PCI術(shù)后繼發(fā)性冠狀動(dòng)脈左室毛細(xì)血管瘺一例

1 病例資料

患者男性，43歲，因“活動(dòng)后胸悶、氣短4年，加重1月”于2020年11月4號(hào)入院。入院前4年，患者活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、氣短，伴心悸、大汗，無(wú)胸痛、黑矇、暈厥，持續(xù)不緩解，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行冠狀動(dòng)脈造影（2017.5.10）示左冠狀動(dòng)脈前降支（Left Anterior Descending，LAD）開(kāi)口閉塞，左回旋支（left circumflex ，LCX）近端次全閉塞，右冠狀動(dòng)脈（ right coronary artery，RCA）近端狹窄70%，遠(yuǎn)端狹窄30%-70%，可見(jiàn)側(cè)支循環(huán)，建議冠狀動(dòng)脈橋術(shù)，患者拒絕，給予藥物保守治療。1月前，患者稍動(dòng)即喘，伴胸悶、出汗，夜間不能平臥，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行心臟超聲示：LA48mm，LV70mm，EF：24%，心臟擴(kuò)大，左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常;靜息心肌灌注顯像示：左心室各室壁中重度增厚，左心室機(jī)械收縮同步性差，左心室整體收縮功能重度減低，EF：11%，給予糾正心衰治療后癥狀好轉(zhuǎn)，因心功能差，建議保守治療或心臟移植。為進(jìn)一步診治，患者來(lái)我院就診。入院查體：100/60mmhg（1mmhg=0.133kPa），心臟相對(duì)濁音界向左下擴(kuò)大，HR：62次/分，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音。入院查心臟超聲示：LA48mm，LV73mm，EF：25%，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，左心擴(kuò)張，左室收縮功能減低（圖1），完善冠脈造影示：LAD近端閉塞，LCX近端次全閉塞，OM1近端狹窄80%，RCA近端狹窄70%，術(shù)中開(kāi)通LAD閉塞血管，并于LAD及OM1行PCI術(shù)，術(shù)后復(fù)查CAG，LAD及OM1未見(jiàn)明顯殘余狹窄，血流TIMI3級(jí)，LAD及OM1遠(yuǎn)端可見(jiàn)冠狀動(dòng)脈與左心室通過(guò)末梢血管彌散至左心室，呈現(xiàn)特征性的“左心室染色”，也可描述為“下雨樣”或“排污樣”，發(fā)生與舒張期，冠脈灌注相一致，考慮PCI術(shù)后出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈左室毛細(xì)血管瘺。術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)出院，隨訪至今。

2 討論

冠狀動(dòng)脈瘺是一類(lèi)極少見(jiàn)的血管畸形，主要指冠狀動(dòng)脈與其他血管或心腔存在異常交通，在多數(shù)漏至右心房、右心室、肺動(dòng)脈或冠狀靜脈竇等右心系統(tǒng)，少數(shù)漏至左心房、左心室等左心系統(tǒng)。冠狀動(dòng)脈瘺一般通過(guò)冠脈造影不難診斷，對(duì)于部分患者亦可通過(guò)超聲心動(dòng)圖診斷。但對(duì)于冠狀動(dòng)脈毛細(xì)血管瘺，一般不存在肉眼可見(jiàn)的通道，超聲心動(dòng)圖一般無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，因此冠脈造影為診斷冠狀動(dòng)脈毛細(xì)血管瘺的唯一手段。

冠狀動(dòng)脈瘺多數(shù)為先天性，少數(shù)繼發(fā)于心肌梗死、血栓、腫瘤、外傷、手術(shù)、心肌活檢或血管成形術(shù)等。本例患者PCI術(shù)前CAG未出現(xiàn)明顯的“下雨樣”或“排污樣”改變，LAD及OM血管PCI術(shù)后在相關(guān)區(qū)域出現(xiàn)“下雨樣”或“排污樣”改變，考慮為繼發(fā)于PCI術(shù)后的冠狀動(dòng)脈-左心室毛細(xì)血管瘺，臨床上極為罕見(jiàn)（發(fā)生率低于0.06%），目前國(guó)內(nèi)暫無(wú)明確病例報(bào)道。

心肌的血液供應(yīng)是通過(guò)心肌內(nèi)皮細(xì)胞組成的寬大的肌小梁間隙來(lái)完成的，這種類(lèi)似竇狀的間隙與心腔和心外膜血管相通。隨著心臟的發(fā)育，這種竇狀間隙便逐漸壓縮從而演變成正常的毛細(xì)血管等細(xì)小管道同心腔及冠脈相連。對(duì)于本例繼發(fā)性冠狀動(dòng)脈毛細(xì)血管瘺的發(fā)生機(jī)制目前尚不明確，也缺乏明確的文獻(xiàn)報(bào)道。考慮可能與該患者冠脈閉塞后長(zhǎng)期的心肌缺血導(dǎo)致心肌間正常的毛細(xì)血管代償性擴(kuò)張，當(dāng)冠脈血管開(kāi)通后，冠狀動(dòng)脈灌注壓突然升高，從而形成冠狀動(dòng)脈-左心室毛細(xì)血管瘺。

冠狀動(dòng)脈-左室微血管瘺在血流動(dòng)力學(xué)上改變?yōu)樽笙蛴曳至?，?lèi)似于主動(dòng)脈關(guān)閉不全改變。但是由于分流量相對(duì)較小，冠狀動(dòng)脈-左室微血管瘺很少會(huì)引起嚴(yán)重的心力衰竭。由于冠狀動(dòng)脈-左室微血管瘺的異常交通尚無(wú)確切的評(píng)估方法及指標(biāo)，臨床上也無(wú)法進(jìn)行介入封堵或外科結(jié)扎治療，目前多采用抑制心肌氧耗、改善心肌重構(gòu)的對(duì)癥處理。

本例繼發(fā)于PCI術(shù)后的冠狀動(dòng)脈-左室微血管瘺的患者預(yù)后如何，目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)尚無(wú)明確記載，是否會(huì)隨著冠脈灌注壓及左心室腔內(nèi)壓平衡逐漸消失，或者瘺管進(jìn)一步擴(kuò)張從而導(dǎo)致嚴(yán)重心衰癥狀的出現(xiàn)，均有待長(zhǎng)期隨訪及更多病例研究。

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作者簡(jiǎn)介：汪瀚，碩士研究生，男，湖北武漢，研究方向：冠心病介入及心血管急危重癥診療A966CE03-6294-4C5C-AEEA-9D9B1243428D