程曉亮 黃 華 牛學(xué)琴

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 云南昆明 650101）

臨床醫(yī)學(xué)是一門經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)。在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中，老師需要將臨床思維貫穿于臨床教學(xué)和臨床實(shí)踐的整個過程，培養(yǎng)學(xué)員正確的臨床思維能力，加強(qiáng)學(xué)員對書本知識的感性認(rèn)識，讓學(xué)員理論聯(lián)系實(shí)踐，并轉(zhuǎn)化為臨床能力。臨床思維[1]是指運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)、自然科學(xué)、人文社會科學(xué)和行為科學(xué)的知識，以病人為中心，通過充分溝通與交流，進(jìn)行病史采集、體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，得到第一手資料，借助所有可利用的最佳證據(jù)和信息，結(jié)合病人的家庭與人文背景，對多方面信息進(jìn)行批判性的分析、綜合、類比、判斷和鑒別診斷，形成診斷、治療、康復(fù)和預(yù)防的個性化方案，并予以執(zhí)行和修正的思維活動過程。

臨床思維能力培養(yǎng)的重點(diǎn)是思維程序?？茖W(xué)的臨床思維程序是指醫(yī)生面對患者作出及時、正確的判斷的過程。這一過程是任何儀器都不能替代的思維活動。臨床醫(yī)生通過實(shí)踐獲得的資料越詳實(shí)，知識面越廣，經(jīng)驗(yàn)越豐富，思維過程就越快速，越接近實(shí)際，就越容易做出正確的診斷。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員需要完成從醫(yī)學(xué)生向住院醫(yī)師身份的轉(zhuǎn)變。在這個重要的轉(zhuǎn)變過程中，臨床思維能力的培養(yǎng)尤為重要。那么，如何培養(yǎng)臨床思維能力呢？

一、重視“三基”培訓(xùn)

“三基”指的是基本知識、基本理論和基本技能。其中，基本知識包括能為疾病的診治直接提供科學(xué)依據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)知識。比如，各種疾病可能出現(xiàn)的陽性體征，血液、體液、分泌物等標(biāo)本的采集方法，各項檢驗(yàn)、檢查的臨床意義，醫(yī)療及護(hù)理的診療規(guī)范，各種藥物的基本成分、作用機(jī)制、適應(yīng)癥、禁忌癥及使用方法等?；A(chǔ)理論包括與疾病診斷、治療有關(guān)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論，如生理學(xué)，病理學(xué)，藥理學(xué)，病理生理學(xué)，各種癥狀常見的原因、伴隨癥狀，常見疾病的診治原則等?；炯寄馨ㄡt(yī)護(hù)人員進(jìn)行診斷、治療應(yīng)具備的基本操作技能，如病史采集、體格檢查、病歷書寫、醫(yī)患溝通、輔助檢查的判讀、開具醫(yī)囑、各種穿刺（胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、關(guān)節(jié)腔穿刺、動脈穿刺等）、手術(shù)的基本操作（洗手、穿脫手術(shù)衣、縫合、打結(jié)等)、徒手心肺復(fù)蘇及電除顫等?！叭笔桥R床思維的前提和基礎(chǔ)[2]，也是衡量醫(yī)生素質(zhì)高低的客觀指標(biāo)。因此，對剛進(jìn)入臨床的規(guī)培醫(yī)師，為了提高其業(yè)務(wù)素質(zhì)，提高醫(yī)療質(zhì)量，老師應(yīng)加強(qiáng)“三基”訓(xùn)練，使其練就扎實(shí)的基本功，了解更多疾病診斷的線索。

二、積極開展教學(xué)查房及疑難病例討論

目前，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員存在臨床思維混亂、缺乏條理和邏輯性等問題。一些學(xué)員不能全面、系統(tǒng)地分析患者病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查情況，過度依賴輔助檢查結(jié)果，或?qū)z查結(jié)果分析錯誤，常常導(dǎo)致誤診及漏診。在培養(yǎng)邏輯思維、積累臨床經(jīng)驗(yàn)的過程中，經(jīng)典和疑難病例的討論總會帶給他們新的參考和啟發(fā)。

（一）教學(xué)查房

定期開展針對住院醫(yī)師的教學(xué)查房活動是促進(jìn)住院醫(yī)師成長的重要床邊教學(xué)形式。教學(xué)查房以臨床病人為實(shí)例，以現(xiàn)病史為主線，以癥狀、體征為切入點(diǎn)，解讀輔助檢查結(jié)果，針對從初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、經(jīng)驗(yàn)性治療到目標(biāo)治療及預(yù)后的全過程解析疾病的發(fā)生與發(fā)展。通過對臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)、疾病進(jìn)展和臨床指南等進(jìn)行重點(diǎn)學(xué)習(xí)，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員在教學(xué)查房過程中能逐漸掌握內(nèi)科常見病及多發(fā)病的臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷及鑒別診斷，掌握和熟悉對典型疾病的處置能力，并能鍛煉采集病史資料、體格檢查、腹穿或胸穿等內(nèi)科臨床操作技能。教學(xué)查房是通過解剖個案以培養(yǎng)臨床思維的典型模式[3]。對于臨床帶教老師而言，他們長期接觸、經(jīng)常處理典型病例，相似的情景反復(fù)出現(xiàn)，易形成經(jīng)驗(yàn)思維模式。這種固定思路和思維定勢對年輕、知識結(jié)構(gòu)新、經(jīng)驗(yàn)少、處置能力有限的規(guī)培學(xué)員（PYS1）來說非常重要。訓(xùn)練是臨床思維能力培養(yǎng)的基礎(chǔ)。通過對典型病例的反復(fù)教學(xué)查房，規(guī)培學(xué)員在遇到患者時，就能形成固定的、經(jīng)典的診斷思路，快速提高診斷和鑒別診斷的能力。

（二）疑難危重病例討論

疑難病例討論是臨床疑難病例診斷的重要方法。這些病例常常同時有多種癥狀或疾病，病情比較復(fù)雜，容易被誤診或漏診。在疑難病例討論中，老師應(yīng)以規(guī)培學(xué)員為中心，引導(dǎo)他們從臨床問題切入。例如，腹痛是臨床最常見的癥狀，背后的病因很多，可能是急性胃腸炎、胃腸穿孔、膽道疾病、宮外孕破裂，甚至糖尿病酮癥酸中毒所致。在討論過程中，老師應(yīng)遵循首先考慮常見多發(fā)病、首先考慮器質(zhì)性疾病、首先考慮可治性疾病、盡可能以一種疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)等原則，引導(dǎo)規(guī)培學(xué)員結(jié)合其他合并癥狀、陽性體征及輔助檢查結(jié)果進(jìn)行討論，逐步縮小診斷范圍，最后得出最可能的診斷，并進(jìn)行治療。

老師要采用病例教學(xué)的方法培養(yǎng)學(xué)員臨床思維的靈活性，模擬臨床上解決問題的過程，引導(dǎo)學(xué)生分析病例，學(xué)會舉一反三，靈活思考，改變角度、方向和途徑，有效解決臨床問題[4]。每個案例，無論診治起來難或易、傳統(tǒng)經(jīng)典或疑難少見，對規(guī)培醫(yī)生來說，都是培養(yǎng)臨床思維、決策思維的重要手段，也是最普遍和經(jīng)典的臨床思維過程，能拓展內(nèi)科與其他相關(guān)學(xué)科的知識，讓知識與技術(shù)并重，實(shí)踐與認(rèn)識結(jié)合，從中獲取最寶貴的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。規(guī)培醫(yī)生能通過案例學(xué)會更深刻地思考，認(rèn)識到疾病的復(fù)雜性和危害性，擔(dān)負(fù)起救死扶傷的重任。

三、系統(tǒng)性思維的培養(yǎng)

患者的主訴及體征是多層次的，可能包括許多系統(tǒng)的癥狀、體征。因此，臨床醫(yī)生必須全面、詳細(xì)地詢問患者的病史，進(jìn)行全面的體格檢查，從而全面了解病情。例如，上消化道出血不僅見于胃腸道疾病，也可見于全身性疾病，特別是血液病。如果只考慮胃腸道疾病，學(xué)員的臨床思維就容易受到禁錮。學(xué)員必須仔細(xì)詢問患者的病史，做詳細(xì)的體格檢查和相關(guān)化驗(yàn)、檢查。得出正確診斷很重要，臨床醫(yī)生絕不能只看到表面現(xiàn)象而忽視了重大疾病存在的可能。

臨床實(shí)踐中，相同的癥狀合并不同的體征可見于不同的疾病。比如，有患者出現(xiàn)心慌、怕熱、多汗這些甲狀腺毒癥的表現(xiàn)，且甲功升高。醫(yī)生對該患者進(jìn)行診斷分析時，若患者甲狀腺對稱性腫大、質(zhì)軟無壓痛，則多考慮原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥；若患者甲狀腺腫大、質(zhì)中等偏硬且壓痛明顯，則多考慮亞急性甲狀腺炎，應(yīng)進(jìn)一步完善甲狀腺超聲、顯像、吸碘率等相關(guān)檢查明確。同理，相同的疾病可有不同的臨床表現(xiàn)。比如，糖尿病患者可由于“三多一少”、視物模糊、皮膚瘙癢等多種癥狀來就診。因此，老師應(yīng)培養(yǎng)學(xué)員系統(tǒng)地考慮癥狀體征與疾病之間的關(guān)系，仔細(xì)鑒別，才能做出正確的診斷。

四、逆向思維的培養(yǎng)

學(xué)員在課堂上是按照從基礎(chǔ)到臨床，從病因、病理、癥狀學(xué)到內(nèi)科學(xué)的順序?qū)W習(xí)的。學(xué)員所學(xué)的知識是分類且有條理的，對疾病的認(rèn)識是從原因到結(jié)果。然而，在臨床診治過程中，學(xué)員一開始面對的可能是不同主訴及體征共存于一體的、錯綜復(fù)雜的疾病，需以患者癥狀、體征和輔助檢查引導(dǎo)疾病的診斷與鑒別診斷[5]。因此，他們對疾病的認(rèn)識會是綜合的、高度集中的，且無明確的條理，認(rèn)識和思維的方向是從結(jié)果到原因。在診治過程中，學(xué)員要根據(jù)患者的癥狀、體征及門診資料，寫出可能的疾病診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及下一步需完善的相關(guān)檢查，待輔助檢查回復(fù)后，最終明確對患者的診斷，培養(yǎng)邏輯思維能力。

五、加強(qiáng)師資隊伍的建設(shè)

培養(yǎng)有良好思維習(xí)慣、有創(chuàng)造性思維能力的規(guī)培醫(yī)生，需要同樣有良好思維習(xí)慣、有創(chuàng)造性思維能力的老師[6]。醫(yī)院應(yīng)通過嚴(yán)格的考核制度選拔專業(yè)水平高、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，且愿意帶教的臨床醫(yī)師作為帶教老師，定期進(jìn)行師資培訓(xùn)，提高其帶教能力，建立詳細(xì)的激勵制度，充分調(diào)動老師的積極性。

綜上所述，臨床思維能力的培養(yǎng)是一個漫長的過程。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員應(yīng)在學(xué)習(xí)過程中樹立正確的思維觀念，做到能思考、會思考，把理論經(jīng)驗(yàn)變?yōu)樽约旱闹R，通過親身實(shí)踐，不斷豐富和增加感性認(rèn)識，提高自己的思維能力，增強(qiáng)思維的正確性、敏感性。