郭占鵬 ，曹 陽(yáng) ，王巖松 ，袁亞江 ，畢云龍 ，褚 鑫 ，李秀華 ，黃米娜

（1.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121001；2.錦州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，遼寧 錦州 121001）

隨著國(guó)家醫(yī)改政策的不斷出臺(tái)，國(guó)家相關(guān)部門(mén)對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)提出相應(yīng)管理辦法及結(jié)業(yè)要求。按照國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（骨科培訓(xùn)細(xì)則）》等規(guī)定，我院從2009年作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點(diǎn)單位，開(kāi)始推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生完成學(xué)校教育后以培養(yǎng)臨床技能為主的繼續(xù)教育培訓(xùn)，是醫(yī)學(xué)生向合格臨床醫(yī)師角色轉(zhuǎn)變的必經(jīng)之路[1-2]。如何更好地提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量，使住院醫(yī)師以?xún)?yōu)異的成績(jī)結(jié)業(yè)，就顯得尤為重要。討論式教學(xué)法最初始于德國(guó)，至20世紀(jì)已經(jīng)成為發(fā)達(dá)國(guó)家成熟的教學(xué)模式[3]，后逐漸引入我國(guó)，清華大學(xué)率先在大學(xué)本科教學(xué)中開(kāi)設(shè)了相關(guān)課程研討課[4]。討論式教學(xué)主要是在教師提出問(wèn)題引發(fā)學(xué)生思考的基礎(chǔ)上，提高學(xué)生主動(dòng)參與教學(xué)的積極性，從而實(shí)現(xiàn)學(xué)生之間、學(xué)生與教師之間的相互交流[5]。我校從2011年開(kāi)始逐步實(shí)施以器官系統(tǒng)為中心的教學(xué)模式[6]，并與討論式教學(xué)等多種教學(xué)模式相結(jié)合，從而增強(qiáng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，提高學(xué)習(xí)效果及質(zhì)量。我科從2013年逐步開(kāi)始實(shí)行討論式教學(xué)聯(lián)合一對(duì)一導(dǎo)師制教學(xué)模式對(duì)臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行帶教。本研究旨在探討討論式教學(xué)聯(lián)合導(dǎo)師制在骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用及效果。

1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在骨科的執(zhí)行情況

目前我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)主要采用“5+3”模式[7]。我科從2009年作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點(diǎn)科室，近年一直致力于努力做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，并采取相關(guān)教學(xué)方法來(lái)提高住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)效率及綜合能力[8]。目前，經(jīng)過(guò)逐漸豐富教學(xué)，我科在醫(yī)院的總體部署和帶領(lǐng)下已初步完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，同時(shí)按照相關(guān)要求制定及實(shí)施了各種教學(xué)制度并不斷完善教學(xué)方法。

2 討論式教學(xué)聯(lián)合導(dǎo)師制教學(xué)方案的實(shí)施

首先對(duì)我科“5+3”規(guī)培學(xué)員[9]按照一對(duì)一導(dǎo)師制進(jìn)行分配；其次按照我院規(guī)定的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合我科常見(jiàn)病典型病例，嚴(yán)格按照討論式教學(xué)模式，將病例分為若干個(gè)部分，并以規(guī)培學(xué)員為主導(dǎo)，以導(dǎo)師引導(dǎo)的方式，按照提出問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的模式進(jìn)行典型病例的學(xué)習(xí)、討論；再次進(jìn)行全科范圍內(nèi)的病例討論。全科范圍內(nèi)的病例討論則增加相應(yīng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，如新技術(shù)、新進(jìn)展等的深入學(xué)習(xí)，使規(guī)培學(xué)員從理論、技能等多方面對(duì)疾病加以理解，融會(huì)貫通。

3 討論式教學(xué)聯(lián)合導(dǎo)師制在骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

討論式教學(xué)聯(lián)合導(dǎo)師制在骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用主要體現(xiàn)在一對(duì)一的導(dǎo)師帶教、每周三的病例討論、每周五的科室定期講座等方面。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)病例討論：每周三進(jìn)行病例討論，病例討論參與人員主要包括科室各位導(dǎo)師及現(xiàn)有在科室中進(jìn)行輪轉(zhuǎn)的規(guī)培學(xué)員。選擇科室內(nèi)常見(jiàn)病例進(jìn)行病例討論，同樣采用一對(duì)一導(dǎo)師制原則下的討論式教學(xué)，由導(dǎo)師引導(dǎo)學(xué)員提出問(wèn)題、分析病例，然后進(jìn)行分組討論。在討論過(guò)程中充分發(fā)揮學(xué)員自主性，使學(xué)員能夠在討論過(guò)程中實(shí)現(xiàn)理論知識(shí)的鞏固，并培養(yǎng)臨床技能，最后進(jìn)行總結(jié)。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)科室定期舉辦講座，一般每周五舉辦一次講座，圍繞科室典型病例或新病例，介紹相關(guān)基礎(chǔ)理論、所需診療新技術(shù)、新方法、常規(guī)手術(shù)方式及手術(shù)新進(jìn)展等。按照科室總體對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的培訓(xùn)計(jì)劃制訂相應(yīng)的講座計(jì)劃并進(jìn)行記錄，其中主要需要記錄的內(nèi)容包括：講座授課人、授課題目、授課時(shí)間、授課地點(diǎn)、授課內(nèi)容重點(diǎn)難點(diǎn)、參加培訓(xùn)人員等，同時(shí)在講座開(kāi)始之前將講座題目發(fā)給各個(gè)導(dǎo)師及規(guī)培學(xué)員，通過(guò)一對(duì)一導(dǎo)師制完成導(dǎo)師與規(guī)培學(xué)員講座之前的預(yù)習(xí)、交流、探討等。講座結(jié)束后，導(dǎo)師與規(guī)培學(xué)員之間再次進(jìn)行溝通交流，導(dǎo)師為規(guī)培學(xué)員答疑解惑，從而完成相關(guān)知識(shí)技能的理解消化。同時(shí)，在日常學(xué)習(xí)過(guò)程中，我科也將討論式教學(xué)聯(lián)合一對(duì)一導(dǎo)師制貫穿于規(guī)培學(xué)員在我科學(xué)習(xí)的整個(gè)過(guò)程，以此來(lái)增強(qiáng)學(xué)員學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、積極性，使學(xué)員切實(shí)感到學(xué)有所獲。

4 討論式教學(xué)聯(lián)合導(dǎo)師制在骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用效果

根據(jù)國(guó)家2017年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核相關(guān)文件[10]及我院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)要求，我科對(duì)規(guī)培學(xué)員的考核主要包括：日常工作考核、臨床技能考核、臨床能力考核、理論考核、病例討論互動(dòng)教學(xué)考核、導(dǎo)師打分。其中日常工作考核由帶教導(dǎo)師進(jìn)行考核打分；臨床技能考核、臨床能力考核由3名副高或以上職稱(chēng)的專(zhuān)家共同評(píng)定規(guī)培學(xué)員整體技能水平；理論考核主要以筆試的形式由外科教研室統(tǒng)一組織考核；病例討論互動(dòng)教學(xué)考核由帶教導(dǎo)師根據(jù)學(xué)員的討論、思維等方面給予打分，并對(duì)每周三的病例討論參與度給予打分，根據(jù)兩者綜合成績(jī)來(lái)判斷學(xué)員討論式教學(xué)的參與和學(xué)習(xí)情況；導(dǎo)師打分為導(dǎo)師對(duì)學(xué)員總體思維能力通過(guò)中文版評(píng)判性思維能力測(cè)量表來(lái)進(jìn)行測(cè)評(píng)。本次調(diào)查通過(guò)中文版評(píng)判性思維能力測(cè)量表[11]測(cè)評(píng)，發(fā)現(xiàn)采用討論式教學(xué)聯(lián)合導(dǎo)師制教學(xué)模式，使規(guī)培學(xué)員自主學(xué)習(xí)能力、分析能力、自信心、求知欲等均有明顯提升。同時(shí)通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，規(guī)培學(xué)員對(duì)討論式教學(xué)聯(lián)合一對(duì)一導(dǎo)師制的教學(xué)模式接受度較高，大部分學(xué)員認(rèn)為討論式教學(xué)既豐富了理論知識(shí)，又增加了和導(dǎo)師的交流，一對(duì)一的導(dǎo)師制教學(xué)更是拉近了規(guī)培學(xué)員與導(dǎo)師之間的距離。通過(guò)討論式教學(xué)聯(lián)合一對(duì)一導(dǎo)師制，規(guī)培學(xué)員臨床技能考核、理論考核成績(jī)等有一定程度的提升，整體培訓(xùn)效果顯著。

5 結(jié)語(yǔ)

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《2017年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核工作通知》中指出，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考試包括專(zhuān)業(yè)理論考核和臨床實(shí)踐能力考核，且需考核合格后才能頒發(fā)全國(guó)有效的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書(shū)》[12]。因此，有效提高住院醫(yī)師的理論知識(shí)及實(shí)踐技能就顯得尤為重要。通過(guò)討論式教學(xué)聯(lián)合導(dǎo)師制培養(yǎng)模式，不僅可以培養(yǎng)規(guī)培學(xué)員主動(dòng)學(xué)習(xí)、自主學(xué)習(xí)能力，還能促進(jìn)導(dǎo)師與規(guī)培學(xué)員之間良好溝通，充分發(fā)揮導(dǎo)師的引導(dǎo)作用，同時(shí)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中也發(fā)現(xiàn)，規(guī)培學(xué)員的整體水平參差不齊，因此針對(duì)規(guī)培學(xué)員個(gè)體情況因材施教也是一對(duì)一導(dǎo)師制教學(xué)的一個(gè)優(yōu)勢(shì)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中，我科不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，從臨床知識(shí)、臨床技能等各個(gè)方面完善教學(xué)，鼓勵(lì)規(guī)培學(xué)員自主學(xué)習(xí)，提高規(guī)培學(xué)員的臨床理論知識(shí)及操作技能，同時(shí)不斷完善規(guī)培制度，提高帶教導(dǎo)師的總體水平，為培養(yǎng)優(yōu)秀的規(guī)培學(xué)員而不斷努力。