郭源 鮑新 李飛

三陰性乳腺癌（triple-negative breast cancer,TNBC）侵襲性強(qiáng)、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高、患者預(yù)后差。其嚴(yán)重危害女性身心健康，是臨床需要攻克的重要難題[1-2]?？茖W(xué)的發(fā)展推動(dòng)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，乳腺癌的診療方案日新月異，但因雌激素受體、孕激素受體及人表皮生長(zhǎng)因子受體2均為陰性及TNBC患者人體的差異性，TNBC外科手術(shù)、化學(xué)治療、內(nèi)分泌治療及靶向治療效果始終差強(qiáng)人意[3-4]。作為后起之秀，免疫治療已在黑色素瘤、肺癌等惡性腫瘤取得一定的效果[5-6]。越來(lái)越多的乳腺癌臨床工作者將目光投向免疫治療，期待免疫治療能為T(mén)NBC的治療帶來(lái)突破。近年來(lái)，涉及TNBC免疫治療的研究越來(lái)越多，也取得了一些成果。現(xiàn)本文就TNBC免疫治療相關(guān)研究進(jìn)展作一綜述。

1 TNBC腫瘤微環(huán)境

18世紀(jì)90年代，“種子與土壤”學(xué)說(shuō)的提出為惡性腫瘤免疫治療奠定了理論基礎(chǔ)[7]。研究者們發(fā)現(xiàn)，腫瘤細(xì)胞發(fā)生、發(fā)展所涉及的場(chǎng)所不僅包括了腫瘤細(xì)胞本身，還包括周?chē)h(huán)境中的T細(xì)胞、B細(xì)胞等腫瘤相關(guān)免疫細(xì)胞組成的腫瘤免疫微環(huán)境和腫瘤相關(guān)成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等腫瘤相關(guān)非免疫細(xì)胞組成的腫瘤代謝微環(huán)境。它們之間相互交流，互相影響，抑制機(jī)體細(xì)胞正常免疫功能的同時(shí)，改變微環(huán)境，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)、侵襲[8-9]?？茖W(xué)界將腫瘤細(xì)胞所處的生存場(chǎng)所定義為腫瘤微環(huán)境。因TNBC生物學(xué)行為特殊，其腫瘤微環(huán)境具有一些獨(dú)特的特征[10]。

1.1 TNBC腫瘤免疫微環(huán)境 免疫微環(huán)境是機(jī)體免疫系統(tǒng)監(jiān)視與免疫應(yīng)答腫瘤細(xì)胞的場(chǎng)所。腫瘤相關(guān)免疫細(xì)胞免疫應(yīng)答是影響惡性腫瘤免疫治療的關(guān)鍵因素。而腫瘤相關(guān)免疫細(xì)胞的復(fù)雜及多樣性是目前免疫治療研究的難點(diǎn)所在。如何使腫瘤相關(guān)免疫細(xì)胞響應(yīng)免疫治療，是惡性腫瘤免疫治療的研究熱點(diǎn)之一。相較于其它類(lèi)型乳腺癌，TNBC有獨(dú)特的免疫微環(huán)境，如更多的腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（tumor infiltra-ting lymphocytes,TIL）和腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞（tumor-associated macrophages,TAMs）等[10]。

大量研究證明，TIL數(shù)量與TNBC患者預(yù)后良好相關(guān)[11]。且在一定程度上，TIL可以成為預(yù)測(cè)TNBC患者腫瘤是否發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可靠因子。TIL含量越豐富，特別是具有駐留記憶T細(xì)胞分化特征的CD8+T細(xì)胞越豐富，腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)越低[12-13]。作為T(mén)NBC TIL的重要組成部分，既往研究證明細(xì)胞毒性CD8+T淋巴細(xì)胞和細(xì)胞毒性CD4+T淋巴細(xì)胞與TNBC患者預(yù)后呈正相關(guān)[11，14]。與許多其他癌癥類(lèi)型一樣，在TNBC中，作為主要的免疫應(yīng)答因子，CD8+T淋巴細(xì)胞具有抗腫瘤活性，且與CD8+T淋巴細(xì)胞活性、分布以及細(xì)胞數(shù)量密切相關(guān)[15]。研究發(fā)現(xiàn)，大約60%的 TNBC中含有豐富的CD8+T淋巴細(xì)胞[16]，且CD8+T細(xì)胞的抗腫瘤活性在激素受體陰性乳腺癌中更強(qiáng)[17]。CD4+T淋巴細(xì)胞作為輔助細(xì)胞，通過(guò)分化成多種亞型參與調(diào)節(jié)CD8+T細(xì)胞等免疫細(xì)胞的活化[18]，其中，調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞作為CD4+T淋巴細(xì)胞的重要亞型，是具有免疫表型 CD4+、FOXP3+的CD4+T淋巴細(xì)胞的亞群。國(guó)外有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，TNBC組織中FOXP3+淋巴細(xì)胞數(shù)量更多[17]。早期學(xué)者認(rèn)為，調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞主要參與機(jī)體免疫應(yīng)答的負(fù)性調(diào)節(jié)作用，進(jìn)而影響患者預(yù)后，但最近得出的研究結(jié)果卻恰恰相反[13]。其機(jī)制有待進(jìn)一步研究與證實(shí)。既往研究發(fā)現(xiàn)，TNBC微環(huán)境中的TAMs多為M2型，即免疫抑制型，它們能夠產(chǎn)生、分泌多種趨化因子和激活劑等參與腫瘤發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)、局部轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處侵襲[19-20]。同時(shí)，調(diào)節(jié)性 T細(xì)胞（regulatory T cells,Treg細(xì)胞）也是腫瘤相關(guān)免疫細(xì)胞的重要成員。研究發(fā)現(xiàn)，Treg細(xì)胞能夠抑制T細(xì)胞的活化，發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)及誘導(dǎo)免疫耐受作用，對(duì)抗腫瘤免疫應(yīng)答過(guò)程，并協(xié)助腫瘤細(xì)胞參與免疫逃逸，進(jìn)而影響腫瘤的惡性演進(jìn)過(guò)程。

綜上認(rèn)為，TNBC特殊的免疫微環(huán)境，含量豐富的腫瘤相關(guān)免疫細(xì)胞使TNBC成為近些年來(lái)免疫治療研究最多的惡性腫瘤[21]。阻斷抑制性免疫檢查點(diǎn)，尋找合適的刺激因子，增強(qiáng)免疫細(xì)胞抗腫瘤活性，或可作為T(mén)NBC患者全身治療的重要方案之一。

1.2 TNBC腫瘤代謝微環(huán)境 腫瘤代謝異常是惡性腫瘤的重要特征之一[22]。相較于機(jī)體正常細(xì)胞，TNBC腫瘤細(xì)胞必須擁有更多的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及更高的代謝速率去支持自身高速的生長(zhǎng)和增殖率。有氧糖酵解成為腫瘤細(xì)胞獲能的關(guān)鍵渠道。此外，TNBC腫瘤細(xì)胞會(huì)改變自身的代謝方式去適應(yīng)微環(huán)境的改變，使其在與機(jī)體正常細(xì)胞的競(jìng)爭(zhēng)中得到更多的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)[23]。腫瘤細(xì)胞競(jìng)爭(zhēng)性地?cái)z取營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不但會(huì)影響機(jī)體正常細(xì)胞的生命運(yùn)作，其生命過(guò)程中代謝的物質(zhì)會(huì)進(jìn)一步影響周?chē)?xì)胞，使周?chē)鷻C(jī)體正常細(xì)胞朝著有利于腫瘤細(xì)胞的方向發(fā)展。研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤細(xì)胞競(jìng)爭(zhēng)性攝取葡萄糖，進(jìn)而影響T細(xì)胞的代謝模式，使其功能降低。同時(shí)，相較于其它類(lèi)型乳腺癌，TNBC腫瘤細(xì)胞可以產(chǎn)生、分泌更多的前列腺素 E2（prostaglandin E2,PEG2）、乳酸等，促進(jìn)巨噬細(xì)胞向M2型的轉(zhuǎn)換，最終促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖[24]。

鑒于此，腫瘤一度被認(rèn)為是一種代謝性疾病[22]。由此可見(jiàn)，腫瘤代謝異常在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。生酮治療一度被認(rèn)為是治療晚期TNBC患者的可選方案。

2 TNBC免疫治療進(jìn)展

曾經(jīng)，TNBC因獨(dú)特的生物學(xué)特征，化學(xué)治療成為患者唯一的全身治療方式。相較于其他惡性腫瘤，乳腺癌也一度因被認(rèn)為“弱免疫原”，免疫治療效果不佳。隨著研究的進(jìn)一步深入，乳腺癌免疫治療的效果開(kāi)始顯現(xiàn)。特別是TNBC因腫瘤突變負(fù)荷高、更多的免疫細(xì)胞浸潤(rùn)以及細(xì)胞程序性死亡配體1（programmed deathligand 1,PD-L1）表達(dá)更多的特征，成為惡性腫瘤免疫治療的研究熱點(diǎn)之一[21，25]。

2.1 TNBC免疫靶點(diǎn)治療進(jìn)展

2.1.1 細(xì)胞程序性死亡受體1（programmed cell death protein1,PD-1）/PD-L1抑制劑 目前，PD-1/PD-L1信號(hào)通路是TNBC免疫治療研究最多的免疫靶點(diǎn)。PD-1是由268個(gè)氨基酸組成的免疫抑制性受體，主要存在于免疫相關(guān)細(xì)胞，它參與人體免疫反應(yīng)，也是腫瘤免疫逃逸的關(guān)鍵因素之一[26-27]。PD-L1是PD-1的配體之一。研究者們發(fā)現(xiàn)，乳腺癌細(xì)胞高表達(dá)PD-L1，且PD-L1表達(dá)水平與腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及Ki-67表達(dá)呈正相關(guān)，與雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR）表達(dá)呈負(fù)相關(guān)[28]。TNBC中PD-1/PD-L1表達(dá)更甚[29]。既往研究發(fā)現(xiàn)，PD-1/PD-L1信號(hào)通路是腫瘤細(xì)胞參與免疫逃逸、調(diào)節(jié)腫瘤微環(huán)境的重要通路。當(dāng)T細(xì)胞上的PD-1與腫瘤細(xì)胞表面的PD-L1結(jié)合時(shí)，不但T細(xì)胞活性受到抑制，而且腫瘤周?chē)鶷細(xì)胞生長(zhǎng)也會(huì)停滯甚至凋亡，從而使腫瘤細(xì)胞逃避免疫殺傷。PD-1會(huì)影響到腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞的活性。因此，PD-1與PD-L1阻斷劑成為抑制PD-1/PD-L1信號(hào)通路的研究熱點(diǎn)之一。

針對(duì)術(shù)前新輔助治療，一項(xiàng)Ⅱ期臨床實(shí)驗(yàn)證明，相較于安慰劑聯(lián)合化療，TNBC患者新輔助治療采用pembrolizumab聯(lián)合化療方案，病理學(xué)完全緩解率(pathological complate response,pCR）更顯著（53.4%比44.2%），且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[30]。該研究提示，無(wú)論患者PD-L1表達(dá)狀態(tài)如何，PD-L1抑制劑聯(lián)合化療方案能讓TNBC患者獲得更好的pCR。與此同時(shí)，PD-L1抑制劑在術(shù)后輔助治療的地位也得到肯定。研究證實(shí)，PDL1抑制劑Atezolizumab聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇能讓晚期PD-L1陽(yáng)性TNBC患者比白蛋白結(jié)合型紫杉醇單藥有更好的PFS和OS[31-32]。正基于此，確立了Atezolizumab聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇治療轉(zhuǎn)移性或局部晚期PD-L1陽(yáng)性TNBC的一線(xiàn)方案。

然而作為單一用藥，PD-1/PD-L1抑制劑療效受很多因素干擾。既往研究認(rèn)為，PI3K/AKT通路可能是腫瘤細(xì)胞對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑耐藥機(jī)制之一。因此，PI3K/AKT通路抑制劑Ipatasertib聯(lián)合PD-L1抑制劑和化療取得不錯(cuò)的整體反應(yīng)率。因此，需要新的免疫檢查點(diǎn)阻斷劑協(xié)助增強(qiáng)PD-1/PD-L1阻斷治療的效果。

2.1.2 細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞第四種特異性抗原基因（cytotoxic lymphocyte antigen 4,CTLA-4）抑制劑 近些年來(lái)，伊匹單抗（Ipilimumab）和替西利姆單抗（Tremelimumab）是藥物研究熱點(diǎn)之一，兩者均屬于CTLA-4抑制劑[33]。作為被確立的第一個(gè)免疫檢查靶點(diǎn)，CTLA-4為免疫球蛋白超家族成員，存在于T細(xì)胞表面，參與免疫負(fù)性調(diào)節(jié)機(jī)制。已經(jīng)有研究表明，CTLA-4與患者不良預(yù)后有關(guān)。目前，伊匹單抗已被確立為黑色素瘤的一線(xiàn)治療方案。雖然目前沒(méi)有CTLA-4抑制劑被批準(zhǔn)用于乳腺癌治療，但CTLA-4抑制劑聯(lián)合化放療等對(duì)TNBC的療效研究正在進(jìn)行中。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，TNBC術(shù)前腫瘤冷凍消融術(shù)聯(lián)合Ipilimumab治療表現(xiàn)出更好的安全性和耐受性[34]。同時(shí)，有學(xué)者認(rèn)為，CTLA-4高表達(dá)于老年患者，因此，阻斷該抑制性信號(hào)通路可以恢復(fù)機(jī)體抗腫瘤免疫功能，增強(qiáng)對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷力可能使部分老年患者受益。

2.2 TNBC疫苗治療進(jìn)展 作為T(mén)NBC主動(dòng)免疫治療方式之一，疫苗治療的目的就是使患者自身被弱化、抑制的免疫應(yīng)答得以恢復(fù)，特異性地刺激免疫攻擊、殺傷腫瘤細(xì)胞。

2.2.1 樹(shù)突狀細(xì)胞疫苗 作為常見(jiàn)的抗原提呈細(xì)胞，樹(shù)突狀細(xì)胞在機(jī)體誘導(dǎo)和免疫調(diào)控方面作用顯著[35]。樹(shù)突狀細(xì)胞常被作為腫瘤疫苗研制過(guò)程中的天然佐劑誘導(dǎo)腫瘤抗原特異性效應(yīng)和機(jī)體記憶細(xì)胞的活化。目前，TNBC免疫治療相關(guān)樹(shù)突狀細(xì)胞疫苗為全腫瘤細(xì)胞抗原負(fù)載樹(shù)突狀細(xì)胞疫苗和基因修飾樹(shù)突狀細(xì)胞疫苗[36]。全腫瘤細(xì)胞抗原負(fù)載樹(shù)突狀細(xì)胞疫苗可攜帶多種腫瘤抗原，可特異性增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，識(shí)別、殺傷腫瘤細(xì)胞，防止免疫逃逸。有研究者通過(guò)電融合技術(shù)制備了一種腫瘤細(xì)胞抗原負(fù)載樹(shù)突狀細(xì)胞融合疫苗，分泌的具有殺傷活性的因子更多，對(duì)TNBC細(xì)胞殺傷作用更強(qiáng)[37]。通過(guò)將腫瘤細(xì)胞中過(guò)表達(dá)的特異性基因轉(zhuǎn)染到樹(shù)突狀細(xì)胞中，改變樹(shù)突狀細(xì)胞的部分功能，增強(qiáng)機(jī)體特異性免疫應(yīng)答，識(shí)別、殺傷腫瘤細(xì)胞是基因修飾樹(shù)突狀細(xì)胞疫苗的獨(dú)特之處。Tang等[38]將T細(xì)胞與制備基因修飾的樹(shù)突狀細(xì)胞疫苗共同培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)共養(yǎng)T細(xì)胞分泌更多的具有殺傷活性的IL-12、IFN-γ等，誘導(dǎo)產(chǎn)生的細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞對(duì)TNBC具有靶向殺傷作用

2.2.2 肽疫苗（personalizedpeptidevaccination,PPV） PPV治療是根據(jù)患者對(duì)來(lái)自腫瘤不同特異性的肽段產(chǎn)生的免疫應(yīng)答，進(jìn)而特異性地增強(qiáng)機(jī)體對(duì)腫瘤細(xì)胞的免疫應(yīng)答反應(yīng)。既往研究表明，PPV對(duì)多種腫瘤治療有效[39-40]。在一項(xiàng)涉及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性TNBC患者的Ⅱ期試驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)，接受個(gè)體化PPV加同期化療的患者未出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，因此PPV對(duì)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性TNBC患者是安全可行的[41]。同時(shí)，另一項(xiàng)研究也證明人體表皮生長(zhǎng)因子受體2衍生PPV對(duì)TNBC患者是有效可行的[42]。

2.2.3 癌-睪丸抗原疫苗 雖然與正常組織相比，癌-睪丸抗原主要在睪丸細(xì)胞和胚胎組織中表達(dá)，但在多種惡性腫瘤組織中也發(fā)現(xiàn)癌-睪丸抗原表達(dá)。近期有研究認(rèn)為，TNBC組織高度表達(dá)癌-睪丸抗原，因此癌-睪丸抗原治療可能對(duì)TNBC有效[43]。雖然涉及癌-睪丸抗原家族與乳腺癌的研究均取得不錯(cuò)的效果，但與TNBC有關(guān)的研究仍需進(jìn)一步深入。

2.2.4 缺氧誘導(dǎo)因子-1α（hypoxia-inducible factor-1α,HIF-1α）疫苗 與其它類(lèi)型的乳腺癌相比，TNBC具有獨(dú)特的生物學(xué)特征。Cecil等[44]研究發(fā)現(xiàn)，相較于其它類(lèi)型乳腺癌，TNBC患者血清中存在大量的HIF-1α特異性抗體，并證實(shí)HIF-1α在TNBC具有免疫原性。因此，機(jī)體可以通過(guò)以HIF-1α表位為基礎(chǔ)的疫苗產(chǎn)生主動(dòng)免疫效應(yīng)抑制消除乳腺癌干細(xì)胞，進(jìn)而抑制TNBC腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)。

2.3 TNBC過(guò)繼免疫治療 過(guò)繼性免疫療法作為一種獨(dú)特的治療方式，是將具有獨(dú)特免疫力的淋巴細(xì)胞或其產(chǎn)物（如轉(zhuǎn)移因子和免疫核糖核酸）輸注給腫瘤患者，使其獲得抗腫瘤能力。1985年美國(guó)國(guó)家癌癥研究委員會(huì)將過(guò)繼性免疫療法列為腫瘤的第4種療法。

2.3.1 嵌合抗原受體（chimeric antigen receptor,CAR）T細(xì)胞（CAR-T）治療 CAR-T細(xì)胞治療是利用基因工程來(lái)修飾T細(xì)胞，通過(guò)特異性嵌合抗體來(lái)識(shí)別和殺死腫瘤細(xì)胞。其在血液腫瘤的療效已初顯成效。目前，針對(duì)TNBC患者 CAR-T治療的臨床研究均取得不錯(cuò)的成果[45]。但CAR-T療法仍存有諸多限制。如有學(xué)者認(rèn)為CAR-T療法對(duì)免疫系統(tǒng)功能完善的患者有療效，惡性腫瘤中晚期，特別是免疫系統(tǒng)被嚴(yán)重破壞時(shí)，CAR-T療法療效微乎其微。再如CAR-T療法對(duì)部分患者產(chǎn)生不良反應(yīng)，部分患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)毒性及細(xì)胞因子釋放綜合征。

2.3.2 細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞（cytokine-induced killer,CIK）治療 作為一種免疫細(xì)胞，CIK具有強(qiáng)大的細(xì)胞殺傷能力。由CIK與樹(shù)突狀細(xì)胞組成一種強(qiáng)大的免疫應(yīng)答體系。目前已知的研究均證實(shí)了CIK治療在TNBC治療的安全性及療效[46]。但仍有諸多問(wèn)題需要解決，如DC-CIK最佳回輸方式及時(shí)機(jī)、治療周期及間隔時(shí)間等。

2.4 TNBC溶瘤病毒免疫治療 溶瘤病毒免疫治療是指利用病毒選擇性地感染腫瘤細(xì)胞，進(jìn)而殺死腫瘤細(xì)胞的療法。且有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，溶瘤病毒免疫治療通過(guò)直接向腫瘤內(nèi)給藥的方式，可以使病毒具有更強(qiáng)的殺瘤毒力并獲得持久的抗瘤記憶[47]。因其對(duì)機(jī)體健康組織損傷較小，因此具有極好的發(fā)展前景。目前針對(duì)TNBC，嵌合副痘病毒CF189是研究較多的一種病毒[48]。

3 展望

作為一種特殊類(lèi)型的乳腺癌，TNBC因缺乏足夠明確的生物學(xué)行為，其診療始終難以有所突破。IMpassion130研究將乳腺癌診療領(lǐng)入免疫治療時(shí)代，迄今為止，TNBC成為免疫治療研究最多的惡性腫瘤[49]。目前，關(guān)于TNBC免疫治療的研究已取得不錯(cuò)的臨床結(jié)局，但全面投入臨床仍面臨諸多挑戰(zhàn)。但可以肯定的是，隨著研究的不斷深入，免疫治療將開(kāi)創(chuàng)TNBC治療的新局面。