陸羽飛 馬秀嵐

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院耳鼻咽喉科 遼寧省沈陽市 110004

先天性中耳畸形是先天性傳導(dǎo)性聽力下降的主要病因，雙側(cè)發(fā)病患兒的語言發(fā)育、智力發(fā)育及社會(huì)生活能力受到影響。因外耳與中耳胚胎發(fā)育來源相同，先天性中耳畸形常合并外耳畸形，全球先天性外中耳畸形發(fā)病率約為2.06/10000[1]，我國發(fā)病率約為1.4/10000[2]，而對于單純中耳畸形發(fā)病率，尚無大樣本調(diào)查。中耳畸形主要表現(xiàn)為聽骨鏈畸形。

1 發(fā)病機(jī)制

1.1 胚胎發(fā)育

鼓室直接來源于第一咽囊，人胚第5周后，此囊向背外側(cè)生長，近心端發(fā)育為咽鼓管，遠(yuǎn)心端發(fā)育為鼓室原基。第一、二咽弓構(gòu)成鼓室原基周圍的間充質(zhì)，主要細(xì)胞成分為顱神經(jīng)嵴細(xì)胞（Cranial neural crest cell,CNCC），其內(nèi)包含 Meckel軟骨和Reichert軟骨，錘骨和砧骨主要來源于Meckel軟骨，鐙骨主要來源于Reichert軟骨[3,4]。任何影響第一、二咽弓發(fā)育及顱神經(jīng)嵴細(xì)胞遷移的危險(xiǎn)因素，均可能導(dǎo)致中耳畸形。中耳畸形的發(fā)病機(jī)制尚不明確，一般認(rèn)為20%是由遺傳因素造成的，但大部分是由多因素導(dǎo)致的[5]。

1.2 致病基因

1.3 表觀遺傳學(xué)

將先天性畸形患者的DNA與正常人的DNA進(jìn)行比較時(shí)，很難確定一個(gè)或多個(gè)致病基因，因此表觀遺傳學(xué)方面的研究日益受到重視。DNA甲基化是表觀遺傳學(xué)研究的主要內(nèi)容之一，其通常發(fā)生在胚胎早期，例如SOX4基因的甲基化可影響顱面部發(fā)育[8,9]。非編碼RNA的調(diào)控與多種先天性畸形相關(guān)。許多在顱骨發(fā)育過程中起重要作用的基因受miRNA的調(diào)控[10]。

除此之外，母親的生育年齡、孕次、基礎(chǔ)疾病，懷孕期間的藥物、病毒等的接觸史，以及胚胎發(fā)育時(shí)期的缺血、缺氧都與先天性中耳畸形的發(fā)生相關(guān)[5]。

2 臨床分型

2.1 聽骨鏈畸形

2.1.1 Teunissen分型

先天性中耳畸形有多種分型方式，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前應(yīng)用較為廣泛的是Teunissen等[11]于1993年提出的分型方式：先天性鐙骨固定；先天性鐙骨固定伴其他聽骨鏈畸形；先天性聽骨鏈畸形，但鐙骨足板活動(dòng)；先天性圓窗或卵圓窗發(fā)育不良或嚴(yán)重發(fā)育異常。

2.1.2 Jahrsdoerfer評分

Jahrsdoerfer評分[12]是廣為接受的先天性中耳畸形的術(shù)前評估方式。根據(jù)顳骨CT及耳科檢查，將中耳發(fā)育正常定為10分，其中，鐙骨的形態(tài)和功能占2分，外耳道、鼓室、面神經(jīng)、錘砧復(fù)合體、砧蹬骨連接、乳突氣房、卵圓窗、圓窗的發(fā)育情況各占1分。

①水循環(huán)及其伴生過程的模擬技術(shù)。包括流域“自然—社會(huì)”水循環(huán)整體模擬、流域分布式產(chǎn)沙模擬、水文—生態(tài)耦合模擬、多源復(fù)合水污染模擬以及水循環(huán)及伴生過程多源數(shù)據(jù)同化技術(shù)。

2.1.3 Frenzel評分

近年Frenzel等[13]提出了根據(jù)卵圓窗形態(tài)、圓窗形態(tài)、中耳氣化程度、乳突氣化程度、天蓋位置及面神經(jīng)是否遮擋卵圓窗進(jìn)行評估的適合助聽裝置植入手術(shù)的16分評分標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)已被逐漸用于臨床。

2.2 其他畸形

除最常見的先天性聽骨鏈畸形外，先天性中耳畸形尚可表現(xiàn)為鼓室各壁、面神經(jīng)、咽鼓管的畸形，鼓竇、乙狀竇、顱中窩位置的變異和鼓室內(nèi)肌肉血管的變異等[14,15]。其中面神經(jīng)畸形較為常見：面神經(jīng)骨管全部或部分缺裂、面神經(jīng)骨管狹窄；面神經(jīng)走行異常，如水平段前移遮擋前庭窗、水平段低位、垂直段前移等；面神經(jīng)還可以形成異常的分支；鼓索小管也可以出現(xiàn)高位或低位異常[14,16]。

3 診斷

中耳畸形的診斷主要依據(jù)病史、聽力學(xué)檢查及影像學(xué)檢查。中耳畸形的病史較為簡單，多為自幼出現(xiàn)的單側(cè)或雙側(cè)非進(jìn)行性聽力下降。合并外耳畸形者或雙側(cè)發(fā)病者容易發(fā)現(xiàn)，單側(cè)單純中耳畸形患者通常在接聽電話或使用耳機(jī)時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。

3.1 聽力學(xué)

先天性中耳畸形患者可能存在傳導(dǎo)性、感音神經(jīng)性或混合性聽力損失，其中約80%-90%表現(xiàn)為傳導(dǎo)性聽力損失，聽力曲線為平坦型，各頻率下降約40-60dB[17,18]，近年來，有學(xué)者提出先天性中耳畸形患者，由于聽骨鏈固定等原因，存在一定程度的骨導(dǎo)聽力損失，我國華東地區(qū)的一項(xiàng)關(guān)于79耳外中耳畸形患者骨導(dǎo)聽力損失的研究顯示：先天性外中耳畸形患者在0.5-4kHz下患側(cè)骨導(dǎo)聽力普遍較健側(cè)低，且有33.3%的患者在2kHz下出現(xiàn)卡哈切跡[19]。

3.2 解剖基礎(chǔ)及影像學(xué)

聽骨鏈畸形通常表現(xiàn)為單個(gè)聽骨或者兩個(gè)聽骨的畸形、融合或缺如，而三個(gè)聽骨同時(shí)畸形相對罕見[14]。聽骨鏈畸形較為復(fù)雜，其中以錘、砧骨畸形最為常見，表現(xiàn)為錘、砧骨融合，錘、砧骨發(fā)育不全或錘、砧關(guān)節(jié)間隙消失[20]。最嚴(yán)重的中耳畸形是圓窗或卵圓窗發(fā)育不全或閉鎖[11]。

面神經(jīng)畸形常與外耳畸形或聽骨鏈畸形相關(guān)，術(shù)前薄層CT可以獲得較好的面神經(jīng)顯示。常表現(xiàn)為面神經(jīng)骨管的缺失和面神經(jīng)前移。Chen KG等[21]對25例（30耳）先天性外耳道閉鎖和27例（30耳）先天性外耳道狹窄患者及10例（20耳）正常人的CT進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)先天性外耳道狹窄或閉鎖患者較正常人面神經(jīng)垂直段更接近圓窗龕，且先天性外耳道閉鎖患者較狹窄患者面神經(jīng)垂直段更接近圓窗龕，同時(shí)指出3D容積技術(shù)可能為手術(shù)的安全實(shí)施提供幫助。

顳骨CT能對中、內(nèi)耳以及顳骨相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行顯示，可用于了解乳突氣化程度、聽骨鏈畸形等情況，為中耳畸形的分級、手術(shù)治療及術(shù)后評估提供依據(jù)。然而因顳骨CT的分辨力有限，其對聽骨鏈結(jié)構(gòu)的顯示仍有一定的局限。有研究表明術(shù)前HRCT及聽骨鏈重建技術(shù)診斷的聽骨鏈畸形與術(shù)中確診聽骨鏈畸形的吻合率為88.9%，3D容積技術(shù)及虛擬耳鏡技術(shù)能夠?yàn)橄忍煨灾卸蔚脑\斷提供更為準(zhǔn)確的依據(jù)[22-24]。

4 手術(shù)治療

對于存在傳導(dǎo)性聽力損失的中耳畸形患者，需要通過手術(shù)重建聽力。中耳畸形手術(shù)目前有兩類方法：一類是外耳道和鼓室成形術(shù)；另一類是人工聽覺植入技術(shù)：包括骨錨式助聽器、振動(dòng)聲橋及骨橋等[25]。手術(shù)時(shí)機(jī)和術(shù)式的選擇，需要根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行評估。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為單側(cè)發(fā)病者，可在成年后由患者自己決定是否進(jìn)行手術(shù)治療。目前有觀點(diǎn)認(rèn)為，單側(cè)發(fā)病對語言發(fā)育也存在影響，建議盡早干預(yù)。6歲以后顳骨骨化已經(jīng)基本完成，患急性中耳炎的機(jī)會(huì)減少，并且可以獲得更好的術(shù)后配合，6歲后即可行外耳道和鼓室成形術(shù)，合并膽脂瘤的患兒應(yīng)在發(fā)現(xiàn)后及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療[26]。然而，嬰兒期到5歲是喚起聽力反應(yīng)、學(xué)習(xí)語言及智力發(fā)育的重要時(shí)期，因此在接受外耳道和鼓室成形術(shù)前患兒可佩帶助聽器來暫時(shí)獲得聽力。

4.1 鼓室成形術(shù)和外耳道成形術(shù)

4.1.1 合并外耳道狹窄或閉鎖

合并外耳道狹窄的患者，尤其外耳道直徑小于2mm的患者，容易并發(fā)膽脂瘤，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療，手術(shù)以切除膽脂瘤、重建外耳道、預(yù)防并發(fā)癥為原則，根據(jù)聽骨鏈畸形情況及面神經(jīng)發(fā)育決定是否進(jìn)行聽力重建。先天性外耳道狹窄或閉鎖的患者，根據(jù)Jahrsdoerfer評分，6分以上可考慮行外耳道成形術(shù)和鼓室成形術(shù)，術(shù)前Jahrsdoerfer評分與術(shù)后聽力恢復(fù)密切相關(guān)，術(shù)前評分8分的患者，有80%的可能術(shù)后氣導(dǎo)聽閾提高15～25dB，5分及5分以下不建議行外耳道成形術(shù)[12]。該手術(shù)被認(rèn)為是耳顯微外科最困難的手術(shù)之一。

外耳道閉鎖者行外耳道再造手術(shù)較外耳道狹窄者獲得聽力提高的機(jī)會(huì)更小且術(shù)后并發(fā)癥更多。Li CL等[27]回顧性分析了125例先天性外中耳畸形患者行外耳道和鼓室成形術(shù)的效果，其中75例為先天性外耳道閉鎖患者，術(shù)后平均骨氣導(dǎo)差較術(shù)前縮?。?2.48±12.50）dB，50例為先天性外耳道狹窄患者，術(shù)后平均骨氣導(dǎo)差縮?。?9.16±13.23）dB。且外耳道閉鎖組患者術(shù)后出現(xiàn)外耳道再狹窄、外耳道感染、全聾等并發(fā)癥的比例為63.1%，外耳道狹窄組出現(xiàn)并發(fā)癥的比例僅為20%。因此合并外耳道閉鎖的先天性中耳畸形患者應(yīng)慎重選擇外耳道和鼓室成型術(shù)。

4.1.2 單純聽骨鏈畸形

單純聽骨鏈畸形的患者可通過鼓室成形術(shù)重建聽力，主要包括人工鐙骨植入術(shù)、聽骨鏈重建手術(shù)和內(nèi)耳開窗術(shù)，當(dāng)患者存在鐙骨固定時(shí)可采用人工鐙骨植入術(shù)，鐙骨足板活動(dòng)時(shí)可采用聽骨鏈重建手術(shù)，包括部分聽骨贗復(fù)物（Partial ossicular replacement prosthesis，PORP）重建術(shù)和全聽骨贗復(fù)物（Total ossicular replacement prosthesis，TORP）重建術(shù)，存在卵圓窗發(fā)育不良的患者，可采用內(nèi)耳開窗術(shù)[28]。

劉陽等[29]報(bào)道了30例單純先天性中耳畸形患者，其中7例植入piston聽骨重建聽力，4例在鼓岬處開窗，其余均行PORP或TORP重建聽骨鏈，術(shù)后平均骨氣導(dǎo)差縮?。?3.3±10.7）dB，其中鐙骨足板活動(dòng)患者，術(shù)后平均骨氣導(dǎo)差縮?。?4.2±12.8）dB，鐙骨足板固定患者，術(shù)后平均骨氣導(dǎo)差縮小（27.0±13.5）dB。涂曉敏等[30]報(bào)道了14例使用CO2激光在鐙骨足板上開窗植入帶關(guān)節(jié)人工聽骨的患者，術(shù)后語言頻率骨氣導(dǎo)差較術(shù)前縮小36.79dB，術(shù)后無惡心、嘔吐及明顯眩暈。

4.2 人工聽覺植入技術(shù)

4.2.1 骨錨式助聽器（Bone—anchored hearing aid，Baha）

傳導(dǎo)性聾、混合性聾或單耳全聾，并且無法佩戴氣導(dǎo)助聽器或無法通過氣導(dǎo)助聽器改善聽力的患者可使用骨錨式助聽器。Baha自2010年進(jìn)入我國，逐漸被應(yīng)用于臨床。國內(nèi)專家共識(shí)指出植入Baha的具體要求為：骨導(dǎo)閾值≤45dBHL，言語識(shí)別率≥60%，雙側(cè)外耳道狹窄或閉鎖患者骨導(dǎo)差值應(yīng)＜10dB，單側(cè)者健耳骨導(dǎo)閾值應(yīng)≤20dBHL，Baha對患者顱骨厚度的要求為至少3mm，正常兒童3歲以后顱骨厚度才能達(dá)此要求[25]。

Francisco Rosa等[31]對53例患兒（平均年齡10.66±3.44歲）行單側(cè)Baha植入術(shù)，主要為先天性外中耳畸形患者，術(shù)后語言頻率平均氣導(dǎo)改善31.5±7.2dB，有19%的患者術(shù)后出現(xiàn)皮膚并發(fā)癥，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥。該結(jié)果較國內(nèi)報(bào)道的同類手術(shù)氣導(dǎo)改善情況差，考慮可能與該研究中研究對象除先天性外中耳畸形患者外還包括其他疾病患者有關(guān)。Baha植入前的患兒，可佩帶軟帶式骨錨助聽器改善聽力，李穎等[32]對23例雙側(cè)外中耳畸形患兒佩帶軟帶式骨錨助聽器效果評估，患兒佩帶軟帶式Baha后，聽力閾值在0.25、0.5、1、2和4kHz下平均改善34.13、37.36、36.39、31.52和27.22dB。鄒藝輝等[33]對3名先天性外中耳畸形患者使用軟帶式和骨錨式Baha的自身對照研究顯示，使用骨錨式Baha較軟帶式Baha的患兒聽力進(jìn)一步改善10.5dB。關(guān)于Baha不同植入方式出現(xiàn)并發(fā)癥的一項(xiàng)meta分析顯示，傳統(tǒng)穿皮方式出現(xiàn)術(shù)后皮膚并發(fā)癥比例為30%，新型經(jīng)皮方式為6.3%，傳統(tǒng)穿皮方式術(shù)后出現(xiàn)植入體脫出的比例為5.3%，而該學(xué)者所收集研究中新型經(jīng)皮方式無植入體脫出，傳統(tǒng)穿皮方式需二次手術(shù)的比例為6.2%，新型經(jīng)皮方式為3.0%[34]。

目前認(rèn)為Baha是一個(gè)安全、可靠、高效的聽力植入設(shè)備，在聽力獲益上及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)上與傳統(tǒng)外耳道或鼓室成形術(shù)相比具有一定優(yōu)勢。

4.2.2 振動(dòng)聲橋（Vibrant soundbridge，VSB）

振動(dòng)聲橋也稱人工中耳，國際專家共識(shí)認(rèn)為兒童和成人振動(dòng)聲橋植入適應(yīng)癥包括感音神經(jīng)性、混合性和傳導(dǎo)性聽力損失[25,35]。根據(jù)Jahrsdoerfer評分標(biāo)準(zhǔn)，4-9分均可成功植入，根據(jù)Frenzel評分標(biāo)準(zhǔn)：13-16分容易植入；9-12分中等難度；5-8分較難植入；0-4分高度困難[13]。關(guān)于振動(dòng)聲橋植入的年齡，歐洲推薦3歲以上，但也有為年齡更小患者植入VSB并取得滿意效果的報(bào)道?？傮w來說，行VSB植入的患者中耳容積需可以容納飄浮金屬傳感器(Floating mass transducer，F(xiàn)MT)[36]。

Marco mandala等[36]為14例先天性外中耳畸形的嬰幼兒患者行VSB植入手術(shù)，術(shù)后聽力均得到較好的改善，在0.5、1、2和4kHz下術(shù)后氣導(dǎo)閾值分別達(dá)到了 28±10.4dB、15±8.7dB、11±4.2dB、34±16.3dB，術(shù)后無植入體脫出和其他并發(fā)癥的發(fā)生。Wang DN等[37]報(bào)道了4例Jahrsdoerfer評分低于6分的先天性雙側(cè)中耳畸形合并外耳道閉鎖患者，行VSB植入術(shù)后聽力平均改善25.9dBHL，平均語言識(shí)別率在21.8-46.3%。

4.2.3 骨橋（Bone bridge，BB）

骨橋，具有不需要外耳道，對中耳結(jié)構(gòu)要求小，且術(shù)后效果較好等優(yōu)勢。尤其適用于外耳道狹窄或閉鎖、Jahrsdoerfer評分低或鼓室內(nèi)結(jié)構(gòu)存在嚴(yán)重畸形，不適于行鼓室成形術(shù)和外耳道成形術(shù)或術(shù)后效果不佳的患者[38]。江晨艷[39]等對5例先天性小耳畸形伴外耳道閉鎖的患兒在耳廓再造同期行骨橋植入，術(shù)后氣導(dǎo)平均改善29.62 dB HL，平均骨氣導(dǎo)差為20.58 dB HL，平均言語識(shí)別閾值提高43.46 dB HL。K vogt[40]等通過對23例植入助聽裝置的先天性單側(cè)傳導(dǎo)性聾的患兒（其中9例植入骨橋，14例植入振動(dòng)聲橋）及26例正常兒童的聲音定位能力進(jìn)行分析，顯示植入骨橋與植入振動(dòng)聲橋的聲音定位能力相當(dāng)。

綜上所述，先天性中耳畸形病情復(fù)雜，傳統(tǒng)手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥多，但手術(shù)成功患者可以獲得較好的實(shí)用聽力，并且可以獲得干燥、清潔、接近正常的外耳道。對于嚴(yán)重中耳畸形的患者，人工聽覺植入技術(shù)顯示出一定的優(yōu)勢。因先天性中耳畸形患者中耳發(fā)育差異大，每種聽力重建方式有各自的優(yōu)勢和不足，聽力重建方式需根據(jù)患者個(gè)人的發(fā)育情況及意愿進(jìn)行選擇。