰氣海，出于肺，循咽喉，故呼則出，吸則入。”“胸中大氣下陷，氣短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或氣息將停，危在頃刻”［1］，均指向了有呼吸之氣的宗氣?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中廣泛使用有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，能夠維持平穩(wěn)的生命狀態(tài)，而呼吸一斷，很快殞命，則為實(shí)證。而脾胃之氣常虛，非急虛，從諸多文獻(xiàn)報(bào)道及臨證實(shí)例來看，多由脾胃虛弱，飲食不佳，稍有不慎即病情波動(dòng)，治療上黃芪、黨參、白術(shù)等補(bǔ)益脾胃已為學(xué)界所公認(rèn)［5］；呼吸機(jī)能贏得救治時(shí)間，然脾胃之氣不升，精血不養(yǎng)，終不得愈，脫機(jī)無望亦殞已。因此宗氣大虛為首要，脾胃虧虛是常態(tài)。易夾痰夾瘀。脾為生痰之源，肺為貯痰之器。一則脾虛濕困，痰濁內(nèi)生，上蘊(yùn)于肺；二則肺主氣司呼吸，為水之上源，肺氣不足，宣發(fā)肅降功能失常，氣機(jī)失調(diào)，津液疏布失常，痰阻氣道，動(dòng)息喘累，喉間痰鳴；三則氣血相關(guān)，氣虛血行無力，瘀血內(nèi)停，痰瘀互生，兼而為邪［6］。病因方面，感染、勞累、精神緊張、焦慮、失眠、藥物、手術(shù)等因素均屬誘發(fā)加重因素而已。

2 施方經(jīng)驗(yàn)

通過病因病機(jī)的分析，脾氣下陷是基礎(chǔ)和常態(tài)，而大氣下陷為危候較之甚，雖同屬氣陷，然輕重有別，治法有別。唐師認(rèn)為重癥肌無力所致痿病脾氣虧虛為基本病機(jī)，脾主肌肉，所有現(xiàn)代分型中均以胞瞼下垂，肢體痿軟，少氣懶言，朝輕暮重，不耐活動(dòng)為基本癥狀。臨證中以補(bǔ)中益氣湯、參苓白術(shù)散等為基礎(chǔ)方。而大氣下陷之危候，見頭歪頸傾，吞咽困難，喘累汗出，氣息微弱等，可承張錫純升陷湯一方，主要藥物有黃芪、柴胡、升麻、桔梗、知母。但本方亦需變化，黃芪為主，補(bǔ)益脾肺，重用方可顯效［7］，但總覺勢(shì)單力薄，唐師喜配伍生曬參、黨參、太子參類，并合當(dāng)歸、白芍、大棗氣血雙補(bǔ)；危重癥時(shí)肺氣失于宣降，痰液潴留，或?yàn)樘底铓獾?，或?yàn)樘禑崽N(yùn)肺，故而去知母，加陳皮、法半夏、枳殼等燥濕理氣化痰之品，痰熱者更可合用瓜蔞薤白半夏湯、清金化痰湯、千金葦莖湯等清熱化痰。

3 驗(yàn)案舉隅

楊某，男，40歲，2019年3月19日初診。2年前出現(xiàn)左上眼瞼下垂，晨輕暮重，嚴(yán)重時(shí)伴有復(fù)視，癥狀逐漸加重，2018年6月在愛爾眼科診斷為重癥肌無力，口服溴比斯地明有效，但日久癥狀出現(xiàn)反復(fù)，開始出現(xiàn)咀嚼肌無力，2019年1月在南充市中心醫(yī)院行胸腺瘤切除術(shù)，術(shù)后服用溴比斯地明。入院前半月雙上肢乏力，咬合乏力，吞咽稍差，以手托舉頭部，呼吸費(fèi)力，胸悶氣短感，先服用溴比斯地明、潑尼松片，入院后癥狀加重轉(zhuǎn)入NICU行甲強(qiáng)龍1g、日1次沖擊序貫遞減法，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸治療?？滔掳Y見神清，面色少華，以手托頭，少氣懶言，語聲低微難續(xù)，吞咽呼吸困難，四肢乏力，肌肉未萎，納差，夜寐不能，時(shí)時(shí)醒來，二便可。舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。西醫(yī)診斷為重癥肌無力（遲發(fā)重癥型）。中醫(yī)診斷為痿證，大氣下陷證。治以益氣升陽舉陷為法。方用升陷湯加減。藥用黃芪45g，黨參20g，炒白術(shù)20g，陳皮10g，當(dāng)歸20g，桃仁10g，丹參10g，白芍15g，升麻20g，柴胡10g，大棗10g，炙甘草10g。3劑，院煎，1日1劑，分次鼻飼。2019年3月22日二診，癥見神清，面色稍好，乏力部分好轉(zhuǎn)，頭部活動(dòng)增多，言語稍響亮，仍以手托頭，少氣懶言，語聲低微，吞咽呼吸困難，四肢乏力，肌肉未萎，納差，夜寐不能，時(shí)時(shí)醒來，二便可。舌淡苔白略厚，脈滑。藥用黃芪150g，黨參45g，炒白術(shù)20g，陳皮10g，當(dāng)歸20g，桃仁10g，丹參10g，白芍15g，升麻10g，柴胡10g，大棗10g，炙甘草10g，人參9g，山茱萸40g，炒枳殼10g，桔梗10g。3劑，院煎，1日1劑，分次鼻飼。2019年3月26日三診，癥見神清，面色稍好，乏力明顯好轉(zhuǎn)，頭部活動(dòng)增多，不需以手托頭，言語響亮，少氣懶言消失，吞咽呼吸困難已緩解，四肢乏力好轉(zhuǎn)，但仍臥床，肌肉未萎，拔除胃管，納增，夜寐不能，時(shí)時(shí)醒來，二便可。舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。藥用黃芪150g，黨參45g，炒白術(shù)20g，陳皮10g，當(dāng)歸20g，桃仁10g，丹參10g，白芍15g，升麻10g，柴胡10g，大棗10g，炙甘草10g，人參9g，山茱萸40g，炒枳殼10g，桔梗10g，酒黃芩10g，法半夏10g。3劑，院煎，1日1劑，分次溫服。2019年3月29日四診，癥見神清，面色稍好，乏力明顯好轉(zhuǎn)，頭部活動(dòng)增多，不需以手托頭，言語響亮，少氣懶言消失，吞咽呼吸困難基本消失，四肢乏力明顯好轉(zhuǎn)，但仍臥床，肌肉未萎，納可，夜寐稍差，二便可。舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。藥用黃芪150g，黨參45g，炒白術(shù)20g，陳皮10g，當(dāng)歸20g，桃仁10g，丹參10g，白芍15g，升麻10g，柴胡10g，大棗10g，炙甘草10g，人參9g，山茱萸40g，炒枳殼10g，桔梗10g，法半夏10g。3劑，服法同前。