曹關(guān)月，趙淑英，王瑞霞，梁峰艷

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 晉中030619； 2.山西省中醫(yī)院，山西 太原030012）

逍遙散出自宋代太平惠民合劑局編著的《太平惠民和劑局方·卷九·治婦人諸疾》［1］，曰：“治血虛勞倦，五心煩熱，肢體疼痛，頭目昏重，心煩頰赤，口燥咽干，發(fā)熱盜汗，減食嗜臥，及血熱相搏，月水不調(diào)，臍腹脹痛，寒熱如瘧。又療室女血弱陰虛，榮衛(wèi)不和，痰嗽潮熱，肌體羸瘦，漸成骨蒸。”方中柴胡疏肝解郁為君藥，加入薄荷少許以助柴胡疏散郁遏之氣，透達(dá)肝經(jīng)郁熱；當(dāng)歸養(yǎng)血活血，白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝緩急，共奏養(yǎng)血活血、養(yǎng)肝柔肝之效，三者共為臣藥；白術(shù)、茯苓健脾祛濕，中土得育，則運(yùn)化有權(quán)，氣血生化有源，木氣得脾土助運(yùn)，疏泄有機(jī)；炙甘草益氣補(bǔ)中，緩肝之急，為佐藥；生姜以溫胃和中，為使藥；臨證用藥時常去生姜溫燥之性，以求其平和之功。本方配伍立法于“調(diào)和”之中，以調(diào)為和，以和為順，調(diào)和肝脾，以“肝”為重。全方共奏疏肝調(diào)肝養(yǎng)肝、益氣健脾之效，使氣機(jī)得以調(diào)暢，升降出入有序。人體氣血陰陽、五臟六腑功能的正常發(fā)揮離不開肝木之暢達(dá)、脾土之健運(yùn)，故用藥重在調(diào)和肝脾，逍遙散所選用藥皆入足厥陰肝、足太陰脾兩經(jīng)，使藥物直達(dá)病所。逍遙散被稱為婦科常用方，主治肝郁脾弱證?！对礊榛钏谏角濉吩唬骸熬址藉羞b散性味平和，調(diào)治氣血，行中寓補(bǔ)，補(bǔ)中有清，以平淡清靈收功?！币允嫘剐椭谥迹容吪R床經(jīng)驗(yàn)，變化出入19 個方劑，不僅擴(kuò)大了原方治療面，并探討總結(jié)了古方今用的變化治療規(guī)律?？梢婂羞b散臨床應(yīng)用之廣泛以及諸代醫(yī)家對逍遙散的認(rèn)可非同一般。

本文就逍遙散在絕經(jīng)前后諸證中的應(yīng)用總結(jié)報道如下。

1 絕經(jīng)前后諸證成因及病機(jī)

絕經(jīng)前后諸證［2］亦稱“經(jīng)斷前后諸證”，是指婦女在絕經(jīng)期前后，圍繞月經(jīng)紊亂或絕經(jīng)出現(xiàn)烘熱汗出、煩躁易怒、情志不寧、腰背酸楚、眩暈耳鳴、心悸失眠等明顯不適癥狀。多數(shù)女性可安然度過該時期，但由于部分女性自身體質(zhì)、工作壓力、家庭氛圍、社會環(huán)境及精神因素的影響，常致肝氣不舒，郁久化熱灼陰，而致腎虛肝郁，表現(xiàn)以煩躁易怒、悲傷欲哭、焦慮抑郁、眩暈耳鳴、失眠等不適癥狀，給生活和工作帶來了很多煩惱?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸芭悠咂撸蚊}虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！闭f明女性在七七四十九歲之時，出現(xiàn)腎中精氣逐漸虧虛的臨床表現(xiàn)，此屬女性的生理特點(diǎn)，腎五行屬水，偏于陰，心屬火臟，偏于陽，若腎水虧虛不能上濟(jì)于心，導(dǎo)致心火亢盛，心火偏亢又可擾動心神，進(jìn)而出現(xiàn)心神不寧、失眠多夢等陰不制陽、水火不濟(jì)的病理狀態(tài)。女子以血為用，我國大部分女性一生需經(jīng)歷經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)、乳，這些特殊的生理行為均需耗損陰血，又肝藏血，心主血脈，若陰血不足可致心肝失養(yǎng)，出現(xiàn)眩暈耳鳴、心悸不寐等不適癥狀；女性素性憂愁多慮，加之工作壓力、社會地位、家庭矛盾等因素影響，而致肝失疏泄、情志不暢；肝郁氣滯日久，經(jīng)絡(luò)阻塞不通或陰血不足，經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)而致腰背酸楚、面浮肢腫。肝五行屬木，脾五行屬土，肝木過旺克伐脾土致疏泄調(diào)和功能失常。脾為后天之本，氣血生化之源，機(jī)體五臟六腑、四肢孔竅的津液營養(yǎng)依賴于肝脾二臟的協(xié)調(diào)運(yùn)作。肝藏血、脾統(tǒng)血，二者相互依存，協(xié)調(diào)配合，共同完成血液生化、統(tǒng)攝、藏泄的正常機(jī)體功能的運(yùn)轉(zhuǎn)。故治療絕經(jīng)前后諸證應(yīng)肝腎同治兼顧脾臟，逍遙散可充分發(fā)揮疏肝解郁、養(yǎng)血健脾之功效。

2 疏肝健脾法的作用機(jī)制

《素問·舉痛論》曰：“百病生于氣也?！备沃魇栊?、調(diào)暢氣機(jī)。若肝氣郁滯不通、疏泄失常則可致情志不疏、煩躁易怒、焦慮抑郁。張仲景亦提出“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾旺不受邪”。肝五行屬木，脾五行屬土，若肝氣郁滯、肝火太旺，克伐脾土，則肝失疏泄，脾失健運(yùn)，津液失于運(yùn)化，聚濕生痰，痰濁阻滯中焦，氣機(jī)不利，阻塞經(jīng)絡(luò)、腦竅，致胸陽痹阻、頭目昏重?！爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”“眩暈?zāi)烁物L(fēng)病也”，歷代醫(yī)家應(yīng)用疏肝健脾法治療婦科疾病時深有體會?！吨T病源候論·氣病諸候》提出“結(jié)氣病看，憂思所生也”。氣郁則氣機(jī)不暢，津液疏布失輸，運(yùn)化不利，日久痰濁內(nèi)生；氣滯日久則經(jīng)絡(luò)不通而瘀血內(nèi)阻，久則耗氣傷血，而致氣血不足、心脾失養(yǎng)。閆潤紅教授認(rèn)為血虛、脾弱、痰濁與肝氣調(diào)暢之間相互影響，該理論對于臨床指導(dǎo)逍遙散治療失眠等肝郁脾虛型絕經(jīng)期病癥具有重要意義［3］。有研究證實(shí)，逍遙散可通過作用于中樞及外周血管活性腸肽并且不同程度地影響其受體的異常表達(dá)以達(dá)到調(diào)暢情志及緩解腹脹、便溏等胃腸道不適癥狀的臨床療效，從而起到疏肝解郁、調(diào)節(jié)食欲、減少便溏的作用［4］。近10 年來，有關(guān)中醫(yī)臟象理論的研究發(fā)現(xiàn)，下丘腦-垂體-卵巢軸（HPO）、下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）指導(dǎo)中醫(yī)肝、腎本質(zhì)的重要理論內(nèi)容。滋補(bǔ)肝腎、疏泄肝氣是中醫(yī)治療腎虛肝郁型絕經(jīng)綜合癥的臨床治療根本。有研究表明，逍遙散治療絕經(jīng)綜合征可發(fā)揮相應(yīng)的雌激素樣作用；用于改善更年期女性負(fù)性情緒與西醫(yī)治療抑郁癥的作用機(jī)制有相似之處，而中藥在改善臨床癥狀的同時不良反應(yīng)明顯少于西藥；其可作用于機(jī)體垂體、下丘腦或者中樞系統(tǒng)等部位，通過調(diào)節(jié)垂體促性腺軸發(fā)揮生殖內(nèi)分泌功能，而緩解焦慮、不安等負(fù)性情緒；可通過調(diào)節(jié)體內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的釋放、代謝及轉(zhuǎn)換，發(fā)揮疏肝健脾之功效［5］。另外，有研究顯示，逍遙散可直接或間接促進(jìn)雌激素（E2）合成，并上調(diào)生殖器官雌激素受體表達(dá)［6］，改善慢性心理應(yīng)激導(dǎo)致的學(xué)習(xí)記憶能力下降［7］。梁媛等［8］通過對CNKI 收錄的以逍遙散為研究對象的相關(guān)文獻(xiàn)分析統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)逍遙散有關(guān)抗焦慮、抑郁及慢性應(yīng)激方面的臨床及實(shí)驗(yàn)研究論文被多次引用，其機(jī)制與中醫(yī)情志引起的肝郁脾虛證相對應(yīng)。若該時期女性長期飽受負(fù)性不良刺激，使自己不能較好地度過該時期，其發(fā)病率越高。

3 典型病例

呂某某，女，49 歲，于2019 年3 月12 日初診，主因“烘熱汗出伴煩躁易怒半年”就診?；颊呓肽暌詠?，因家庭矛盾出現(xiàn)烘熱汗出、情緒易激動、入睡困難、易醒，大便溏，小便調(diào)，舌質(zhì)暗，邊有齒痕，苔薄，脈沉細(xì)。心電圖示：正常。血壓：126/89 mmHg。性激素示：促卵泡成熟激素（FSH）44.46 mIU/L，促黃體生成素（LH）20.81 IU/mL，泌乳素（PRL）6.25 ng/mL，孕酮（P）0.18 ng/ml，E238 pg/mL，睪酮（T）0．24 ng/mL。末次月經(jīng)（LMP）2018 年12 月28 日，月經(jīng)量偏少，曾于2019 年3 月6 日就診于杏花嶺區(qū)某醫(yī)院查婦科B 超示：子宮大小3.98 cm×3.10 cm，內(nèi)膜厚2.3 mm，右側(cè)卵巢（ROV）：1.75 cm×0.68 cm，左側(cè)卵巢（LOV）：1.63×1.11 cm；心電圖示：正常。診斷為“絕經(jīng)綜合征”，辨證屬腎虛肝郁脾虛證，治以疏肝健脾滋腎、養(yǎng)心安神。方選逍遙散加味，藥用：當(dāng)歸10 g，白芍10 g，柴胡6 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，薄荷6 g，生地10 g，山藥10 g，山茱萸10 g，澤瀉10 g，牡丹皮10 g，五味子10 g，百合10 g，酸棗仁10 g。7 劑，水煎服，日1 劑，早晚分服，并囑患者注意生活作息規(guī)律、勞逸結(jié)合。二診：服上藥7 d 后復(fù)診，患者汗出癥狀減輕，情緒較前平穩(wěn)，睡眠質(zhì)量改善，大便成形，加柏子仁10 g，7 劑，日1 劑，早晚分服；三診：繼服上藥7 d 后，患者諸癥明顯改善，患者情緒穩(wěn)定，汗出消失，入睡快，不易醒，大小便調(diào)，為鞏固療效，繼服上藥7劑，效果良好，患者未再就診。

按語：該患者女性，處于圍絕經(jīng)期，腎氣逐漸衰退，天癸將絕，不能濡養(yǎng)肝木和上濟(jì)心火，而致陰虛火旺，心火亢盛，沖任子宮功能失調(diào)，加之家庭矛盾、生活環(huán)境、工作壓力等諸多因素影響，女性以肝為用，體陰而用陽，常致肝失疏泄而出現(xiàn)情緒易激動、入睡困難、易醒等不適；肝腎虧虛，陰不制陽，虛陽上越，則潮熱出汗；肝旺伐脾，致脾虛大便溏泄，舌邊齒痕亦為脾虛之象。辨證屬腎虛肝郁脾虛證，病位在肝、腎、脾，病機(jī)為肝郁脾虛兼腎虛，陰陽失調(diào)。治法當(dāng)疏肝健脾滋腎，予疏肝解郁名方逍遙散聯(lián)合六味地黃湯加減，共奏疏肝健脾益腎之效，其療效顯著。導(dǎo)師趙淑英亦注重心理疏導(dǎo)以達(dá)到身心治療；二診：服藥后患者出汗、情緒、睡眠均明顯改善，上方加柏子仁10 g，7 劑，日1劑。三診：患者各癥狀均明顯改善，為鞏固療效繼續(xù)服用7 劑，效果良好，兩月后復(fù)查仍較平穩(wěn)。

4 小 結(jié)

臨證運(yùn)用“疏肝健脾補(bǔ)腎”之法治療絕經(jīng)前后諸證，其臨床應(yīng)用廣泛，其與女子以陰為養(yǎng)、以陽為助、以血為本、以氣為動的生理特征密不可分，肝脾樞機(jī)沖任血海、腎精腎氣充足則陰陽調(diào)和、氣血充盈、身體機(jī)能得以正常運(yùn)轉(zhuǎn)。臨證中需注意辨證分析，分清主次兼證，以解決主要矛盾為主，兼顧次癥。另外心理輔助治療可作為一種重要的治療方式，做好心理疏導(dǎo)，往往可達(dá)到事半功倍之療效。