李 萍 侯 進(jìn) 杜洪霞 曾菊絨 胥曉麗 徐天嬌

（西安醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)部 陜西西安 710021）

實(shí)施“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃”是臨床醫(yī)學(xué)教育綜合改革的一個(gè)重要內(nèi)容[1]。2013年9月，西安醫(yī)學(xué)院正式啟動(dòng)了“卓越醫(yī)師人才教育培養(yǎng)計(jì)劃”的改革試點(diǎn)工作。卓越醫(yī)師教改班從5年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生中選拔組建，該教改班要求培養(yǎng)具有終身學(xué)習(xí)、科學(xué)思維、學(xué)科創(chuàng)新意識(shí)、溝通交流和社會(huì)適應(yīng)能力的適應(yīng)我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的高水平醫(yī)學(xué)人才。

藥理學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生的必修課程。藥理學(xué)的研究?jī)?nèi)容包括藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)和藥物代謝動(dòng)力學(xué)兩個(gè)方面。前者研究藥物對(duì)機(jī)體的作用及其機(jī)制，包括藥物的作用、作用機(jī)制、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及禁忌癥；后者研究機(jī)體對(duì)藥物的作用及其規(guī)律，包括機(jī)體對(duì)藥物的處置過(guò)程，即藥物的吸收、分布、代謝、排泄過(guò)程以及血藥濃度隨時(shí)間動(dòng)態(tài)變化的規(guī)律。對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的學(xué)生來(lái)說(shuō)，藥理學(xué)的學(xué)科任務(wù)主要是在闡明藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)和藥物代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)的基礎(chǔ)之上，為臨床合理用藥、發(fā)揮藥物最佳療效及降低不良反應(yīng)提供理論依據(jù)，培養(yǎng)科學(xué)的思維方法。作為溝通基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁學(xué)科，藥理學(xué)教學(xué)內(nèi)容涉及生理學(xué)、微生物學(xué)、病理生理學(xué)、診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、兒科學(xué)等多門(mén)基礎(chǔ)與臨床學(xué)科。然而，學(xué)生在學(xué)習(xí)藥理時(shí)對(duì)一些相關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)已經(jīng)遺忘，而臨床課程學(xué)習(xí)尚未開(kāi)始，這就導(dǎo)致學(xué)生難以找到知識(shí)之間的內(nèi)在聯(lián)系，形成主要由教師課堂講授，學(xué)生被動(dòng)機(jī)械記憶，學(xué)生學(xué)習(xí)缺乏主動(dòng)性、學(xué)習(xí)效果不好的現(xiàn)狀。我們一直在藥理學(xué)教學(xué)中開(kāi)展案例教學(xué)，希望提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及主動(dòng)參與的意識(shí)。然而，傳統(tǒng)的案例教學(xué)由于教師在提出案例之后學(xué)生沒(méi)有課下思考或者小組討論的時(shí)間，大多數(shù)學(xué)生對(duì)教師提出的案例難以和課堂知識(shí)聯(lián)系起來(lái)，造成或者是少數(shù)學(xué)生積極參與，或者是教師自問(wèn)自答，大多數(shù)學(xué)生只能被動(dòng)記錄教師或其他同學(xué)的分析結(jié)果的現(xiàn)象。這便難以實(shí)現(xiàn)我們希望通過(guò)案例教學(xué)提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際及分析解決問(wèn)題的能力，為學(xué)生進(jìn)行臨床學(xué)習(xí)及臨床工作打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)的教學(xué)目標(biāo)。為了更好地實(shí)現(xiàn)這一教學(xué)目標(biāo)，在我校2017級(jí)卓越醫(yī)師藥理學(xué)部分章節(jié)的理論教學(xué)中，我們進(jìn)行了將對(duì)分課堂教學(xué)模式與案例教學(xué)相結(jié)合的探索與實(shí)踐。

一、理論概述

“對(duì)分課堂”是復(fù)旦大學(xué)張學(xué)新教授結(jié)合傳統(tǒng)講授法課堂與討論式課堂各自的優(yōu)勢(shì)，提出的一種創(chuàng)新課堂教學(xué)模式。其核心理念是把一半的課堂時(shí)間分配給教師進(jìn)行講授，另一半時(shí)間分配給學(xué)生以討論的方式進(jìn)行交互式學(xué)習(xí)，并把講授和討論時(shí)間錯(cuò)開(kāi)，讓學(xué)生在課后自主安排學(xué)習(xí)內(nèi)容及進(jìn)度，進(jìn)行個(gè)性化的知識(shí)內(nèi)化吸收過(guò)程[2]。

傳統(tǒng)的講授法由教師按照教學(xué)大綱對(duì)教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)進(jìn)行全面系統(tǒng)的講授。教師教學(xué)力求面面俱到、重點(diǎn)突出，其優(yōu)點(diǎn)是能夠快速高效地實(shí)現(xiàn)知識(shí)的傳遞。然而，學(xué)生在課堂上只能被動(dòng)傾聽(tīng)，學(xué)生的主動(dòng)性得不到發(fā)揮。這便造成雖然教師使盡渾身解數(shù)講授，但小部分學(xué)生上課不能專(zhuān)心聽(tīng)講。多數(shù)學(xué)生雖然按部就班地認(rèn)真聽(tīng)講、做筆記，但抓不住教學(xué)重點(diǎn)，課堂收獲不大。從20世紀(jì)初開(kāi)始，翻轉(zhuǎn)課堂、案例教學(xué)、PBL教學(xué)等討論式教學(xué)方式不斷涌現(xiàn)。在這些教學(xué)方式中，教師不在課堂進(jìn)行講授，只引導(dǎo)學(xué)生通過(guò)自主學(xué)習(xí)、討論，從而實(shí)現(xiàn)學(xué)生掌握知識(shí)、培養(yǎng)學(xué)生分析解決問(wèn)題能力的教學(xué)目標(biāo)。其優(yōu)點(diǎn)是學(xué)生主動(dòng)參與，學(xué)習(xí)的積極性及語(yǔ)言表達(dá)、團(tuán)隊(duì)合作精神都得到了鍛煉和提高。然而，對(duì)于醫(yī)學(xué)這樣專(zhuān)業(yè)性、系統(tǒng)性較強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)，單純的討論式教學(xué)，知識(shí)的系統(tǒng)性難以保障。同時(shí)，學(xué)生缺乏必要的基礎(chǔ)和臨床知識(shí)，難以進(jìn)行有效的討論，討論的質(zhì)量和效果都不能保證。

“對(duì)分課堂”包括課堂講授（presentation）、課后（或當(dāng)堂）內(nèi)化吸收（assimilation）、課堂討論（discussion）三個(gè)教學(xué)階段。因此，對(duì)分課堂也可簡(jiǎn)稱(chēng)為PAD課堂。

對(duì)分課堂強(qiáng)調(diào)先教后學(xué)。在課堂講授環(huán)節(jié)，教師提綱挈領(lǐng)地講述知識(shí)框架及知識(shí)之間的內(nèi)在聯(lián)系，對(duì)學(xué)生自主學(xué)習(xí)起到了引領(lǐng)和指導(dǎo)的作用。教師在課堂講授的過(guò)程中主要發(fā)揮“拋磚引玉”的作用，為學(xué)生自主學(xué)習(xí)提供依據(jù)和思路。

課后（或當(dāng)堂）吸收環(huán)節(jié)及“亮考幫”作業(yè)是“對(duì)分課堂”教學(xué)模式的關(guān)鍵創(chuàng)新點(diǎn)。教師在課堂講授完成后，可根據(jù)教學(xué)內(nèi)容要求學(xué)生在當(dāng)堂或課后通過(guò)閱讀教材、查閱資料等方式獨(dú)立自主地進(jìn)行學(xué)習(xí)并完成個(gè)性化的“亮考幫”作業(yè)。這一過(guò)程要求學(xué)生必須獨(dú)立完成，不能與教師和其他同學(xué)進(jìn)行討論交流?！傲量紟汀弊鳂I(yè)是作業(yè)形式的重大創(chuàng)新。學(xué)生在通過(guò)自主學(xué)習(xí)后，要總結(jié)出學(xué)習(xí)過(guò)程中自己覺(jué)得最重要、受益最大的內(nèi)容，稱(chēng)為“亮閃閃”。這一部分也就是傳統(tǒng)教學(xué)中要求學(xué)生掌握的重點(diǎn)內(nèi)容。學(xué)生可把自己弄懂了，但覺(jué)得別人可能存在困惑的地方用問(wèn)題的形式表達(dá)出來(lái)，稱(chēng)為“考考你”。這一部分內(nèi)容就是學(xué)生認(rèn)為是難點(diǎn)，別的同學(xué)可能不會(huì)，但自己通過(guò)努力已經(jīng)學(xué)會(huì)了的內(nèi)容。學(xué)生把自己不懂、不會(huì)的地方提煉出來(lái)，在討論時(shí)求助同學(xué)，這個(gè)叫做“幫幫我”。這一部分就是學(xué)生通過(guò)自主學(xué)習(xí)仍然感到?jīng)]有掌握的內(nèi)容。學(xué)生通過(guò)獨(dú)立完成“亮考幫”作業(yè)，能夠把自身已經(jīng)掌握的重點(diǎn)、難點(diǎn)知識(shí)和尚未掌握的知識(shí)提煉出來(lái)，實(shí)現(xiàn)自主學(xué)習(xí)、知識(shí)內(nèi)化的目的。

課堂討論環(huán)節(jié)分為小組討論、組間討論、成果展示、教師總結(jié)等部分。小組討論通常6人一組，時(shí)間為15～20分鐘。教師要要求學(xué)生圍繞作業(yè)，特別是“亮考幫”作業(yè)，總結(jié)出本小組的“亮考幫”，以備組間討論。在此過(guò)程中，教師應(yīng)在各組進(jìn)行巡視，觀(guān)察學(xué)生討論情況，把握討論的方向與節(jié)奏，對(duì)困難的小組或個(gè)人進(jìn)行適度指導(dǎo)。在這個(gè)過(guò)程中，教師不要過(guò)多參與和干擾學(xué)生的討論。小組討論學(xué)生自己仍然難以解決的問(wèn)題。學(xué)生可進(jìn)行組間討論。在成果展示環(huán)節(jié)，教師可根據(jù)具體情況每次輪流選擇某些小組推選一位成員對(duì)小組討論結(jié)果進(jìn)行匯報(bào)，并組織同學(xué)進(jìn)行討論，這一過(guò)程需要15～20分鐘。教師還可選擇優(yōu)秀作業(yè)進(jìn)行5分鐘左右的展示，以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。最后，教師可針對(duì)教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)進(jìn)行5分鐘左右的簡(jiǎn)要總結(jié)。

對(duì)分課堂將講授式教學(xué)系統(tǒng)性強(qiáng)及討論式教學(xué)能夠發(fā)揮學(xué)生主動(dòng)性的優(yōu)點(diǎn)有機(jī)結(jié)合。教師的身份從傳統(tǒng)教學(xué)模式下課堂的主導(dǎo)者變?yōu)榻M織、引導(dǎo)、服務(wù)學(xué)生。教師致力于打造一個(gè)吸引學(xué)生主動(dòng)參與的課堂，學(xué)生成為學(xué)習(xí)知識(shí)的主體。

二、藥理學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀

我校臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生的培養(yǎng)目標(biāo)是培養(yǎng)擁護(hù)黨的基本路線(xiàn)，具有良好職業(yè)道德和敬業(yè)精神，能在基層醫(yī)療衛(wèi)生單位開(kāi)展多發(fā)病、常見(jiàn)病、急危重癥的診治與預(yù)防保健的醫(yī)療衛(wèi)生應(yīng)用型人才。然而，我們通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有的藥理學(xué)教學(xué)模式難以完全滿(mǎn)足這一培養(yǎng)目標(biāo)。通過(guò)教研室教師及學(xué)生的共同努力，無(wú)論是期末考試還是執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，藥理學(xué)課程的成績(jī)都是較好的。尤其是執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，我校學(xué)生藥理學(xué)的成績(jī)高于全國(guó)平均分。然而，臨床課教師及學(xué)生實(shí)習(xí)醫(yī)院的臨床帶教醫(yī)生普遍反映大多數(shù)學(xué)生藥理學(xué)知識(shí)缺乏，不能用于解決具體臨床問(wèn)題。在期末考試及執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中，通過(guò)試卷分析，我們也發(fā)現(xiàn)學(xué)生A2型題（病例分析選擇題）普遍得分率低。這說(shuō)明學(xué)生靈活運(yùn)用知識(shí)分析解決問(wèn)題的能力亟待提高。分析原因，問(wèn)題主要出在“教”和“學(xué)”兩個(gè)方面。傳統(tǒng)的藥理學(xué)教學(xué)強(qiáng)調(diào)教師圍繞教材和教學(xué)大綱講授課本知識(shí)。盡管教師通過(guò)病例導(dǎo)入、病案討論等多種方式希望調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)參與學(xué)習(xí)，但總體思路仍然是教師是知識(shí)的傳授者，學(xué)生只是知識(shí)的被動(dòng)接收者。因此，大部分時(shí)間，教師總是感覺(jué)課時(shí)不夠，在課堂上力圖講授所有的重難點(diǎn)知識(shí)。學(xué)生普遍感覺(jué)枯燥乏味，難以記憶。因此，小部分同學(xué)喪失學(xué)習(xí)興趣。課堂出現(xiàn)玩手機(jī)等“低頭族”。大多數(shù)同學(xué)雖然能夠認(rèn)真聽(tīng)課、記筆記，但也只能對(duì)知識(shí)點(diǎn)死記硬背，缺乏對(duì)知識(shí)間內(nèi)在聯(lián)系的理解。

三、“對(duì)分課堂+案例教學(xué)”的實(shí)施準(zhǔn)備

1.教師深入研究教材、教學(xué)大綱、執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱，結(jié)合學(xué)生的學(xué)情，對(duì)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行精簡(jiǎn)整合，既保證課堂教學(xué)能對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)提供系統(tǒng)性指導(dǎo)，又能為學(xué)生課堂討論留出充足的時(shí)間。同事，教師通過(guò)閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)、到附屬醫(yī)院閱讀病歷等方式收集并根據(jù)學(xué)生的認(rèn)識(shí)水平對(duì)案例進(jìn)行改編，用于教學(xué)。

2.開(kāi)學(xué)第一課，做好導(dǎo)學(xué)。教師要向?qū)W生介紹課程概況，指出課程研究?jī)?nèi)容、課程任務(wù)、學(xué)習(xí)方法等，并向?qū)W生交代教師會(huì)采用何種教學(xué)方法，即教師“教什么”和“怎么教”；導(dǎo)學(xué)的重點(diǎn)是向?qū)W生介紹“對(duì)分課堂”的學(xué)習(xí)要求、規(guī)則，讓學(xué)生明白自身在本課程學(xué)習(xí)中應(yīng)如何學(xué)習(xí)、完成作業(yè)、討論，即學(xué)生“學(xué)什么”和“怎么學(xué)”；另外，還要讓學(xué)生知道“對(duì)分課堂”對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)方法是形成性評(píng)價(jià)與終結(jié)性評(píng)價(jià)相結(jié)合的，即不僅關(guān)注學(xué)生最終的考核結(jié)果，也通過(guò)各種教學(xué)活動(dòng)關(guān)注學(xué)生教學(xué)過(guò)程中的學(xué)習(xí)態(tài)度、學(xué)習(xí)效果、團(tuán)隊(duì)合作等。

四、“對(duì)分課堂+案例教學(xué)”藥理學(xué)課程設(shè)計(jì)

藥理學(xué)包括總論、傳出神經(jīng)藥理、中樞神經(jīng)藥理、心血管藥理、血液內(nèi)臟激素藥理、化療藥理七個(gè)主要教學(xué)模塊。在每個(gè)模塊的教學(xué)中，對(duì)于重點(diǎn)藥物的學(xué)習(xí)，教師一般都采用隔堂對(duì)分的教學(xué)方式。第一次課為課堂講授環(huán)節(jié)，教師可以一個(gè)典型教學(xué)案例引入課程，提高學(xué)生進(jìn)一步學(xué)習(xí)的興趣。之后，教師概括講授重點(diǎn)、難點(diǎn)。講授完畢，教師針對(duì)教學(xué)案例提出3～5道啟發(fā)性問(wèn)題，要求學(xué)生在課后（或當(dāng)堂）吸收環(huán)節(jié)通過(guò)閱讀教材、查閱資料等形式完成知識(shí)的內(nèi)化過(guò)程，要求學(xué)生結(jié)合案例及問(wèn)題獨(dú)立完成“亮考幫”作業(yè)。第二次課為課堂討論環(huán)節(jié)，教師可先讓學(xué)生進(jìn)行15分鐘左右的組內(nèi)討論。小組每個(gè)成員匯報(bào)自己在學(xué)習(xí)過(guò)程中的收獲、疑問(wèn)等。接著，每個(gè)小組推選1名代表進(jìn)行15分鐘左右的組間討論交流，每組介紹本組學(xué)習(xí)的主要收獲（亮閃閃）、自己認(rèn)為的難點(diǎn)（考考你）、疑問(wèn)（幫幫我）。最后，教師用10分鐘左右的時(shí)間針對(duì)學(xué)生討論學(xué)習(xí)過(guò)程中尚未解決的問(wèn)題及重點(diǎn)難點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)。

在“對(duì)分課堂”模式下，學(xué)生通過(guò)教師引導(dǎo)性的課堂精講，把握了知識(shí)框架及重點(diǎn)、難點(diǎn)內(nèi)容，降低了課后自學(xué)、獨(dú)立進(jìn)行案例分析的難度，為知識(shí)的內(nèi)化吸收奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。課后，學(xué)生可以按照自身情況安排學(xué)習(xí)時(shí)間及學(xué)習(xí)內(nèi)容，進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，完成“亮考幫”作業(yè)，以實(shí)現(xiàn)對(duì)知識(shí)的吸收和理解。課堂討論環(huán)節(jié)，學(xué)生有備而來(lái)，有話(huà)可說(shuō)，同學(xué)間互相取長(zhǎng)補(bǔ)短，討論熱烈。這便有效避免了傳統(tǒng)案例教學(xué)學(xué)生沒(méi)有準(zhǔn)備，討論時(shí)無(wú)話(huà)可說(shuō)“冷場(chǎng)”或偏離教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行討論的現(xiàn)象。

五、實(shí)施效果

“對(duì)分課堂+案例教學(xué)”教學(xué)模式實(shí)施后，在課堂講授環(huán)節(jié)，學(xué)生帶著問(wèn)題和任務(wù)來(lái)學(xué)習(xí)，其課堂參與度明顯提高了，學(xué)生課堂玩手機(jī)等現(xiàn)象基本消失了。如此，學(xué)生普遍反映課堂學(xué)習(xí)收獲較大?！案籼脤?duì)分”教學(xué)模式留給學(xué)生充足的課后學(xué)習(xí)與思考的時(shí)間。同時(shí)，通過(guò)小組討論及組間討論等環(huán)節(jié)，學(xué)生的自學(xué)能力、邏輯思維能力、語(yǔ)言表達(dá)能力及分析解決問(wèn)題的能力都得到了鍛煉和增強(qiáng)。課堂從最初的大多數(shù)學(xué)生提不出問(wèn)題，小組討論只有個(gè)別學(xué)生參與，大多數(shù)學(xué)生不愿意發(fā)言，轉(zhuǎn)變?yōu)樵诮處熂巴瑢W(xué)的鼓勵(lì)指導(dǎo)下，越來(lái)越多的同學(xué)積極參與課堂討論，甚至對(duì)教師的授課及課本的某些內(nèi)容能夠提出質(zhì)疑了。

六、結(jié)束語(yǔ)

藥理學(xué)的課程內(nèi)容和課程特點(diǎn)決定了藥理學(xué)的教學(xué)難度相對(duì)較高。學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中缺乏積極性和主動(dòng)性。藥理學(xué)的教學(xué)較為枯燥。將“對(duì)分課堂”與案例討論教學(xué)結(jié)合的“對(duì)分課堂+案例討論”教學(xué)模式在藥理學(xué)教學(xué)中合理有效的應(yīng)用可達(dá)到提高教學(xué)效果、培養(yǎng)效果的目的。然而，對(duì)分教學(xué)要把一半時(shí)間留給學(xué)生進(jìn)行討論，在教學(xué)課時(shí)有限的條件下，需要教師對(duì)課堂教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行重新規(guī)劃。同時(shí)，教師還要根據(jù)學(xué)生的認(rèn)知水平收集、改編大量的案例。此外，由于部分學(xué)生習(xí)慣了傳統(tǒng)教學(xué)，他們?cè)谡n后不愿意花時(shí)間自主學(xué)習(xí)。有些性格內(nèi)向的學(xué)生課堂討論、參與不足等現(xiàn)象仍然存在。如何調(diào)動(dòng)這部分學(xué)生的積極性，引導(dǎo)學(xué)生適應(yīng)新的教學(xué)模式，切實(shí)保障大多數(shù)學(xué)生都能達(dá)到教學(xué)目標(biāo)，這些都需要教師不斷學(xué)習(xí)、不斷探索。