張叢敏，魏金鎧，朱曉靜，趙永才，張?chǎng)?，李彩?/p>

（保定市第一中心醫(yī)院，河北 保定）

0 引言

肺炎是指由多種致病因素引起的終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，在嚴(yán)重的情況下，它會(huì)造成多器官功能損害，進(jìn)而危及患兒生命。在兒科疾病中，肺炎為臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，其死亡率和發(fā)病率均較高，臨床上若未能予以及時(shí)有效的治療則會(huì)嚴(yán)重影響患兒的身體健康和生長(zhǎng)發(fā)育[1-2]。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步與發(fā)展人們已逐漸認(rèn)識(shí)到，支氣管肺炎與患兒體內(nèi)的免疫功能紊亂有密切關(guān)系[3-4]。臨床上根據(jù)肺炎病情的嚴(yán)重程度，將其分為普通肺炎及重癥肺炎。重癥肺炎患兒多合并嚴(yán)重的感染中毒癥狀等并發(fā)癥，可威脅患兒生命，該病導(dǎo)致的患兒病死率居小兒死亡原因的首位。隨著對(duì)重癥肺炎患兒局部及全身炎癥反應(yīng)研究的深入，人們逐漸認(rèn)識(shí)到該病并非完全由細(xì)菌毒素等的直接損傷所致，而可能與機(jī)體免疫防御機(jī)制的異常啟動(dòng)相關(guān)[5-6]。近年來(lái)的研究表明，肺炎患兒體內(nèi)存在著免疫功能異常，包括：體液免疫紊亂、T 細(xì)胞亞群功能失調(diào)、固有免疫細(xì)胞活性下降等。本文通過(guò)對(duì)肺炎患兒免疫狀況的研究，進(jìn)一步為肺炎患兒的免疫治療提供理論學(xué)依據(jù)。

1 T 淋巴細(xì)胞增殖及表現(xiàn)異常

T 淋巴細(xì)胞是體內(nèi)重要的免疫細(xì)胞，同時(shí)T 淋巴細(xì)胞也在機(jī)體的特異性細(xì)胞免疫過(guò)程中起著核心的作用。T 淋巴細(xì)胞依據(jù)其表面標(biāo)志物與功能，T 淋巴細(xì)胞可分為和三種不同的亞群。在T 淋巴細(xì)胞亞群中，表達(dá)于全部T 細(xì)胞表面的一類(lèi)抗原，是T 淋巴細(xì)胞共有的表面標(biāo)記，同時(shí)也是細(xì)胞免疫的基礎(chǔ)，也是細(xì)胞免疫的基礎(chǔ)；CD4是效應(yīng)性T 淋巴細(xì)胞和輔助性T 淋巴細(xì)胞（Th）的表面標(biāo)記，輔助性T 淋巴細(xì)胞（Th）通過(guò)釋放多種細(xì)胞因子輔助效應(yīng)T 細(xì)胞及B 細(xì)胞的激活，使機(jī)體的免疫功能提高；Th 細(xì)胞按照分泌細(xì)胞因子的不同，可將其分為T(mén)h0、Th1、Th2 和Th3 4 個(gè)不同亞型。正常情況下，機(jī)體Th1/Th2 細(xì)胞間處于動(dòng)態(tài)平衡。

Th1 細(xì)胞介導(dǎo)細(xì)胞免疫反應(yīng)，對(duì)清除細(xì)胞內(nèi)病原體起重要作用。Th1 細(xì)胞分泌IFN-γ、TNF-β、IL-2 和其他促炎介質(zhì)，可增強(qiáng)殺傷細(xì)胞的細(xì)胞毒作用。以產(chǎn)生IL-10、IL-6、IL-5、IL-4 等細(xì)胞因子為主的Th2 細(xì)胞主要介導(dǎo)體液免疫，可促進(jìn)B 淋巴細(xì)胞合成IgE、IgG 抗體，對(duì)清除游離病原體起重要作用。目前，干擾素-γ 的活性通常被認(rèn)為是Th1 的功能指標(biāo)，而IL-4 的活性通常被作為是Th2 的功能指標(biāo)，臨床通過(guò)檢測(cè)細(xì)胞因子IL-4 及IFN-γ 變化情況，來(lái)間接反映Th 細(xì)胞亞群變化。正常機(jī)體內(nèi)，Th1 和Th2 細(xì)胞的功能處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，某些疾病狀態(tài)下，Th0 細(xì)胞受抗原物質(zhì)刺激，Th0 細(xì)胞一方面可能向Th1 細(xì)胞方向分化，另一方面，Th0細(xì)胞可能向Th2 細(xì)胞方向分化，其結(jié)果造成促進(jìn)一種細(xì)胞的分化，抑制另一種細(xì)胞的分化，導(dǎo)致Th1/Th2 失衡，進(jìn)一步產(chǎn)生細(xì)胞因子種類(lèi)和數(shù)量上的變化，引起機(jī)體異常免疫反應(yīng)。CD8抗原是細(xì)胞毒T 淋巴細(xì)胞（CTL）及抑制T 細(xì)胞（TS）的表面標(biāo)記；對(duì)CD4+/CD8+比值進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，除了可直接反映機(jī)體T 淋巴細(xì)胞亞群的紊亂情況，另外在一定程度上能間接了解機(jī)體細(xì)胞免疫功能情況[10]。

2 體液免疫異常變化

體液免疫是指利用效應(yīng)B 細(xì)胞產(chǎn)生的抗體對(duì)機(jī)體進(jìn)行免疫保護(hù)的系統(tǒng)，主要由B 細(xì)胞負(fù)責(zé)體液免疫。一般來(lái)說(shuō)，體液免疫的抗原均為大分子的蛋白質(zhì)或者多糖，相對(duì)分子量大多超過(guò)1 萬(wàn)，細(xì)菌和病毒顆粒表面帶有的抗原均能夠引起體液免疫[7]。有資料記載，體內(nèi)IgG 水平隨著機(jī)體年齡增長(zhǎng)而逐漸上升，通常在2 歲之內(nèi)上升的較慢。IgA 為人體發(fā)育最遲的免疫球蛋白，青春期逐漸達(dá)到成人血清水平。IgM 的發(fā)育快，男孩3 歲，女孩6 歲可達(dá)到成人血清水平[8]。也有研究認(rèn)為，IgM 在1 歲即可達(dá)到成人血清水平，IgA 在6～7 歲可達(dá)到成人水平，IgG 各個(gè)亞類(lèi)發(fā)育時(shí)間不同，大約在7～12 歲可逐漸達(dá)到成人水平[9]。

在機(jī)體的正常體液免疫中，B 淋巴細(xì)胞表達(dá)及分泌的免疫球蛋白(抗體)受T 淋巴細(xì)胞的調(diào)節(jié)。肺炎患兒體液免疫功能障礙的病理機(jī)制可能與細(xì)胞免疫功能障礙有關(guān)，即Th細(xì)胞功能下降、Th 細(xì)胞數(shù)明顯降低，從而導(dǎo)致外周血中T 淋巴細(xì)胞增殖分化降低或Th 細(xì)胞功能受損，其產(chǎn)生的細(xì)胞因子協(xié)助B 淋巴細(xì)胞產(chǎn)生免疫球蛋白(抗體)的能力亦相對(duì)減弱，最終導(dǎo)致體液中IgA、 IgG 含量下降，引起患兒體液免疫功能障礙。同時(shí)，同時(shí)IgA、IgM、IgG 為抗菌性、抗病毒抗體， 是抗感染的主力軍。肺炎時(shí)，大量的免疫因子在清除病原體時(shí)被消耗，可進(jìn)一步加重免疫功能的損害[11]。

3 固有免疫細(xì)胞活性下降

固有免疫應(yīng)答，也稱(chēng)非特異性免疫，構(gòu)成了人類(lèi)抵御病原體侵入的首道防線，固有免疫是機(jī)體在漫長(zhǎng)的進(jìn)化過(guò)程中逐漸形成的。參與固有免疫的細(xì)胞主要包括吞噬細(xì)胞（包括單核吞噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞）和NK 細(xì)胞。在殺傷活性方面，NK 細(xì)胞的殺傷活性不需要抗體參與且不具有MHC 限制，故在機(jī)體早期抗病毒免疫中發(fā)揮著重要作用；巨噬細(xì)胞既是主要抗原呈遞細(xì)胞又是免疫效應(yīng)細(xì)胞，可以直接殺傷病原微生物。當(dāng)免疫抑制發(fā)生時(shí)，兩種細(xì)胞都表現(xiàn)出活性降低，容易導(dǎo)致感染，嚴(yán)重者出現(xiàn)全身性疾病。

研究結(jié)果表明，重癥肺炎發(fā)生時(shí)，機(jī)體在促炎因素的作用下可產(chǎn)生大量的促炎介質(zhì)與細(xì)胞因子，使炎癥反應(yīng)擴(kuò)大，引起機(jī)體免疫反應(yīng)過(guò)度激活甚至失去控制，最終導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征。機(jī)體免疫反應(yīng)失去控制的原因主要是由于機(jī)體免疫機(jī)制失衡，最終導(dǎo)致免疫功能失調(diào)[12]。

綜上所述，在正常情況下，CD4+與CD8+細(xì)胞之間處于一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡，它們相互協(xié)調(diào)，共同完成機(jī)體的免疫反饋及免疫應(yīng)答。在疾病狀態(tài)下，若CD4+與CD8+細(xì)胞之間的比例下降，將會(huì)引起正常機(jī)體的免疫功能的降低，T 淋巴細(xì)胞與B 淋巴細(xì)胞亞群的數(shù)量和功能也將出現(xiàn)改變，引起一系列的病理變化，從而使機(jī)體產(chǎn)生疾病。T 細(xì)胞與B 細(xì)胞之間相互依賴(lài)、輔助，共同調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫反應(yīng)。固有免疫、細(xì)胞免疫、體液免疫反應(yīng)均在肺炎的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起重要的作用，其比例失衡可對(duì)肺炎的過(guò)程及預(yù)后產(chǎn)生重大影響。