1 病例資料
患者男性,43歲,因“活動(dòng)后胸悶、氣短4年,加重1月”于2020年11月4號(hào)入院。入院前4年,患者活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、氣短,伴心悸、大汗,無(wú)胸痛、黑矇、暈厥,持續(xù)不緩解,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,行冠狀動(dòng)脈造影(2017.5.10)示左冠狀動(dòng)脈前降支(Left Anterior Descending,LAD)開(kāi)口閉塞,左回旋支(left circumflex ,LCX)近端次全閉塞,右冠狀動(dòng)脈( right coronary artery,RCA)近端狹窄70%,遠(yuǎn)端狹窄30%-70%,可見(jiàn)側(cè)支循環(huán),建議冠狀動(dòng)脈橋術(shù),患者拒絕,給予藥物保守治療。1月前,患者稍動(dòng)即喘,伴胸悶、出汗,夜間不能平臥,至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,行心臟超聲示:LA48mm,LV70mm,EF:24%,心臟擴(kuò)大,左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常;靜息心肌灌注顯像示:左心室各室壁中重度增厚,左心室機(jī)械收縮同步性差,左心室整體收縮功能重度減低,EF:11%,給予糾正心衰治療后癥狀好轉(zhuǎn),因心功能差,建議保守治療或心臟移植。為進(jìn)一步診治,患者來(lái)我院就診。入院查體:100/60mmhg(1mmhg=0.133kPa),心臟相對(duì)濁音界向左下擴(kuò)大,HR:62次/分,心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音。入院查心臟超聲示:LA48mm,LV73mm,EF:25%,節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常,左心擴(kuò)張,左室收縮功能減低(圖1),完善冠脈造影示:LAD近端閉塞,LCX近端次全閉塞,OM1近端狹窄80%,RCA近端狹窄70%,術(shù)中開(kāi)通LAD閉塞血管,并于LAD及OM1行PCI術(shù),術(shù)后復(fù)查CAG,LAD及OM1未見(jiàn)明顯殘余狹窄,血流TIMI3級(jí),LAD及OM1遠(yuǎn)端可見(jiàn)冠狀動(dòng)脈與左心室通過(guò)末梢血管彌散至左心室,呈現(xiàn)特征性的“左心室染色”,也可描述為“下雨樣”或“排污樣”,發(fā)生與舒張期,冠脈灌注相一致,考慮PCI術(shù)后出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈左室毛細(xì)血管瘺。術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)出院,隨訪至今。
2 討論
冠狀動(dòng)脈瘺是一類(lèi)極少見(jiàn)的血管畸形,主要指冠狀動(dòng)脈與其他血管或心腔存在異常交通,在多數(shù)漏至右心房、右心室、肺動(dòng)脈或冠狀靜脈竇等右心系統(tǒng),少數(shù)漏至左心房、左心室等左心系統(tǒng)。冠狀動(dòng)脈瘺一般通過(guò)冠脈造影不難診斷,對(duì)于部分患者亦可通過(guò)超聲心動(dòng)圖診斷。但對(duì)于冠狀動(dòng)脈毛細(xì)血管瘺,一般不存在肉眼可見(jiàn)的通道,超聲心動(dòng)圖一般無(wú)異常發(fā)現(xiàn),因此冠脈造影為診斷冠狀動(dòng)脈毛細(xì)血管瘺的唯一手段。
冠狀動(dòng)脈瘺多數(shù)為先天性,少數(shù)繼發(fā)于心肌梗死、血栓、腫瘤、外傷、手術(shù)、心肌活檢或血管成形術(shù)等。本例患者PCI術(shù)前CAG未出現(xiàn)明顯的“下雨樣”或“排污樣”改變,LAD及OM血管PCI術(shù)后在相關(guān)區(qū)域出現(xiàn)“下雨樣”或“排污樣”改變,考慮為繼發(fā)于PCI術(shù)后的冠狀動(dòng)脈-左心室毛細(xì)血管瘺,臨床上極為罕見(jiàn)(發(fā)生率低于0.06%),目前國(guó)內(nèi)暫無(wú)明確病例報(bào)道。
心肌的血液供應(yīng)是通過(guò)心肌內(nèi)皮細(xì)胞組成的寬大的肌小梁間隙來(lái)完成的,這種類(lèi)似竇狀的間隙與心腔和心外膜血管相通。隨著心臟的發(fā)育,這種竇狀間隙便逐漸壓縮從而演變成正常的毛細(xì)血管等細(xì)小管道同心腔及冠脈相連。對(duì)于本例繼發(fā)性冠狀動(dòng)脈毛細(xì)血管瘺的發(fā)生機(jī)制目前尚不明確,也缺乏明確的文獻(xiàn)報(bào)道。考慮可能與該患者冠脈閉塞后長(zhǎng)期的心肌缺血導(dǎo)致心肌間正常的毛細(xì)血管代償性擴(kuò)張,當(dāng)冠脈血管開(kāi)通后,冠狀動(dòng)脈灌注壓突然升高,從而形成冠狀動(dòng)脈-左心室毛細(xì)血管瘺。
冠狀動(dòng)脈-左室微血管瘺在血流動(dòng)力學(xué)上改變?yōu)樽笙蛴曳至?,?lèi)似于主動(dòng)脈關(guān)閉不全改變。但是由于分流量相對(duì)較小,冠狀動(dòng)脈-左室微血管瘺很少會(huì)引起嚴(yán)重的心力衰竭。由于冠狀動(dòng)脈-左室微血管瘺的異常交通尚無(wú)確切的評(píng)估方法及指標(biāo),臨床上也無(wú)法進(jìn)行介入封堵或外科結(jié)扎治療,目前多采用抑制心肌氧耗、改善心肌重構(gòu)的對(duì)癥處理。
本例繼發(fā)于PCI術(shù)后的冠狀動(dòng)脈-左室微血管瘺的患者預(yù)后如何,目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)尚無(wú)明確記載,是否會(huì)隨著冠脈灌注壓及左心室腔內(nèi)壓平衡逐漸消失,或者瘺管進(jìn)一步擴(kuò)張從而導(dǎo)致嚴(yán)重心衰癥狀的出現(xiàn),均有待長(zhǎng)期隨訪及更多病例研究。
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作者簡(jiǎn)介:汪瀚,碩士研究生,男,湖北武漢,研究方向:冠心病介入及心血管急危重癥診療A966CE03-6294-4C5C-AEEA-9D9B1243428D