沈琳芳 陳美松 謝璐濤

我國有劇毒蛇類10 余種，五步蛇是我國常見劇毒蛇種之一，五步蛇蛇毒屬血液毒素，咬傷者易出現(xiàn)凝血功能障礙、DIC、休克等[1]。妊娠期被五步蛇咬傷中毒，病情嚴(yán)重且發(fā)展迅速，如不及時治療，可能引起胎盤早剝、陰道流血等并發(fā)癥，導(dǎo)致胎兒缺氧、宮內(nèi)窘迫，早產(chǎn)、流產(chǎn)，甚至死胎等[2-4]。本文報道妊娠晚期孕婦被五步蛇咬傷后導(dǎo)致胎盤早剝、宮內(nèi)窘迫產(chǎn)下新生兒1 例，實驗室檢查凝血功能、感染指標(biāo)異常，及時糾正凝血功能、預(yù)防出血、促進(jìn)肺泡成熟、控制感染等對癥支持治療后康復(fù)出院?，F(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患兒，男，因“重度窒息65min”收住新生兒監(jiān)護(hù)室?；純耗赣H，38 歲，既往體健，妊娠36 周+3 天，產(chǎn)檢正常，4 天前左足背被五步蛇咬傷，自行中草藥局部外敷，未正規(guī)治療；5h 前出現(xiàn)陰道大量出血，暗紅色，無腹痛，無其他外傷史，至浙江省麗水市中心醫(yī)院急診科就診。查B 超：妊娠晚期，宮內(nèi)活胎；雙頂徑93mm，股骨長約73mm，估計孕36 周。凝血功能：D-二聚體2.0g/L。血常規(guī)：白細(xì)胞21.4×109/L，中性粒細(xì)胞91.9%，血紅蛋白84g/L，血小板255×109/L。予抗五步蛇毒血清（上海賽倫生物技術(shù)有限公司）8000U 靜脈滴注中和毒素，季德勝蛇藥片8g 碾碎后左足外敷解毒消腫，輸注新鮮冰凍血漿補充凝血因子等治療，陰道出血減少，但出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛，胎心監(jiān)護(hù)提示胎兒宮內(nèi)窘迫，予急診剖腹產(chǎn)手術(shù)，術(shù)中診斷存在胎盤早剝。患兒出生Apgar 評分3 分，新生兒重度窒息，予復(fù)蘇后收住新生兒監(jiān)護(hù)室。入院查體：體溫35.5℃，脈搏135 次/分，呼吸49 次/分，血壓51/26mmHg（1mmHg=0.133kPa），經(jīng)皮血氧飽和度94%，體質(zhì)量2880g；早產(chǎn)兒貌，哭聲欠響、欠婉轉(zhuǎn)，前囟平坦，面色欠紅潤，有呻吟，無口吐泡沫，呼吸欠規(guī)則，可見鼻翼煽動，無三凹征，兩側(cè)胸廓對稱，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率135 次/分，心音中強(qiáng)，律齊，未聞及雜音，腹平軟，臍部紗布包扎，原始反射引出不完全，四肢末端涼，肌張力低，胎齡評估36周。實驗室檢查：入院第1 天血常規(guī)：白細(xì)胞15.9×109/L，血紅蛋白138g/L；降鈣素原（PCT）（出生6h 后）12.97ng/mL；凝血功能：凝血酶原時間（PT）22.9s，活化部分凝血活酶時間（APTT）90.7s，凝血酶時間（TT）23.8s，D-二聚體6.55mg/L，抗凝血酶Ⅲ26.0%；白蛋白24.4g/L；心肌酶：a-羥丁酸脫氫酶458U/L，肌酸激酶（CK）523U/L，CK 同工酶664U/L，乳酸脫氫酶713U/L；靜脈血氣PH7.19。入院診斷：（1）新生兒重度窒息；（2）新生兒敗血癥；（3）凝血功能異常；（4）早產(chǎn)適于胎齡兒；（5）新生兒貧血；（6）低蛋白血癥。入院治療：予亞胺培南西司他丁鈉針0.11g，靜脈滴注，每8h 1 次抗感染治療5 天，A 型RH 陽性新鮮冰凍血漿45mL，靜脈滴注一次改善凝血功能、補充血漿蛋白，維生素K1 1mg 靜脈注射1 次預(yù)防出血，氨溴索針15mg，靜脈注射每12h 1 次促進(jìn)肺成熟、預(yù)防呼吸窘迫治療2 天。入院第3 天血常規(guī)：白細(xì)胞6.6×109/L，血紅蛋白161g/L；PCT 1.86ng/mL；凝血功能：PT 16.0s，APTT 59.4s，TT 18.8s，D-二聚體4.06mg/L，抗凝血酶Ⅲ44.0%；白蛋白27.0g/L；動脈血氣：PH 7.41，氧分壓82mmHg，二氧化碳分壓34mmHg，血氧飽和度96%；停吸氧，呼吸及經(jīng)皮血氧飽和度正常，予開奶，逐漸增加奶量，感染指標(biāo)下降，患兒病情好轉(zhuǎn)。入院第6 天，亞胺培南西司他丁鈉針抗感染治療5 天，患者精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，經(jīng)皮血氧飽和度正常，降鈣素原、白細(xì)胞下降，抗生素降階梯改頭孢他啶針0.13g 靜脈滴注每12h 1 次繼續(xù)抗感染治療。第7 天血常規(guī)：白細(xì)胞9.5×109/L，血紅蛋白152g/L；PCT 0.07ng/mL；凝血功能：PT 12.3s，APTT 25.6s，TT 15.3s，D-二聚體1.5mg/L，抗凝血酶Ⅲ60%；白蛋白38g/L；肝功能、心肌酶、血培養(yǎng)正常。治療8 天后，凝血功能、血常規(guī)、PCT 等指標(biāo)恢復(fù)正常，患兒吃奶反應(yīng)好，生命體征平穩(wěn)，好轉(zhuǎn)出院。出院后1 周隨訪，患兒一般情況好，生長發(fā)育正常。

2 討論

五步蛇咬傷在我國常見，而妊娠期被五步蛇咬傷較少見，本例報道的新生兒為36 周晚期早產(chǎn)兒，患兒母親被五步蛇咬傷4 天，陰道出血5h 入院，因胎兒窘迫行剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)中診斷胎盤早剝。產(chǎn)婦無妊娠高血壓、糖尿病，孕期產(chǎn)檢正常，近期無腹部外傷史，考慮五步蛇咬傷導(dǎo)致胎盤早剝，導(dǎo)致胎兒窘迫。有文獻(xiàn)指出，不同胎齡早產(chǎn)兒及足月新生兒出生時凝血功能PT、APTT、TT、D-二聚體均有一定程度升高[5-7]，而出現(xiàn)胎盤早剝、重度宮內(nèi)窘迫的患兒PT、APTT、TT、D-二聚體明顯升高[8-9]。本例患兒出生時重度窒息，經(jīng)皮血氧飽和度低，病情危重，凝血功能PT、APTT、TT、D-二聚體明顯升高，復(fù)蘇后輸注新鮮冰凍血漿補充凝血因子，改善凝血功能[10]，補充維生素K1 預(yù)防早產(chǎn)兒維生素K 缺乏性出血[11]，氨溴索針促進(jìn)肺成熟，改善肺功能，預(yù)防早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征[12]。PCT 是新生兒細(xì)菌感染的重要診斷指標(biāo)[13]，患兒PCT、白細(xì)胞升高，予亞胺培南西司他丁鈉針抗感染。治療后第3 天凝血功能、感染指標(biāo)及呼吸、經(jīng)皮血氧飽和度好轉(zhuǎn)，未發(fā)現(xiàn)出血征象；住院治療7 天后生命體征平穩(wěn)，復(fù)查相關(guān)血化驗基本正常，吃奶反應(yīng)好，康復(fù)出院。通過文獻(xiàn)回顧，在妊娠期間被毒蛇咬傷可能對胎兒和母體有重大不利影響[14-15]，抗五步蛇蛇毒血清能與機(jī)體內(nèi)游離的蛇毒毒素結(jié)合，阻斷蛇毒毒素對機(jī)體臟器和細(xì)胞的損害，是目前治療妊娠晚期被五步蛇咬傷的特效藥[2，16]，同時還需要注意監(jiān)測蛇毒毒素對胎兒的影響。研究認(rèn)為，胎盤屏障可以抵御蛇毒中的主要有毒物質(zhì)及國產(chǎn)精制抗蛇毒血清制品直接進(jìn)入胎體而損害胎兒，所以不會影響胎兒發(fā)育或致畸，國產(chǎn)精制抗蛇毒血清制品具有純度高、效價高，中和力強(qiáng)、副作用少，是治療毒蛇咬傷的安全特效藥物[3-4]。因此，妊娠期被五步蛇咬傷后，為救治妊娠患者及胎兒，應(yīng)對母體早期使用國產(chǎn)精制抗五步蛇毒血清。而對于妊娠晚期被五步蛇咬傷后導(dǎo)致胎盤早剝、宮內(nèi)窘迫產(chǎn)下的新生兒，應(yīng)注意監(jiān)測PT、APTT、TT、D-二聚體、PCT 及白蛋白等變化，凝血功能異常應(yīng)早期干預(yù)[17]，及時輸注新鮮冰凍血漿改善凝血功能，補充維生素K1 預(yù)防出血，促進(jìn)肺泡成熟、控制感染、維持生命體征平穩(wěn)等對癥支持治療，病情多可改善，并得以康復(fù)出院。但胎盤是否可完全抵御蛇毒毒素及其他成分，以及新生兒是否需注射抗蛇毒血清，仍需進(jìn)一步研究。