馬梅青，田思勝，趙雨薇

（1.中共山東省委機關(guān)醫(yī)院，山東 濟南250002；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)文獻與文化研究院，山東 濟南250355）

溫病是由溫邪引起的以發(fā)熱為主癥，具有熱象偏重、易化燥傷陰等特點的一類外感急性熱病，臨床上，其典型特征為熱勢較盛、傳變迅速，并且極易傷津動血，是一類較為常見而又嚴重危害人民健康的疾病。溫病的臨床治療多以葉天士衛(wèi)氣營血辨證和吳鞠通三焦辨證為基準(zhǔn)，而具體治療則歷代醫(yī)家多有發(fā)揮。已故北京中醫(yī)藥大學(xué)趙紹琴教授以“保存津液，調(diào)暢氣機”指導(dǎo)溫病臨床治療，效果顯著。趙老是三代御醫(yī)之后，深得家傳，又師從于太醫(yī)院御醫(yī)韓一齋、翟文樓以及北京四大名醫(yī)之一的汪逢春［1］。通過對趙老溫病治療相關(guān)著作進行反復(fù)整理、研讀之后，對其學(xué)術(shù)思想探析如下。

1 保存津液

溫病的臨床治療首先要重視保存津液。趙老認為，在溫?zé)岵⌒扒秩肴梭w的過程中，津液留存可使人體正氣充足而能衛(wèi)外抗邪。同時，由于溫病為陽邪，具有易傷津耗氣的特點，溫病患者又極易損傷陰津。因此，即使在溫病衛(wèi)分證中，此時病程尚淺，卻已出現(xiàn)了咽干、舌紅、口微渴等傷津表現(xiàn)。若此時妄用汗法，必會加重傷陰，故溫病常常會導(dǎo)致陰傷之后遺癥，甚至造成陰竭陽脫之危象。清·吳鞠通就有相關(guān)論述，如“溫病忌汗，汗之不唯不解，反生它患”“太陰溫病不可發(fā)汗，發(fā)汗而汗不出者必發(fā)斑疹，汗出不止者必神昏譫語”“溫病自口鼻吸受而生，徒發(fā)其表亦無益也”“溫病最善傷陰，用藥又復(fù)傷陰，豈非為賊立幟呼”［2］等論述。所以，溫病最忌發(fā)汗。清·葉天士在《溫?zé)嵴摗穭t指出“在衛(wèi)汗之可也”［3］，指通過服藥達到氣機條暢，宣散郁閉而營衛(wèi)和，全身潮潤有汗，邪以外達，病得向愈，并非通過發(fā)汗來祛除病邪。此處的“汗之”是目的而非手段。

總之，在溫病的基本治療中，無論是為了祛邪外出，還是為了顧護正氣，都應(yīng)當(dāng)堅持“保存津液”，津液狀態(tài)也成了判斷疾病急緩進退、指導(dǎo)臨床治療用藥的重要指標(biāo)?！氨４娼蛞骸碑?dāng)為貫穿溫病治療始終的基本原則。

2 宣暢氣機

氣機調(diào)暢是溫病得以轉(zhuǎn)愈的重要條件。趙老認為，溫病的傳變是由表入里的過程，保證氣機通暢才能順利祛除病邪。若因病理產(chǎn)物如血瘀、濕聚、痰阻等阻滯導(dǎo)致氣機不暢，則更易將病邪羈留體內(nèi)，使疾病纏綿難愈。一般認為，傷寒多從皮毛感風(fēng)寒外邪，肌表受其收引而凝滯束表，陽氣不得衛(wèi)外溫煦而見惡寒之象，故傷寒的本質(zhì)是寒邪閉表。而溫?zé)岵⌒白钥诒嵌?，郁閉于內(nèi)，肺氣不宣，衛(wèi)陽不能夠周達于皮毛，皮毛失其溫煦而出現(xiàn)惡風(fēng)寒之表象，故溫病的本質(zhì)為熱郁于內(nèi)。正如清·楊栗山所言“是雖有表征實無表邪”［4］。因此，能夠準(zhǔn)確把握溫病的本質(zhì)，對臨床診斷與治療具有極其重要的意義。

溫病的病機為郁熱，而郁熱的根本在于氣機郁滯。因此，溫病的治療大法當(dāng)是調(diào)暢氣機。通過展布氣機，開其壅滯，透邪外達，不可專用寒涼，更不可病輕藥重，采取截斷療法，必致冰伏氣機，邪不得透達，反而內(nèi)攻。需要注意的是，調(diào)暢氣機不等同于簡單地理氣、行氣，六淫、七情、飲食、勞倦、痰飲、血瘀等都可導(dǎo)致氣機郁滯，臨床治療應(yīng)當(dāng)以具體辨證為依據(jù)，氣滯則行氣，血瘀當(dāng)活血，食積以消導(dǎo)，痰濕則滌痰化濕。

3 保存津液，宣暢氣機的臨床應(yīng)用

3.1 善用甘寒，慎用苦寒

溫病屬熱邪，故當(dāng)用寒涼藥進行治療。又因謹守“保存津液”之法，故宜多用甘寒生津之品。若無有形實邪或給予適當(dāng)配伍，則可不必擔(dān)心甘寒滋膩之品礙胃助邪，或有礙氣機。因此，治療外感熱病初起，當(dāng)以開郁為主，氣機條達，邪氣外出即可熱退病愈。溫病氣分證初起，應(yīng)稍加輕清開宣藥物，以調(diào)撥氣機助邪外出，切不可過用或重用羚羊角、石膏、黃芩、大青葉等寒涼、苦寒清氣之品。具體而言，氣分證證型甚多，兼證紛紜繁雜，臨證應(yīng)知常達變，隨證而治?！稖夭l辨》言“白虎本為達熱出表”，認為白虎湯乃注重調(diào)暢氣機之藥，臨證應(yīng)稍加蟬蛻、薄荷之屬給邪以出路。但臨床上有些醫(yī)師在治療熱性疾病時，因苦寒之品清熱效果卓著，成了常用甚至必用的藥物，有過用之嫌疑?？鄤t燥，寒則收，苦寒之品易致陰傷，更易阻滯氣機，導(dǎo)致寒包火郁。所以，在使用苦寒之品時，當(dāng)慎之又慎，不能簡單地因發(fā)熱而重用，應(yīng)當(dāng)明辨感邪深淺和病程階段，酌情投用，至少應(yīng)當(dāng)抓住火熱炎上熾盛或濕熱證的病機才能使用。

3.2 明辨病證，適時用藥

葉天士提出了“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營尤可透熱轉(zhuǎn)氣，入血就恐耗血動血，直須涼血散血”的溫病治療基本法則。然而由于溫病具有傳變迅速的特點，有醫(yī)家提出了“截斷療法”的治療思路［5］，其意義在于直接針對病原，在溫病前期即使用中后期的藥物。但在使用截斷療法時，仍要以辨病論治與辨證論治為準(zhǔn)繩，當(dāng)審證用藥，不可早用、過用。過用藥物輕則藥過病所，重則過寒傷正，引邪入里，不利于疾病的恢復(fù)。另外，溫病病情大多急迫，服藥頻次亦應(yīng)當(dāng)有別于他病，不可拘于每日1 劑，可根據(jù)病情每日2 劑或3 劑。

3.3 去除實邪，透熱轉(zhuǎn)氣

及時去除濕邪、瘀血等病理產(chǎn)物，可使溫邪排出體外。趙老常用此法以三五克輕劑即可挽垂?；颊哂诙眄?，故治療溫病時當(dāng)重視去除病理產(chǎn)物。如治療溫病營分證的“透熱轉(zhuǎn)氣”之法，“透熱轉(zhuǎn)氣”顧名思義就是使?fàn)I分邪熱透出氣分而解，然而阻礙營熱轉(zhuǎn)透氣分的因素有很多，痰阻、濕滯、血瘀、食積等均可見到。因此，“透熱轉(zhuǎn)氣”之法并不僅僅局限為輕清透熱，還應(yīng)當(dāng)包括清熱化痰、化濕利水、活血化瘀、消食導(dǎo)滯等治法。因此，在治療營分證時，隨證加入相應(yīng)的化痰、利濕、活血、消導(dǎo)之品，都屬于透熱轉(zhuǎn)氣，意在調(diào)達氣機，透邪外出?？傊{(diào)暢氣機貫穿于營分證始終，同時又要根據(jù)實際情況加以祛邪以助氣機條暢，使熱邪得以外達。

3.4 適當(dāng)辛溫宣陽

由于溫病在治療過程使用陰藥過多，易阻礙氣機，或邪伏血分，痰閉心竅，易致昏迷。故應(yīng)適當(dāng)使用升陽藥物，宣暢氣機。趙老善在氣分郁火時使用“升降散”，或在濕邪“寒凝”“冰伏”階段使用桂枝尖、草果等藥物［6］。其常強調(diào)的“郁多則宣，濕遏用芳化，火郁當(dāng)升降”便是此意。根據(jù)《趙邵琴驗案精選》［7］中一則醫(yī)案記載，一病患就診時癥見寒熱起伏數(shù)日，胸腹白透而不顯，神識昏沉，兩耳不聰，面色晦暗，脘腹脹滿，小便短赤，便溏不爽，舌紅苔膩，脈象濡數(shù)，按之弦滑。趙老用藥僵蠶10 g，蟬衣3 g，姜黃6 g，大黃粉（沖）1 g，豆豉6 g，梔子10 g，佩蘭（后下）6 g，杏仁10 g，半夏10 g，前胡3 g，蔻仁10 g，水煎服。服用2 劑后，邪透神清，3劑則能食，繼續(xù)調(diào)養(yǎng)后旬日而安。這一醫(yī)案趙老意在使用升降散調(diào)氣機升降，宣化濕濁，佩蘭芳香化濕，前胡、杏仁開上焦以降肺氣，半夏、蔻仁暢中焦以燥濕，梔子豉湯暢三焦以宣郁清熱，氣化則濕化，濕去則熱清。

以上便是趙紹琴老先生“保存津液，調(diào)暢氣機”學(xué)術(shù)思想在溫病臨床中的指導(dǎo)和運用。因此，在溫病臨床實踐中要堅持這一原則，把握治療時津液和氣機運轉(zhuǎn)情況，并將辨病與辨證相結(jié)合，隨證而治，則能夠?qū)夭〉闹委熡懈臃e極的效果。