外感疾病傳變過(guò)程的寒熱變化規(guī)律探討

王潔楠

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京100000）

吳鞠通在《溫病條辨》中寫(xiě)道“治外感如將，兵貴神速，機(jī)圓法活，去邪務(wù)盡，善后務(wù)細(xì)，蓋早乎一日，則人少受一日之害”［1］，可見(jiàn)中醫(yī)在治療外感病上有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。其中外感疾病的寒熱發(fā)展變化對(duì)于辨證論治是有重要價(jià)值的。

1 明晰外感疾病的寒熱屬性

學(xué)習(xí)中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)過(guò)程中，對(duì)于風(fēng)寒表證、風(fēng)熱表證等證型描述十分清楚，但是在臨床實(shí)際應(yīng)用當(dāng)中，往往易同時(shí)出現(xiàn)寒與熱的癥狀，導(dǎo)致臨床應(yīng)用的不確定。而中醫(yī)經(jīng)典古籍對(duì)其進(jìn)行了豐富的闡述。張仲景在《傷寒論雜病論·辨太陽(yáng)病脈證并治上篇》明確了外感疾病的寒與熱的鑒別要點(diǎn)，“病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。”然而僅從字面意思來(lái)看，根據(jù)是否愿意近衣來(lái)判斷寒熱略顯局限，清末明初醫(yī)家曹穎甫所著《曹氏傷寒發(fā)微》［2］對(duì)此予以闡釋。

1.1 熱在皮膚，寒在骨髓

“傷寒之病，外雖壯熱，往往擁被而臥，雖在盛暑，衣必裝棉，并欲向火。兼有目珠火熱，鼻中燥，唇口瘡發(fā)者，要以背如冷水澆灌，為病之真相，甚者如臥井水中。但胸腹之間，絕無(wú)疾苦，此即病未入里之驗(yàn)，所謂標(biāo)熱本寒也。此時(shí)方用麻黃湯原方，當(dāng)可一汗而愈。惟麻黃劑量，萬(wàn)不可輕，輕則無(wú)濟(jì)……設(shè)汗后胃中略干燥者，可用調(diào)胃承氣湯以和之，得下便無(wú)余事矣?！?/p>

文中指出“發(fā)熱，惡寒欲近火”是作為麻黃湯證的判斷指征，但是因?yàn)橥瑫r(shí)出現(xiàn)“目珠火熱，鼻中燥，唇口瘡發(fā)”的表現(xiàn)，較麻黃湯證原有的典型癥狀有所不同，故需要對(duì)其作出分析。曹穎甫認(rèn)為“無(wú)胸腹癥狀”是判斷疾病尚未入里化熱的一個(gè)重要表現(xiàn)。而上述描述并沒(méi)有入里的表現(xiàn)，即“目珠火熱，鼻中燥，唇口瘡發(fā)”是標(biāo)熱的體現(xiàn)，是囊括于麻黃湯風(fēng)寒表實(shí)證病機(jī)下的癥狀。

假設(shè)“發(fā)熱，惡寒欲近火，目珠火熱，鼻中燥，唇口瘡發(fā)”是麻黃湯使用的典型表現(xiàn)，使用后應(yīng)當(dāng)諸癥消，但是曹穎甫在臨床上觀察到“設(shè)汗后胃中略干燥者，可用調(diào)胃承氣湯以和之，得下便無(wú)余事矣”，通過(guò)學(xué)習(xí)中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)可知“胃中略見(jiàn)干燥”是屬于胸腹癥狀的，即提示疾病有入里的變化。分析上述癥狀出現(xiàn)的原因，一方面可能由于麻黃湯中藥物過(guò)量，同時(shí)個(gè)體差異的存在，使用時(shí)未能恰到好處，過(guò)汗傷津?qū)е赂瓕?shí)不通，另一個(gè)最有可能的原因則是對(duì)入里化熱趨勢(shì)（“目珠火熱、鼻中干燥、唇發(fā)口瘡”）的進(jìn)一步補(bǔ)充治療。

提出這樣的想法是源于對(duì)這組熱象的癥狀的思考，即應(yīng)該判斷其是真寒下表現(xiàn)于外的假的熱象，還是真寒下同時(shí)并存的熱象。所以若將疾病動(dòng)態(tài)來(lái)觀察，也就是判斷疾病是否有入里化熱的變化，而化熱與否決定了是否要加用解決熱象的藥物。這是值得讀者反思的關(guān)鍵，對(duì)于臨床上的應(yīng)用也是尤為關(guān)鍵的。所以在閱讀中醫(yī)古籍的時(shí)候，不能停留在“癥狀對(duì)應(yīng)方劑”的階段，應(yīng)該思考的是不同癥狀對(duì)應(yīng)病機(jī)，其次才是思考不同病機(jī)下使用的方劑。

1.2 寒在皮膚，熱在骨髓

針對(duì)“身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也”，曹穎甫進(jìn)一步解釋“若溫?zé)嶂疄椴?，外雖微寒，往往當(dāng)風(fēng)而坐，雖在冬令，猶欲去衣，甚至飲水盥涼，尤言畏熱。此證，有實(shí)熱為濕痰所遏，不得外出，而手足厥者；有津液素虧而尺中脈微者，要以渴欲冷飲為病之真相。實(shí)熱內(nèi)伏者，宜大承氣湯，即厥陰篇厥者當(dāng)下之例（下利譫語(yǔ)者，有燥屎也，宜小承氣湯）。陰虧陽(yáng)陷者，宜人參加白虎湯，加涼營(yíng)解渴之品，如麥冬、生地、玉竹、瓜蔞根之類(lèi)，皆可應(yīng)效?！?/p>

曹穎甫認(rèn)為“寒在皮膚，熱在骨髓”的判斷要點(diǎn)在于是否喜溫，同時(shí)對(duì)于“熱在骨髓”分析了4種情況：一是濕痰熱閉阻于內(nèi)，二是津液虧虛而生熱，三是陽(yáng)明腑實(shí)，四是陰虧陽(yáng)陷，這4 種同屬于熱象，并且均有渴欲冷飲的表現(xiàn)，因?yàn)橛盟幨遣煌?，故需要作出鑒別。而此處曹穎甫并未對(duì)外感疾病寒熱變化作出明確說(shuō)明，故可以作為臨床工作者留心觀察的地方。對(duì)表現(xiàn)于外的寒的癥狀可能是真熱下表現(xiàn)于外的假的寒象，也可能是真熱下同時(shí)并存的寒象，需要?jiǎng)討B(tài)來(lái)看待疾病。

1.3 引 申

《傷寒雜病論》“傷寒一日，太陽(yáng)受之，脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也”，表明疾病是變化發(fā)展的。綜合上文來(lái)看，“發(fā)熱惡寒甚，無(wú)胸腹癥狀”即麻黃湯證，而“目珠火熱、鼻中干燥、數(shù)發(fā)口瘡”則需要鑒別是熱的性質(zhì)，從而使用不同的方劑。外感疾病是一個(gè)連續(xù)、動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，初起外寒郁閉，隨著發(fā)展，熱象逐漸出現(xiàn)，鑒別的要點(diǎn)則是原來(lái)的寒是否仍存在以及熱的性質(zhì)，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“整體恒動(dòng)”的特征。

清楚在外感疾病辨證論治的過(guò)程中要鑒別的要點(diǎn)，下一步則是具體去操作，其中試探性治療是一種動(dòng)態(tài)的診斷性治療方法。臨床中外感疾病中寒熱界限有時(shí)難以界定，受主觀或客觀條件的限制，辨證時(shí)難以完全準(zhǔn)確地把握疾病的本質(zhì)，因而可以采取某種治療方法，通過(guò)觀察用藥后的變化情況，并與原病證進(jìn)行對(duì)比分析，從而檢驗(yàn)辨證治療是否得當(dāng)，以便及時(shí)地修正診斷和治法。正如《傷寒雜病論》中第214 條所言：“陽(yáng)明病，譫語(yǔ)，發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)氣者，更服一升；若不轉(zhuǎn)氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也?！?/p>

2 判斷外感疾病的變化速度

未病先防、既病防變是治療外感疾病的基本思想，“冬時(shí)嚴(yán)寒，萬(wàn)類(lèi)深藏，君子固密，則不傷于寒”，在外感疾病的出現(xiàn)之前做好預(yù)防工作，在第一階段要阻斷其發(fā)展。隨著外感疾病的發(fā)展，要及時(shí)治療，有病防變，“凡人有疾，不時(shí)即治，隱忍冀差，以成痼疾”“若或差遲，病即傳變，雖欲除治，必難為力”“時(shí)氣不和，便當(dāng)早言，尋其邪由，及在腠理，以時(shí)治之，罕有不愈者”［3］。

《傷寒雜病論》中“傷寒一日，太陽(yáng)受之，脈若靜者，為不傳。頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也”“傷寒二三日，陽(yáng)明少陽(yáng)證不見(jiàn)者，為不傳也”，根據(jù)患者的脈象及臨床癥狀表現(xiàn)來(lái)判斷外感疾病的變化。溫病學(xué)家葉天士“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣，入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血”的?dòng)態(tài)治療原則，是針對(duì)不同的階段采取不同的治療方法。

中醫(yī)經(jīng)典古籍對(duì)疾病的變化與否作出了提示作用，但是對(duì)于變化的速度并未作出明確的具體的規(guī)范，那么現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過(guò)對(duì)疾病進(jìn)行分類(lèi)，對(duì)不同危險(xiǎn)程度的疾病指明了預(yù)后發(fā)展，是需要中醫(yī)臨床醫(yī)生關(guān)注的客觀事實(shí)。同樣一組外感疾病的臨床表現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是需要鑒別不同疾病的，如急性上呼吸道感染、流行性感冒、急性腎小球腎炎、病毒性心肌炎甚至某些傳染病等，種類(lèi)繁多，其預(yù)后及危險(xiǎn)程度也是大相徑庭的。然而中醫(yī)關(guān)注刻下病機(jī)信息的采集，雖然在一定程度上可以控制疾病的發(fā)展，但是對(duì)于發(fā)展速度迅猛的疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療是必不可少的。所以根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來(lái)判斷疾病，及早明確診斷，判斷疾病的發(fā)展速度，針對(duì)病情的變化作出提前部署，在此基礎(chǔ)上再把握疾病的病機(jī)，根據(jù)具體病情進(jìn)行辨證，從而完成診療［4］。

3 驗(yàn)案舉隅

醫(yī)案一：馬某，女，52 歲。2019 年1 月12 日就診。泡溫泉后外感，發(fā)熱39 ℃，自服退熱藥無(wú)效，后就診于某院診斷為流行性感冒?？滔拢喊l(fā)熱，煩躁，惡風(fēng)寒，無(wú)汗，頭身緊痛，咽干唇紅，舌略紅，苔薄白，脈浮緊。給予炙麻黃6 g，桂枝12 g，杏仁12 g，炙甘草8 g。2 劑，水煎服。服藥后當(dāng)晚熱退，癥狀消失。

按語(yǔ)：本案因受涼后出現(xiàn)“發(fā)熱，惡風(fēng)寒，無(wú)汗，頭身緊痛”，根據(jù)《傷寒雜病論》第35 條“太陽(yáng)病，頭痛，發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無(wú)汗而喘者，麻黃湯主之”，判斷為傷寒表實(shí)證。但是案中同時(shí)并見(jiàn)“咽干唇紅，煩躁”等熱象的表現(xiàn)，寒熱的權(quán)衡，實(shí)屬不易。遂予以試探性用藥后癥狀消失，可見(jiàn)其并非熱象，乃屬外邪閉阻，不得宣散，用麻黃湯辛溫透發(fā)后，外寒得散，郁閉之氣機(jī)得舒，癥狀自消。

醫(yī)案2：王某，女，30 歲。2019 年1 月26 日就診。外感風(fēng)寒，無(wú)汗，身體酸軟，口干，咽痛，眥癢，無(wú)煩躁，舌暗苔黃膩，脈浮滑。給予葛根30 g，炙麻黃4 g，桂枝12 g，杏仁12 g，炙甘草8 g，炒梔子10 g，淡豆豉10 g，生姜3 g，大棗3 g 。3 劑，水煎服。服藥后諸癥消。

按語(yǔ)：本亦因受涼后“惡風(fēng)寒，無(wú)汗，身體酸軟”，本屬傷寒表實(shí)證無(wú)疑，與麻黃湯辛溫發(fā)散即可，但患者同時(shí)并見(jiàn)“口干、咽痛、眥癢”等熱象明顯的表現(xiàn)，此時(shí)根據(jù)上文所言，判斷熱象是否存在，故予以試探性用藥，取用炒梔子清熱除煩，淡豆豉透熱外出，葛根解肌升津，服藥后“口干、咽痛、眥癢”的癥狀消失，可判斷存在熱象。

4 討 論

醫(yī)案一與醫(yī)案二，同屬于太陽(yáng)傷寒表實(shí)證，且皆有類(lèi)似熱象的表現(xiàn)，然而是否存在熱象，導(dǎo)致了兩個(gè)案例解決方法出現(xiàn)了差異。在太陽(yáng)傷寒表實(shí)證的基礎(chǔ)上，未出現(xiàn)熱象，僅見(jiàn)其煩躁，即用苦寒之品，將失其宣透之機(jī)而致病邪冰伏，則可導(dǎo)致變證峰起；若案中癥狀屬于熱象，誤用辛溫，可變生發(fā)狂衄血等津傷有熱的表現(xiàn)，兩個(gè)案例均采用了試探性用藥，這樣方法雖然不具有普遍適用性，但是卻可以作為經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)方法之一。傷寒表實(shí)證基礎(chǔ)上出現(xiàn)“咽干唇紅，煩躁”與“口干、咽痛、眥癢”，前者屬于閉郁氣機(jī)，后者屬于熱象。再進(jìn)一步思考，可以理解為外寒郁閉，郁而化熱的嚴(yán)重程度，醫(yī)案一郁閉不甚，醫(yī)案二郁閉嚴(yán)重，是符合外感疾病的變化發(fā)展。

外感疾病是一個(gè)連續(xù)變化的過(guò)程，具有其特有的發(fā)生、發(fā)展和變化規(guī)律［5-6］，寒熱屬性的傳變規(guī)律是其中一個(gè)重要組成部分。在明確基本寒熱變化的前提下進(jìn)一步結(jié)合臨床驗(yàn)證，同時(shí)利用好現(xiàn)代醫(yī)學(xué)重視外感疾病變化的速度，從而發(fā)揮中醫(yī)治療外感疾病的優(yōu)勢(shì)。