汪 遜， 王宣傳， 戎瑞明， 許 明， 紀(jì) 元， 朱同玉

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科，上海市器官移植重點實驗室，上海 200032 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院泌尿外科，上海 201508

腎移植是目前治療終末期腎病最有效的方法。隨著新型免疫抑制劑的出現(xiàn)和外科技術(shù)的進步，腎移植患者短期存活率明顯提高，但長期存活率無明顯改善[1]。因此，目前國內(nèi)外移植中心主要關(guān)注腎移植患者長期存活情況，而對患者短期存活情況關(guān)注較少。

近年來，公民逝世后器官捐獻(donation after citizen death，DCD)腎的應(yīng)用增加，但DCD腎熱缺血時間較長、腎質(zhì)量下降，而且DCD供體多接受過監(jiān)護室治療，可能存在多重耐藥菌感染，導(dǎo)致腎移植早期成功率降低，進而危及受者生命[2]。使有限的供腎發(fā)揮最大作用是移植醫(yī)師亟待解決的問題，因此本研究通過分析單中心移植腎切除術(shù)前臨床特征和術(shù)后病理結(jié)果，探討移植腎早期切除的原因，從而為早期移植腎切除提供經(jīng)驗，以減少早期移植腎丟失的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年至2018年復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院腎移植中心共實施570例腎移植手術(shù)，其中移植后早期(3個月內(nèi))移植腎切除20例(不包括早期受體死亡病例)。20例患者中，男性14例、女性6例，中位年齡為34.5(12～70)歲；慢性腎小球腎炎15例(75%)，糖尿病腎病2例(10%)，其他3例(15%)；術(shù)前血液透析17例(85%)，腹膜透析3例(15%)；DCD供腎9例(45%)，親屬腎移植3例(15%)，其他供腎8例(40%)。

1.2 腎移植術(shù)后處理 腎移植術(shù)后均采用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(calcineurin inhibitor，CNI)+抗增殖類藥物+激素三聯(lián)免疫抑制方案。CNI包括他克莫司和環(huán)孢素；抗增殖藥物為MPA類藥物，如嗎替麥考酚酯膠囊或麥考酚鈉腸溶片。具體藥物用量及激素用量參考以往文獻[3]。所有移植腎切除手術(shù)均經(jīng)腹膜外途徑，術(shù)后常規(guī)留置引流管，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo) 收集20例移植腎切除患者移植腎切除時間、臨床表現(xiàn)、彩色多普勒超聲(彩超)表現(xiàn)及術(shù)后病理結(jié)果等，分析移植腎切除的原因。

2 結(jié) 果

2.1 移植術(shù)后臨床表現(xiàn) 20例患者腎移植術(shù)后移植腎中位切除時間為9.5(0～77)d?；颊咭浦埠?周內(nèi)多表現(xiàn)為少尿或無尿，經(jīng)引流管引流出較多血性液體，手術(shù)區(qū)疼痛等；移植1個月后，多表現(xiàn)為血肌酐升高，無其他明顯癥狀。移植腎切除前患者血肌酐平均為941(274～1 224)μmol/L。

2.2 移植術(shù)后彩超表現(xiàn) 腎移植術(shù)后1周移植腎切除者9例，移植腎內(nèi)血流稀疏，阻力指數(shù)(resistive index,RI)均為1.0。術(shù)后8～30 d移植腎切除者7例，5例移植腎內(nèi)血流正常，2例血流稀疏；5例RI為1.0，2例RI為0.8～1.0。術(shù)后1～3個月切除者4例，2例移植腎內(nèi)血流正常，2例血流稀疏；3例RI為0.8～1.0，1例為0.6～0.8。

2.3 移植術(shù)后病理特點及原因 移植腎血管栓塞10例(50%)，包括DCD腎3例；排斥反應(yīng)5例(25%)，包括DCD腎3例，其中急性抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)3例、急性T細(xì)胞介導(dǎo)的排斥反應(yīng)2例；出血后改變2例(10%)；移植腎感染2例(10%)，包括DCD腎2例，病原菌分別為鮑曼不動桿菌和毛霉菌。原發(fā)性移植腎無功能1例(5%)，包括DCD腎1例。

移植腎血栓患者主要表現(xiàn)為腎移植術(shù)后無尿、血肌酐不降、移植腎區(qū)疼痛等；彩超顯示移植腎內(nèi)無血流或血流稀疏，RI為1.0。形成移植腎血栓的原因為受者術(shù)前貧血和處于高凝狀態(tài)或手術(shù)時間較長等。排斥反應(yīng)患者主要表現(xiàn)為腎移植術(shù)后少尿或無尿、血肌酐不降；彩超顯示移植腎內(nèi)血流稀疏，RI增高。其中1例因二次移植出現(xiàn)超急性排斥反應(yīng)；其余4例可能由高致敏狀態(tài)和免疫抑制不足導(dǎo)致。移植腎感染原因主要為DCD供腎來源的感染。移植腎出血的原因主要為患者凝血功能較差或外科因素。移植腎無功能原因為供腎質(zhì)量較差。

3 討 論

各移植中心報道早期移植腎切除率不同，一般為3%～5%[4]；本院腎移植中心早期移植腎切除率為3.5%，其中DCD移植腎切除占45%。移植腎切除術(shù)前彩超檢查對移植腎血流及腎間動脈RI有很好的評估作用。腎移植術(shù)后早期對彩超靈敏度較高，可作為移植腎切除的指征。正常腎動脈及其分支的血流阻力較低，峰值流速一般小于100 cm/s，RI一般為0.5～0.7[5-6]。本研究發(fā)現(xiàn)，移植術(shù)后早期移植腎多表現(xiàn)為RI增高，尤其是腎移植術(shù)后1周內(nèi)切除者，RI均達1.0。

早期移植腎切除的主要原因有移植腎血管栓塞、出血、排斥反應(yīng)和原發(fā)性無功能等[7-9]。本研究發(fā)現(xiàn)，血栓形成和急性排斥多出現(xiàn)在移植術(shù)后1周內(nèi)，血栓脫落可危及生命，因此如果受者早期出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀、肌酐不降、彩超示移植腎內(nèi)血流稀疏、RI為1.0，應(yīng)積極診斷并盡早實施移植腎切除手術(shù)。移植腎血栓形成常與受者術(shù)前狀況相關(guān)，如貧血和高凝狀態(tài)；另外，腎移植手術(shù)時間較長、血管縫合也與移植腎血栓形成存在一定關(guān)系[10]。Ardalan等[11]通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，腎移植術(shù)后血栓性微血管病變造成10.5%患者早期移植腎失功能發(fā)生。因此移植術(shù)前需認(rèn)真評估受者一般情況，術(shù)后嚴(yán)格監(jiān)測受者凝血狀態(tài)，早期發(fā)現(xiàn)血栓形成的危險因素，預(yù)防血栓形成，減少移植腎失功能發(fā)生。新型免疫抑制劑的出現(xiàn)使早期急性排斥反應(yīng)致移植腎切除病例減少。本研究中急性排斥反應(yīng)引起早期移植腎切除5例，多為年輕受者，其中3例為急性抗體介導(dǎo)的的排斥反應(yīng)、2例為急性T細(xì)胞介導(dǎo)的排斥反應(yīng)，提示對于年輕受者，需要審慎評估受者術(shù)前免疫狀態(tài)。

有研究[12]認(rèn)為，DCD腎是早期移植腎丟失的危險因素。本研究早期切除移植腎病例中，DCD供腎占45%，也是本中心早期移植腎切除的危險因素。近年來，我國DCD腎增多，但DCD腎質(zhì)量不佳、熱缺血時間長，可能造成早期移植腎血管栓塞和腎無功能等[13]。本研究中DCD腎移植早期移植腎切除的患者中，血栓形成3例，發(fā)生體液性排斥致移植腎實質(zhì)廣泛出血壞死3例，感染致移植腎動脈吻合口出血2例，原發(fā)性移植腎無功能1例。感染引起的DCD腎功能丟失較其他類型供腎增加，由于DCD供體在ICU治療時間常較長，存在多重耐藥病原菌感染可能，而移植后受者處于免疫抑制狀態(tài)，多重耐藥病原菌感染不易治療。我國多個移植中心報道了DCD腎移植受者術(shù)后感染病例，病原體包括屎腸球菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、白色念珠菌、光滑球似假酵母菌和肺炎克雷伯桿菌等，嚴(yán)重威脅患者生命[14]。本研究中2例DCD腎移植術(shù)后感染患者，病原體分別為多重耐藥鮑曼不動桿菌和毛霉菌，均出現(xiàn)動脈吻合口出血，移植腎切除后感染治愈。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，采用DCD腎是早期移植腎切除的可能原因之一，血管栓塞、排斥和感染是常見的早期移植腎切除原因。但是，本研究為單中心小樣本病例回顧性分析，存在一定局限性，有待進一步積累病例，進行深入分析。