劉鶯歌， 吳 燕*， 曹秋君， 邱 群， 呂桂芬， 卜麗文， 顧佳妮

1. 復旦大學附屬中山醫(yī)院護理部，上海 200032 2. 海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院肛腸外科，上海 200433 3. 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院護理部，上海 200032 4. 上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院急診外科，上海 200092

造口周圍潮濕相關性皮膚損傷(peristomal moisture-associated skin damage，PMASD)是指由長期暴露于各種水分和潛在刺激物(如糞便、汗液、傷口滲出物)等引起的，從造口/皮膚交界處開始向外擴張的與潮濕有關的皮膚炎癥和侵蝕[1-3]。PMASD的發(fā)生率約為36.7%[4]。PMASD引起的疼痛、瘙癢及由此增加的護理和治療費用給患者造成了生理、心理、社會交往、經(jīng)濟等多方面影響，其預防意義大于治療，而有效預防需要明確主要危險因素。文獻中指出：年齡[5]、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)[6]、造口部位[7]、造口方式[7]、排便規(guī)律性[8]、排便性狀[8]、術前定位[9]、術后化療[10]、底盤滲漏[11]、造口護理技能掌握水平[12]等是PMASD的影響因素，但飲食與PMASD的關系尚不明確。2020年的一項探討腸造口周圍皮膚損傷與營養(yǎng)水平關系的研究[13]結(jié)果表明，營養(yǎng)狀況越差的患者發(fā)生并發(fā)癥的風險越高，且損傷程度越重。飲食作為一種可干預因素，與患者的營養(yǎng)狀態(tài)密切相關，飲食類型及食物選擇也會直接影響排便性狀。因此，本研究旨在探討飲食對PMASD發(fā)生的影響，并檢驗其預測效能。

1 資料與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法選取2019年11月至2020年9月復旦大學附屬中山醫(yī)院、復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院、海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院和上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院收治的行腸造口術患者362例。納入標準：(1)首次接受臨時性或永久性腸造口術；(2)年齡≥18歲；(3)具備正常的溝通和交流能力；(4)有固定或可隨時聯(lián)系的照顧者。排除標準：存在咀嚼、吞咽障礙。本研究通過復旦大學附屬中山醫(yī)院倫理委員會批準(B2020-005R)，所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 研究工具

1.2.1 飲食類型表 基于專業(yè)書籍[14]及臨床飲食指導內(nèi)容自行編制飲食類型表，用于判斷患者飲食類型，包括普食、軟食、半流質(zhì)、流質(zhì)4種。普食是與健康人相似的飲食，一般食物均可選擇；軟食是碎、爛、軟、少粗纖維的易咀嚼和消化的飲食，可選擇軟飯、面條、切碎煮熟的菜、肉等；半流質(zhì)是呈半流質(zhì)狀態(tài)，纖維少，易咀嚼、吞咽和消化的飲食，可選擇泥、末、粥、羹、面條等；流質(zhì)是呈液狀，易吞咽和消化的飲食，可選擇乳類、豆?jié){、米湯、稀藕粉、菜汁、果汁等?；颊卟∏闊o特殊情況下，理論上在術后1個月時飲食基本可過渡到普食，因此，本研究飲食類型數(shù)據(jù)收集時間為術后1個月。在判斷患者的飲食類型時，更多的是從整體判斷患者在數(shù)據(jù)收集時點是否已經(jīng)開始吃某種類型飲食，而不具體在某一天或某一餐飲食內(nèi)容。

1.2.2 腸造口患者調(diào)查表 基于文獻回顧、專家咨詢和預調(diào)查，形成腸造口患者調(diào)查表。用于收集PMASD其他預測變量相關資料，包括人口學資料、臨床特征相關資料和造口護理相關資料。定義和指導測量易引起歧義的變量：如“排便規(guī)律”指每天排便時間和排便次數(shù)較為固定；“排便性狀”以患者最多見的排便性狀為判斷依據(jù)，不單獨考慮某次排便，分為成形便、略成形便、糊狀便、稀糊狀或水樣便。數(shù)據(jù)收集時間為術后1個月。

1.2.3 PMASD評定表 基于文獻回顧、專家咨詢形成PMASD評定表，用于判斷是否發(fā)生PMASD，包括PMASD的定義、臨床表現(xiàn)。由10位平均工作年限為24.5年的造口治療師進行2輪專家函詢評價研究工具內(nèi)容效度(專家權(quán)威程度分別為0.945和0.965)，結(jié)果顯示內(nèi)容效度良好(I-CVI=0.8～1.0，S-CVI/Ave=0.95)。

1.3 結(jié)局判斷 判斷術后3個月是否發(fā)生PMASD。如患者存在造口周圍皮膚顏色、完整性、感覺異常，則囑其進行造口門診隨訪或上傳圖片，將患者主訴及圖片統(tǒng)一上傳至并發(fā)癥評定小組(由5位造口治療師組成，微信小組形式運行)，小組成員分別根據(jù)PMASD評定表判斷結(jié)局，綜合意見后得出最終結(jié)論。結(jié)局判斷采用盲法，評定小組成員對研究對象及本研究目的均未知。

為檢驗飲食在PMASD發(fā)生中的預測效能，先對其進行單因素logistic回歸分析得到Model1，計算未校正OR值及95%CI，繪制ROC曲線及校準曲線，然后分別將其放入Model2和Model3進行多因素logistic回歸分析校正飲食預測效能，計算校正OR值及95%CI，繪制ROC曲線及校準曲線。Model2包含變量為飲食類型、年齡、BMI、造口部位、造口方式、排便規(guī)律性、排便性狀；Model3包含變量為飲食類型、年齡、BMI、造口部位、造口方式、排便規(guī)律性、排便性狀、造口開口高度、造口護理技能掌握水平、術前定位、術后化療、滲漏次數(shù)。檢驗水準(α)為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料分析 結(jié)果(表1)顯示：共納入患者362例，完成3個月隨訪者329例，失訪33例。發(fā)生PMASD 141例(42.8%)，發(fā)生時間為29(21，43)d，最短為7 d，最長為87 d。在飲食類型資料中，由于一般患者術后住院時間為4～6 d，無特殊情況下，出院前飲食已過渡到半流質(zhì)，因此在收集飲食數(shù)據(jù)時未出現(xiàn)流質(zhì)。PMASD組與無PMASD組的飲食類型、性別、術前定位、造口部位、造口方式、術后化療、造口開口高度、排便規(guī)律性、排便性狀、技能掌握水平、滲漏次數(shù)差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其余指標差異無統(tǒng)計學意義。

續(xù)表

2.2 飲食類型在PMASD中的獨立及校正預測效能 將“PMASD”作為因變量，“發(fā)生”賦值為1，“未發(fā)生”賦值為“0”，預測變量賦值見表2。

表2 預測變量賦值

結(jié)果(表3)顯示：Model1中軟食OR=7.24(95%CI 3.98～13.16，P<0.001)，半流質(zhì)OR=12.91(95%CI 6.73～24.77，P<0.001)。Model2校正后的軟食OR=7.24(95%CI 3.92～13.77，P<0.001)，半流質(zhì)OR=12.63(95%CI 6.55～25.54，P<0.001)；Model3校正后的軟食OR=6.30(95%CI 3.31～12.32，P<0.001)，半流質(zhì)OR=8.99(95%CI 4.47～18.81，P<0.001)。

表3 飲食的單因素回歸分析及校正多因素回歸分析

結(jié)果(圖1)顯示：Model1、Model2、Model3均具有良好的擬合度、校準度和區(qū)分度，模型校準曲線Cal1、Cal2、Cal3均接近參考線(圖1A)，AUC1、AUC2、AUC3均大于0.75(圖1B)，模型預測性能評價結(jié)果具體見表4。飲食類型在PMASD發(fā)生風險預測中具有良好的獨立和校正預測效能。

表4 模型預測效能

圖1 3個模型的校準曲線(A)和ROC曲線(B)

虛線為理想狀態(tài)下參考線，Call、Cal2、Cal3分別對應Model1、Model2、Model3；ROC1、ROC2、ROC3分別對應Model1、Model2、Model3。

2.3 其他預測變量不同水平間飲食類型差異性分析 結(jié)果(表5)顯示：結(jié)腸與回腸造口間飲食類型差異，不同飲食類型的排便性狀、滲漏次數(shù)差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表5 預測變量不同水平間飲食類型差異性分析 n(%)

3 討 論

3.1 飲食類型對PMASD的影響 飲食類型為軟食和半流質(zhì)的患者發(fā)生PMASD的風險分別是普食患者的6.30～7.24倍和8.99～12.91倍。與Model2相比，Model3校正后的軟食和半流質(zhì)的OR值均稍有所降低，主要是因為Model3中在Model2基礎上新納入的變量“造口開口高度、滲漏次數(shù)”均為PMASD獨立影響因素。本研究顯示，滲漏次數(shù)>3次時發(fā)生PMASD的風險是無滲漏的2.81倍；在不發(fā)生造口脫垂前提下，造口開口高度每增加1 cm，PMASD發(fā)生風險降低50%。飲食無論是單獨還是校正后預測PMASD的發(fā)生風險，均具有良好的擬合度、校準度和區(qū)分度，主要有以下原因。

3.1.1 飲食類型可影響排便性狀 排便性狀為PMASD的影響因素。本研究結(jié)果顯示，略成形便與成形便之間差異無統(tǒng)計學意義，糊狀便發(fā)生PMASD風險為成形便的4.08倍，而稀糊狀或水樣便發(fā)生PMASD的風險為成形便的12.8倍。人體的水分吸收主要在大腸，在結(jié)腸造口中，84.9%為成形便或略成形便，而在回腸造口中，88.7%為糊狀便。對于回腸造口患者來說，飲食中的水分含量直接會影響糞便中含水量，進而影響排便性狀。本研究對不同飲食類型排便性狀的差異進行分析，結(jié)果表明，稀糊狀或水樣便的比例在普食患者中為2.7%，而在半流質(zhì)患者中則達到16.4%，不同飲食類型下的排便性狀差異有統(tǒng)計學意義。

3.1.2 飲食類型可影響滲漏發(fā)生 當造口底盤由于周圍皮膚不平整、造口開口高度過低、黏膠吸水溶解或底盤本身黏性不強引起粘貼不牢而導致造口周圍皮膚直接接觸造口排泄物時，即認為發(fā)生底盤滲漏。排便性狀越稀薄，通過底盤裁剪縫隙滲入底盤下的可能性越大，底盤黏膠在接觸糞便時吸收的水分越多，發(fā)生滲漏的機會越大。飲食則通過影響排便性狀間接影響滲漏發(fā)生。本研究對不同飲食類型滲漏次數(shù)的差異進行分析結(jié)果表明，滲漏次數(shù)>3次的人數(shù)中，半流質(zhì)飲食(28.8%)明顯高于普食(8.8%)，提示半流質(zhì)飲食在一定程度上會增加滲漏風險。

3.1.3 飲食類型直接影響患者術后營養(yǎng)狀態(tài) 營養(yǎng)缺乏可損害機體的免疫機能，降低機體抗感染及損傷后組織修復能力。指南[15]中指出，惡性腫瘤患者中40%～80%存在營養(yǎng)不良，而結(jié)直腸癌作為消化系統(tǒng)惡性腫瘤，除癌癥本身消耗外，手術造成的部分腸段缺失尤其是小腸腸段缺失，進一步增加了發(fā)生營養(yǎng)不良的風險。日常飲食為營養(yǎng)干預的重要內(nèi)容，流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食、普食4類飲食為基本飲食類型，所能夠提供的食物種類、營養(yǎng)成分也隨著飲食級別的增加而豐富。在術后早期開始胃腸內(nèi)營養(yǎng)，并隨疾病的康復積極進行由流質(zhì)到普食的過渡，有利于為機體恢復及時補充足夠營養(yǎng)，減少營養(yǎng)不良發(fā)生風險，從而增加機體的抵抗力。

3.2 腸造口患者術后飲食類型及過渡現(xiàn)狀 隨著快速康復理念在外科領域的應用，結(jié)直腸癌患者在術后1 d便開始嘗試無渣流質(zhì)飲食，術后1周基本上可半流質(zhì)飲食，無特殊情況術后1個月可進普食。對于腸造口患者來說，造口只是改變了糞便排出的通道，對于咀嚼、吞咽功能正常的患者來說，除對一些富含粗纖維的食物進行適當限制外，飲食基本應與常人無異。而本研究結(jié)果顯示，腸造口患者中飲食過渡明顯遲滯，術后1個月普食患者比例僅為55.3%，而在發(fā)生PMASD患者中，術后1個月仍有39.7%的患者為半流質(zhì)飲食。

本研究中納入分析的腸造口患者均為病情允許康復期飲食正常過渡的患者，而隨訪中發(fā)現(xiàn)患者間飲食類型存在一定差異，飲食類型的不同受到患者自身飲食觀念、飲食相關健康指導等影響，導致該結(jié)果的原因有：(1)需要肯定的是腸造口患者對于術后營養(yǎng)攝入有著積極的態(tài)度，但是在飲食相關知識和行為方面待提高。(2)院內(nèi)及出院時飲食指導普遍缺乏術后飲食類型及出院后飲食過渡時機、過渡方法相關內(nèi)容，同時患者缺乏了解相關知識的途徑，導致長時間停留在某一種飲食類型。(3)部分患者的依從性較差，盡管多次鼓勵其積極進行飲食過渡，仍為盡可能避免飲食不當引起腸道和造口梗阻而拒絕飲食過渡建議。

3.3 研究局限性 研究對象來自全國多個省份，多數(shù)患者出院后通過微信和電話進行隨訪，約10%的PMASD患者未按照規(guī)定拍照上傳。因此，評定小組只能通過詳細問診后得到的患者主訴作出判斷，這可能會導致結(jié)局判斷出現(xiàn)一定程度偏差。

綜上所述，本研究中PMASD的發(fā)生率為42.8%(141/329)，軟食及半流質(zhì)飲食可作為PMASD的風險預測因子。飲食可通過改變造口排便性狀、滲漏次數(shù)和機體營養(yǎng)狀態(tài)等影響PMASD的發(fā)生。