王錦慧 傅宏陽(yáng) 戴璐憶 曹 毅

痤瘡是一種累及毛囊皮脂腺單位的慢性炎癥性皮膚病，臨床多表現(xiàn)為顏面部、胸背部多發(fā)炎性丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)囊腫及皮脂溢出，主要與毛囊皮脂腺分泌旺盛、導(dǎo)管角化異常、痤瘡丙酸桿菌等微生物感染有關(guān)[1]。痤瘡在中醫(yī)又稱(chēng)“肺風(fēng)粉刺”，與肺、胃、大腸的功能失調(diào)密切相關(guān)，病性實(shí)證居多，主要為實(shí)熱、濕熱。隨著對(duì)腸道菌群的逐步探索，發(fā)現(xiàn)痤瘡患者存在腸道穩(wěn)態(tài)失衡表現(xiàn)，即“皮腸同病”。筆者認(rèn)為，中醫(yī)理論“肺主皮毛”“肺與大腸相表里”與“腸-皮膚”軸有異曲同工之妙，故立足于此中醫(yī)理論，探討腸道菌群與痤瘡的相關(guān)性，提出重視中醫(yī)藥多種手段調(diào)節(jié)腸道菌群從而改善痤瘡癥狀的思路。

1 “肺與大腸相表里”理論與痤瘡發(fā)病

“肺主皮毛”“肺與大腸相表里”的理論最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·本藏》記載：“肺應(yīng)皮，皮厚者……皮肉不相離者，大腸結(jié)?！标U述皮膚與大腸的生理病理關(guān)系?！镀⑽刚摗份d：“大腸主津……乃能行津液于上焦，溉灌皮毛，充實(shí)腠理?！鄙鲜鲆木U釋“肺合大腸，大腸者，皮其應(yīng)”之理，表明肺、大腸與皮膚之間存在一定辨證關(guān)系——皮膚與大腸在生理上相互協(xié)調(diào)，病理上相互影響。中醫(yī)的“大腸”一定程度上涵蓋了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所定義的消化、免疫、內(nèi)分泌等功能。“肺與大腸相表里”理論的生物學(xué)機(jī)制正是通過(guò)調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)，從而影響免疫功能[2]。

痤瘡與肺的失調(diào)直接相關(guān)。肺主身之皮毛，肺朝百脈，輸精于皮毛，宣發(fā)濡養(yǎng)周身，則腠理致密、皮毛調(diào)柔。若肺熱肺燥、宣降失常，復(fù)感風(fēng)邪、風(fēng)熱相搏，易致面生痤癤。故肺主身之皮毛，肺病及皮，因此痤瘡與肺的失調(diào)直接相關(guān)。

痤瘡與大腸之間亦有著直接或間接的聯(lián)系，正如高士宗《黃帝素問(wèn)直解·皮部論》所言：“腑藏之氣，亦通于皮?！狈魏洗竽c，肺氣的宣降與大腸的通利相互依存，兩者協(xié)同傳導(dǎo)水谷。若腑氣不通，邪積聚于體內(nèi)，郁而化熱，穢濁之氣熏蒸頭面。大腸積熱又影響肺之宣肅，上下氣機(jī)不得宣通，火熱上移于肺，肺失宣發(fā)，熱結(jié)肌表，則皮膚變生癢瘡。

2 皮腸同病 痤瘡與腸道菌群緊密相關(guān)

“肺與大腸相表里”理論與痤瘡患者存在腸道菌群失調(diào)，調(diào)節(jié)其腸道菌群可有效改善痤瘡患者的皮損表現(xiàn)這一現(xiàn)象有相同之處。美國(guó)學(xué)者Stokes 和Pillsbury 在上世紀(jì)30 年代即提出“腸-腦-皮膚“軸理論，認(rèn)為腸道疾病與皮膚疾病關(guān)系密切。腸道菌群的組成、分布及活性改變所致的菌群紊亂，可能進(jìn)一步通過(guò)影響血糖水平、脂質(zhì)含量，調(diào)控氧化應(yīng)激、炎癥通路等方式參與炎癥性皮膚病的發(fā)病[3]。例如克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎等炎癥性腸病可能有腸外皮膚表現(xiàn)，銀屑病、特應(yīng)性皮炎、玫瑰痤瘡等皮膚病患者常伴有腸道癥狀。痤瘡患者的皮膚和腸道系統(tǒng)是一個(gè)具有雙向聯(lián)系的復(fù)合系統(tǒng)。

腸道菌群的失衡與痤瘡的發(fā)生、發(fā)展緊密相關(guān)，54%的痤瘡患者存在腸道菌群紊亂[4]。閆慧敏等[5]通過(guò)高通量測(cè)序分析了中重度痤瘡患者的腸道菌群，觀察到痤瘡患者腸道菌種存在顯著差異，產(chǎn)丁酸鹽的兩種菌種（Blautiaproducta、Coprococcuseutactus）的含量顯著減少。隨后他們擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探索，發(fā)現(xiàn)痤瘡患者的乳酸桿菌、雙歧桿菌、丁酸桿菌等菌屬的減少[6]?？梢?jiàn)產(chǎn)丁酸鹽的相關(guān)菌、乳酸桿菌等可能對(duì)減輕痤瘡癥狀有一定的作用，痤瘡的發(fā)病與腸道菌群的組成和多樣性變化存在相關(guān)性。

痤瘡患者的飲食結(jié)構(gòu)對(duì)其腸道微生態(tài)有著不可輕視的影響。大多數(shù)痤瘡患者有著低纖維、高糖、高脂的飲食特征[7-8]，高脂飲食通過(guò)破壞腸上皮的完整性和屏障功能，增加脂多糖的濃度和促炎性細(xì)胞因子的分泌是痤瘡等皮膚炎癥性疾病的發(fā)病誘因之一[9]。高血糖飲食與胰島素水平升高有關(guān)，高胰島素血癥會(huì)提高血清IGF-1 的水平，進(jìn)一步促進(jìn)角質(zhì)形成細(xì)胞增殖和雄激素分泌，雄激素生成和代謝增多是痤瘡的重要發(fā)病機(jī)制之一[10]。

一些國(guó)外學(xué)者嘗試用益生菌調(diào)節(jié)痤瘡患者腸道菌群，其有效性更加佐證了痤瘡與腸道菌群的相關(guān)性。益生菌是是調(diào)節(jié)人體腸道微生態(tài)平衡[11-12]、對(duì)宿主有益的活性微生物，為腸壁提供保護(hù)性黏膜。Manzhalii 等[13]發(fā)現(xiàn)大腸桿菌可以有效改善腸源性皮膚病患者丘疹、膿皰的癥狀，F(xiàn)abbrocini 等[14]也指出補(bǔ)充足量的鼠李糖乳桿菌，可作為腸道調(diào)節(jié)劑，使胰島素信號(hào)通路正?；?，血清IGF-1 水平降低，從而有效改善成人痤瘡的癥狀。

3 調(diào)節(jié)腸道菌群在中醫(yī)中藥干預(yù)痤瘡中的應(yīng)用

中醫(yī)認(rèn)為，腸道菌群失調(diào)是胃腸的傳導(dǎo)功能失常的表現(xiàn)，臨床上痤瘡患者常伴有口臭、腹脹、便秘、胃反流等消化道癥狀。飲食失節(jié)，過(guò)食肥甘，濕熱蘊(yùn)于體內(nèi)，則大腸郁熱。若熱邪散漫，未與大腸糟粕相結(jié)，大腸內(nèi)熱蒸騰于外，肌膚為之熏灼而生粉刺。熱邪繼而與大腸燥矢搏結(jié)，則腑氣不通，陽(yáng)明經(jīng)脈不暢?！夺t(yī)宗金鑒》載:“陽(yáng)明主面，熱邪蒸越，故面垢也。”故可從疏通陽(yáng)明著手，以祛邪通滯，臨床可選用清熱除濕、導(dǎo)氣通腑之方藥。丁元慶臨證從三陽(yáng)論治痤瘡，常以茵陳蒿湯除陽(yáng)明濕熱，以桃核承氣湯治胃腸濕熱瘀結(jié)[15]。英孝等[16]認(rèn)為痤瘡的發(fā)病根源于濕熱郁伏陽(yáng)明氣血，可用大黃牡丹皮湯清陽(yáng)明濕熱，透邪涼血以消痤。

除了從陽(yáng)明經(jīng)著手調(diào)節(jié)痤瘡患者的腸道菌群，基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論“肺主皮毛”“肺與大腸相表里”，臨床上?？商?yáng)陽(yáng)明同治。防風(fēng)通圣散是太陽(yáng)陽(yáng)明同治的經(jīng)典代表方[17]：以防風(fēng)、薄荷、麻黃、荊芥宣肺解表、向外透達(dá)，以大黃、芒硝通腸瀉熱、向內(nèi)疏泄，故表里三焦氣機(jī)得暢。還有醫(yī)者用清肺瀉下的中藥方灌腸治療痤瘡，大腸吸收水液，由經(jīng)脈上輸于肺，肺輸布于皮毛，故痤瘡得治。

中草藥通過(guò)口服、灌腸等方式被胃腸道吸收，與腸道菌群相互作用，同時(shí)腸道菌群的代謝產(chǎn)物也對(duì)中藥的有效成分進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化[18]。藥理研究表明，多數(shù)中草藥可以直接抑制腸道致病菌的生長(zhǎng)并對(duì)益生菌具有協(xié)同效應(yīng)[19]。葛根可以通過(guò)有效增加腸道乳桿菌和雙歧桿菌的數(shù)量，改變腸上皮細(xì)胞功能基因表達(dá)量，上調(diào)抗炎因子IL-10，下調(diào)促炎因子IL-8，并影響腸道菌群代謝的能力[20]。黃連的主要成分小檗堿被腸道菌群轉(zhuǎn)化為氫化小檗堿，增加腸道內(nèi)短鏈脂肪酸含量，進(jìn)而降低人體整體炎癥水平[21]。痤瘡患者多有高糖高脂的飲食結(jié)構(gòu)，黃芩可以通過(guò)調(diào)節(jié)腸道革蘭氏陽(yáng)性菌與陰性菌的比例，減少內(nèi)毒素入血和炎性因子的分泌，尤其對(duì)高脂飲食導(dǎo)致的炎癥有較強(qiáng)的調(diào)節(jié)作用[21-22]。

有學(xué)者用梅花針叩刺手足陽(yáng)明經(jīng)[23]，可以調(diào)理臟腑、抑制炎癥，改善痤瘡癥狀。這可能與針灸對(duì)IAP信號(hào)通路的良性調(diào)節(jié)有關(guān)，針灸能改變腸道菌群的多樣性、增加有益菌的定植力，修復(fù)腸道屏障，糾正腸道菌群免疫失衡[24]。推拿手法也可同時(shí)作用于肺腸以改善腸道菌群[25]。通過(guò)針灸、推拿的手法，作用于曲池、合谷、大椎、委中、天樞等太陽(yáng)、陽(yáng)明經(jīng)穴，調(diào)理胃腸、清透肺熱使邪有出路，疏導(dǎo)太陽(yáng)陽(yáng)明經(jīng)氣，從而改善腸道菌群失衡。

4 小結(jié)

“肺與大腸相表里”且“肺主皮毛”，大腸與皮膚之間通過(guò)肺建立起直接或間接的聯(lián)系。因此，肺與大腸的功能失常皆與痤瘡的發(fā)病有關(guān)。隨著現(xiàn)代技術(shù)的發(fā)展，腸道菌群逐漸受到重視，菌群失衡與宿主的疾病之間的聯(lián)系得以揭示。這從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度論證了“肺與大腸相表里”理論的合理性，為中醫(yī)通過(guò)多種手段調(diào)節(jié)腸道菌群治療痤瘡提供了生理學(xué)基礎(chǔ)。中醫(yī)的方藥、針刺等治療痤瘡可從清肺宣肺、疏通陽(yáng)明兩個(gè)角度入手，應(yīng)注重太陽(yáng)陽(yáng)明同治。部分中藥單藥或組方可影響腸道微生物的組成、結(jié)構(gòu)及菌群代謝產(chǎn)物，對(duì)人體的免疫、代謝產(chǎn)生影響，進(jìn)而改善痤瘡癥狀。