龔校峰

【摘要】目的：探討放療口腔劑量與放射性口腔黏膜炎（RTOM）的相關(guān)性，以指導(dǎo)臨床放療計劃制定及實施。方法：選取2018年1月～2020年5月本院放療科62例接受放療的頭頸部腫瘤患者，獲取劑量體積直方圖（DVH）數(shù)據(jù)及RTOM分級并記錄，采取ROC曲線計算最佳劑量截點，分析放療口腔劑量與RTOM的相關(guān)性。結(jié)果：ROC曲線顯示，平均劑量（Dmean）預(yù)測RTOM分級的AUC為0.884（0.777～0.992），其診斷最佳截點為3241.25cGy，靈敏度為100.00%，特異度為75.40%;分為低劑量組（<3241.25cGy）和高劑量組（≥3241.25cGy）。Dmean低劑量組治療患者R值高于高劑量組治療患者;Dmean低劑量組治療患者RTOM分級低于高劑量組治療患者（P<0.05）;而Dmean低劑量組與高劑量組治療患者在治療過程中累計化療次數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：口腔黏膜Dmean及R值與RTOM有直接相關(guān)性，通過限制口腔黏膜Dmean在32Gy以下及提高R值，可以降低重度RTOM的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】頭頸部腫瘤;口腔黏膜平均劑量;放射性口腔黏膜炎

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年1月～2020年5月本院放療中心62例接受放療的頭頸部腫瘤患者，根據(jù)腫瘤部位及分期，分別采取手術(shù)+輔助放療±同步化療或根治性放療±誘導(dǎo)化療±同步化療。

1.2方法

①化療。誘導(dǎo)化療采取紫杉醇類+鉑類聯(lián)合方案，根據(jù)耐受情況，3～4周重復(fù);同步化療采取單藥方案：順鉑25mg/m2d1～3每3周重復(fù)，若不能耐受則更換為其他類型鉑類;白細胞計數(shù)<3.0×109/L或血小板計數(shù)<7.5×109/L的患者延遲化療或停止化療，待血常規(guī)恢復(fù)正常水平再予以化療;若誘導(dǎo)化療效果不好或不能耐受同步化療患者，同期予以尼妥珠單抗靶向治療。②放療。根據(jù)美國腫瘤放射治療協(xié)作組織（RTOG）和美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）頭頸部腫瘤治療指南建議，行靶區(qū)勾畫及劑量設(shè)定。頭頸肩熱塑膜聯(lián)合頭枕固定體位，飛利浦大孔徑定位CT靜脈期掃描目標CT圖像，上界：顱頂，下界：胸骨1/2處，掃描層厚3mm，采取Pinnacle3計劃系統(tǒng)勾畫靶區(qū)及制定IMRT/VMAT放療計劃。靶區(qū)設(shè)置為GTVnx/GTVtb：包括影像學(xué)及臨床檢查可見的原發(fā)腫瘤部位/術(shù)后瘤床灶，GTVnd：符合診斷標準的頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，CTV1：高危淋巴結(jié)引流區(qū)，CTV2：低危淋巴結(jié)引流區(qū)，所有靶區(qū)外放3mm形成計劃靶區(qū)（PTV）。照射劑量GTVnx/tb：66～70.4Gy/30～35次，CTV1：60Gy/30～35次，CTV2：54Gy/30～35次。③護理。所有病人放療前處理口腔齲齒及殘根，治療牙周炎。放療期間保持口腔衛(wèi)生，就餐前后漱口，日常自制生理鹽水含漱，軟毛牙刷刷牙;待出現(xiàn)黏膜充血、口腔疼痛時，自制生理鹽水+維生素B12+利多卡因混合液或者康復(fù)新液含漱。

2結(jié)果

2.1影響頭頸部腫瘤患者RTOM分級的ROC曲線

ROC曲線顯示，Dmean劑量預(yù)測RTOM分級的AUC為0.884（0.777～0.992），其診斷的最佳截點為3241.25cGy，此時診斷的靈敏度為100.00%，特異度為75.40%。

2.2Dmean低劑量組與高劑量組治療患者一般臨床資料比較

根據(jù)其診斷Dmean最佳截點為3241.25cGy，分為低劑量組（<3241.25cGy）和高劑量組（≥3241.25cGy）。結(jié)果顯示，Dmean低劑量組與高劑量治療患者在性別、年齡、是否吸煙/飲酒、是否患有糖尿病、有無靶向藥物治療及疾病分期上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.3Dmean低劑量組與高劑量組治療患者RTOM分級及累計化療次數(shù)比較

結(jié)果顯示，Dmean低劑量組治療患者R值高于高劑量組治療患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;Dmean低劑量組治療患者RTOM分級低于高劑量組治療患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;所有62例患者均完成預(yù)定放療計劃，累計化療次數(shù)（誘導(dǎo)+同步）共252次，平均（4.06±2.06）次，而Dmean低劑量組與高劑量組治療患者在治療過程中累計化療次數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

放射性口腔潰瘍多見于因口腔腫瘤接受放療的患者，是頭頸部腫瘤放療的常見并發(fā)癥。X線、鐳射線、同位素射線、中子射線等均屬于放射線，高能輻射機體時，引起蛋白質(zhì)、酶等高分子有機化合物發(fā)生化學(xué)鍵結(jié)構(gòu)破壞、斷裂、分子變性，產(chǎn)生大量超氧自由基，破壞正常細胞代謝，引起壞死等組織細胞和器官的一系列反應(yīng)與損害。RTOM相關(guān)的危險因素包括年齡>65歲、既往牙周疾病史、唾液腺分泌功能紊亂、不良的口腔衛(wèi)生習(xí)慣、營養(yǎng)不良及糖尿病等合并癥。對于如何緩解及治療RTOM，國內(nèi)外做了很多探索性研究，細胞因子、黏膜保護劑、非甾體抗炎藥、黑桑蜜等均可部分或有效緩解不同程度口腔黏膜炎。本研究采取OCC勾畫方法，研究證明R值與RTOM有相關(guān)性（P<0.05），從另一個角度提示我們在保證靶區(qū)范圍的前提下，提高靶區(qū)精確性，提高擺位誤差，以期減少PTV外放，也可以降低PTV占據(jù)口腔黏膜體積。

綜上所述，本研究證實RTOM的發(fā)生與口腔黏膜的Dmean及R值有相關(guān)性，Dmean<32Gy是預(yù)防及減少重度RTOM的一個比較好的參考劑量，后續(xù)有待更多大樣本前瞻性研究去證實以及尋找更多更好的預(yù)測因素。

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