周定瓊 李雪

摘要：目的：探討NICU新生兒在連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）治療的精細(xì)化護(hù)理管理。方法：選擇我科4例新生兒急性腎功能衰竭（AFR）行CRRT治療患兒進(jìn)行全程精細(xì)化護(hù)理管理。結(jié)果：4例患兒均順利完成CRRT治療過程，有較好的護(hù)理效果，外周血管通暢，濾器濾管使用時間明顯延長，未出現(xiàn)低血壓、低體溫等相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論：CRRT患兒護(hù)理難度大，需精細(xì)化操作。

關(guān)鍵詞：NICU;CRRT;精細(xì)化護(hù)理

連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）是一種體外血液凈化技術(shù)，能在一定程度上代替腎臟功能，其溶質(zhì)清除率高，能最大程度降低血液中溶質(zhì)濃度及容量變化對機(jī)體的影響[1]。近年來在危急重癥領(lǐng)域或臟器功能支持治療中廣泛應(yīng)用[2]。由于CRRT是一種侵入性治療，操作復(fù)雜、治療時間長、參數(shù)多且調(diào)整頻率高，加之患兒病情重、體重輕、血管細(xì)、護(hù)理難度大，不可避免會出現(xiàn)較多的護(hù)理風(fēng)險[3]，可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至威脅患兒的生命安全[4]。合理、規(guī)范的精細(xì)化護(hù)理流程能強(qiáng)化護(hù)理人員風(fēng)險意識，從而規(guī)避不良風(fēng)險事件的發(fā)生，以達(dá)到提高護(hù)理質(zhì)量及患者滿意度的目的。本科收治了4例行CRRT的新生兒，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1. 病例

選擇2020年10月～2021年8月期間在我院NICU住院行CRRT治療的4名患兒為觀察對象。其中男嬰3例，女嬰1例。日齡1-8天，體重3.28-4.25kg，診斷新生兒重癥肺炎，新生兒腦損傷，多器官功能損傷，嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，急性腎功能衰竭等。

2. 精細(xì)化護(hù)理方法

2.1 成立專業(yè)護(hù)理團(tuán)隊

小組成員由主任醫(yī)師、主管護(hù)師、CRRT專業(yè)操作技術(shù)人員、護(hù)士組成，均具有豐富的臨床經(jīng)驗、責(zé)任心強(qiáng)。對所有成員進(jìn)行相關(guān)專業(yè)技能知識培訓(xùn)，重點(diǎn)講述CRRT操作流程、注意事項、風(fēng)險搶救方法等。

2.2 管路預(yù)充

上機(jī)前用肝素鹽水溶液預(yù)沖濾器，管路以紅細(xì)胞懸浮液進(jìn)行預(yù)沖，CRRT治療初期由于患兒血容量的急速減少引起心排量減少，從而導(dǎo)致患者血流動力學(xué)的不穩(wěn)定[5]。成人CRRT治療通常采用晶體液預(yù)沖管路，因此CRRT早期會因為血液快速、突然進(jìn)入體外循環(huán)充盈管路，晶體液補(bǔ)充進(jìn)入體內(nèi)，血容量就會有一定程度的改變和喪失，從而引起穩(wěn)定狀態(tài)下的機(jī)體變成低血壓或血流動力學(xué)不穩(wěn)定（包括心臟驟停或室性心律失常），即使使用雙針引血方式或預(yù)先補(bǔ)充晶體液、膠體液等解決方案，低血壓仍然會發(fā)生[6]。因此，用紅細(xì)胞懸浮液進(jìn)行預(yù)沖管路對有效預(yù)防低血壓至關(guān)重要。

2.3 抗凝方式選擇

一般常用無肝素或低分子肝素抗凝，抗凝劑的選擇根據(jù)患兒的疾病不同及臨床需要選擇。當(dāng)采用肝素抗凝時，需監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（APTT）至目標(biāo)范圍80～120s，同時監(jiān)測血小板，若非常肝素相關(guān)性血小板減少時，停用肝素，肝素劑量根據(jù)APTT進(jìn)行調(diào)整。根據(jù)患兒體重和血壓選擇適當(dāng)?shù)难魉俸屯肝鲆毫魉?，起始血流速設(shè)定為3mL/（kg·min），根據(jù)血壓逐漸調(diào)整到5mL/（kg·min），透析液采用血液濾過置換基礎(chǔ)液，不含碳酸氫鹽、鉀離子，B液為5%碳酸氫鈉，根據(jù)上機(jī)前患兒血鉀水平適量加入10%KCl。

2.4 治療模式

新生兒常選用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）、連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析（CVVHD）這兩種模式。涉及彌散及對流原理，有透析及濾過的功能，透析液與置換液量的選擇應(yīng)根據(jù)治療目的進(jìn)行調(diào)整。血流速度為3～5mL/（kg·min），透析液速度為20～35mL/（kg·h）。有研究表明該參數(shù)可在CRRT啟動后24h內(nèi)有效達(dá)到清除代謝物的目標(biāo)，通過嚴(yán)密監(jiān)測相應(yīng)指標(biāo)，根據(jù)患兒的實(shí)際情況及目標(biāo)行相應(yīng)參數(shù)及治療的調(diào)整，可減少并發(fā)癥發(fā)生，有效改善患兒預(yù)后。

2.5 CRRT期間管路維護(hù)

上機(jī)前預(yù)先評估頸靜脈置管管路的通暢度，肝素鹽水充分預(yù)沖CRRT管路及濾器，合理使用抗凝治療，妥善擺放患兒行CRRT治療時的體位。上機(jī)時保證各管路連接緊密，無滲漏，避免漏血或氣體進(jìn)入管路，使用血?dú)忉樤跒V器上抽血時注意避免空氣進(jìn)入，空氣進(jìn)入濾器里容易導(dǎo)致血液凝固而導(dǎo)致堵管的發(fā)生。密切觀察病情及CRRT運(yùn)行情況，密切監(jiān)測患者的靜脈血壓、動脈血壓、跨膜壓以及濾器壓，血液顏色變暗。濾器內(nèi)有黑色條紋，或管路中有明顯的血流分層，應(yīng)考慮患者的體位循環(huán)內(nèi)是否有凝血情況[7]。對置入導(dǎo)管每班測量外露長度與置管時是否一致，并做好記錄，便于評估導(dǎo)管是否滑脫?？p線脫落時，應(yīng)立即戴無菌手套捏住固定管路及皮膚組織，并匯報醫(yī)生調(diào)整位置后予以再縫合加以膠布蝶形固定;在搬運(yùn)，搬動、翻身等護(hù)理時，應(yīng)確認(rèn)管路穩(wěn)妥后再進(jìn)行，以避免牽扯導(dǎo)致管路脫落。

2.6 CRRT期間各指標(biāo)監(jiān)測

維持體溫穩(wěn)定，新生兒體溫中樞調(diào)節(jié)能力差，體溫易受外界環(huán)境溫度影響。因此，當(dāng)回輸血溫度不夠或者患兒所處輻射臺保溫不夠，易發(fā)生低體溫影響循環(huán)?？梢圆捎脕喌蜏刂委煼绞?，保持患兒體溫穩(wěn)定，并適時動態(tài)監(jiān)測患兒體溫。對凝血功能、液體平衡、血流動力學(xué)參數(shù)、電解質(zhì)、血?dú)饧把菓?yīng)該密切監(jiān)測。新生兒循環(huán)容量小，當(dāng)體外循環(huán)容積過大或液體平衡失調(diào)出現(xiàn)時，易發(fā)生血流動力學(xué)不穩(wěn)定。因此，應(yīng)連續(xù)監(jiān)測患兒血流動力學(xué)參數(shù)及液體平衡參數(shù)，減少低血壓的發(fā)生，必要時使用血管活性藥物支持，行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，便于動態(tài)觀察患兒血壓變化。

2.7 撤機(jī)護(hù)理

CRRT治療結(jié)束后停機(jī)，予NS沖管后用高濃度肝素液封管，高濃度肝素液不可推入血液循環(huán)，然后無菌紗布包裹管路末端，并做好標(biāo)識，綜合評估導(dǎo)管有無繼續(xù)保留的必要，若無，盡早拔除，避免感染。

3. 小結(jié)

目前開展的CRRT技術(shù)安全并有效。然而，由于接受CRRT治療的兒科患者數(shù)量較少，兒童CRRT儀器的商業(yè)研發(fā)動力有限，因而大多數(shù)CRRT儀器是為成年人設(shè)計的，僅部分配備兒童使用管路。新生兒進(jìn)行連續(xù)性血液凈化治療面臨的挑戰(zhàn)更大。目前，CRRT濾器加管路體外循環(huán)的容積為60～250mL不等，此容積的體外循環(huán)量會影響新生兒循環(huán)穩(wěn)定，易發(fā)生低血壓及血液稀釋。CRRT治療的重要因素之一就是置管成功，新生兒由于血管條件不足，置管困難難度越大，且血流量速度無法達(dá)到最佳，而且相對大齡兒童，新生兒并發(fā)癥的發(fā)生概率更高。由于新生兒各器官發(fā)育尚不成熟，機(jī)體平衡不穩(wěn)定，CRRT治療易增加發(fā)生低體溫、血流感染及低血壓的風(fēng)險，因此，需要嚴(yán)密監(jiān)測。

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