【摘要】目的 分析本地區(qū)醫(yī)保按病種分值付費(fèi)改革實(shí)施情況，研究病案編碼質(zhì)量對(duì)DIP的影響，提出優(yōu)化對(duì)策。 方法 通過(guò)分析醫(yī)保DIP病種分值表及運(yùn)行情況，歸納總結(jié)影響數(shù)據(jù)質(zhì)量的原因。 結(jié)果 病案首頁(yè)填寫準(zhǔn)確、ICD編碼正確、主診斷主手術(shù)選擇合理、編碼字典庫(kù)統(tǒng)一等是影響病種分組及分值測(cè)算的重要因素。 結(jié)論 從提高病案首頁(yè)填寫質(zhì)量，加強(qiáng)編碼員專業(yè)技術(shù)水平、病種分組精細(xì)化管理及質(zhì)控機(jī)制完善等方面，引導(dǎo)正確的編碼模式，充分發(fā)揮按病種分值付費(fèi)改革下醫(yī)保資源配置的作用。

【關(guān)鍵詞】按病種分值付費(fèi);DIP;編碼質(zhì)量

Abstract Objectives Through analyze the implementation of medical insurance payment in the region and study the impact of coding quality on DIP， the optimization countermeasures are put forward. Methods Summarize the reasons for the impact on data quality by analyzing the disease score table and operational summary. Results Accuracy of the frontpage of medical records， correctness of ICD code， the rationality of main diagnosis and main surgery， unity of coding dictionary library are the factors that affect the grouping and measurement of diseases.Conclusions To guide the correct coding pattern by improving the quality of the frontpage of medical records and enhancing the professional and technical level of coders and refining management of disease grouping and continuously improving of quality control mechanism which can give full play to the role of medical insurance resource allocation under reform.

Key words Diagnosis-Intervention Packet; DIP; ICD coding quality control

按病種分值付費(fèi)（Diagnosis-Intervention Packet，DIP，以下簡(jiǎn)稱DIP）作為一種新型醫(yī)?；鸾Y(jié)算方式，通過(guò)全樣本病案首頁(yè)數(shù)據(jù)發(fā)掘“診斷+治療方式”的共性特征對(duì)病例進(jìn)行客觀聚類，建立病種組合體系，應(yīng)用于醫(yī)保支付、基金監(jiān)管和醫(yī)院管理等領(lǐng)域?；贒IP病種付費(fèi)框架，廈門醫(yī)保探索建立總額預(yù)算下的點(diǎn)數(shù)法支付體系，“結(jié)余留用，超支分擔(dān)”的控費(fèi)機(jī)制改革效果顯著，統(tǒng)籌基金支出增幅由改革前的18.92%逐年下降至2019年度的7.63%，基金可持續(xù)性得以保障。同時(shí)，按病種分值付費(fèi)改革對(duì)病案質(zhì)量提出了更高要求，大數(shù)據(jù)初篩、AI智能系統(tǒng)審核、專家評(píng)議、爭(zhēng)議處理等手段也不斷豐富和完善病案審核機(jī)制，促進(jìn)病案質(zhì)量提高。

1 資料與分析

1.1資料來(lái)源

2016年版病種目錄是匯總?cè)杲偃f(wàn)份病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，將出院第一診斷編碼依據(jù)ICD-10亞目四位碼轉(zhuǎn)換，確定1495個(gè)常見病種及按ICD系統(tǒng)章節(jié)分類的24個(gè)其他病種分值。并不斷完善，后續(xù)版本增加了常見病種按主要手術(shù)操作編碼分組、慢性病按床日病種、床日分值等，2021年版則參照國(guó)家DIP常見病核心病種進(jìn)一步細(xì)化腫瘤病種、基層病種、綜合病種等。

1.2 分析

1.2.1 病種分值分配不均衡，具有?？铺厣男录夹g(shù)新項(xiàng)目應(yīng)用價(jià)值無(wú)法合理體現(xiàn)，如具有產(chǎn)前診斷技術(shù)應(yīng)用的病種“Z36.0對(duì)染色體異常的產(chǎn)前篩查”分值59.32，低于“O99.5呼吸系統(tǒng)疾病并發(fā)于妊娠、分娩和產(chǎn)褥期”的64.47分。產(chǎn)前診斷技術(shù)是在孕早、中期通過(guò)侵入性操作采取胎兒絨毛或羊水及胎兒臍靜脈血的方式獲取胎兒細(xì)胞進(jìn)行的胎兒染色體核型分析以達(dá)到產(chǎn)前診斷的目的，病種分值不均衡無(wú)法體現(xiàn)產(chǎn)前診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)投入和社會(huì)效益。

1.2.2 同一病種不同手術(shù)操作組的分值分配未按照醫(yī)療資源消耗排列。如病種“O24.4妊娠期發(fā)生的糖尿病”分值見表1，但若按照單一手術(shù)操作排序，則手術(shù)組分值應(yīng)高于操作組。

1.2.3 無(wú)相關(guān)手術(shù)組病種分值高于有手術(shù)組。病種“K40.9單側(cè)或未特指的腹股溝疝，不伴有梗阻或壞疽”分值112.35，而“K40.9單側(cè)或未特指的腹股溝疝，不伴有梗阻或壞疽”且手術(shù)“53.0202單側(cè)腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)”的分值為97.37。病種“O65.4未特指的胎盆不稱引起的梗阻性分娩”分值138.35高于O65.4且手術(shù)“74.1x01剖宮產(chǎn)術(shù)，子宮下段橫切口”的125.44。

1.2.4 部分殘余類目編碼的病種分值較高。病種“O80.9未特指的單胎順產(chǎn)”分值39.23高于“O80.0頭位順產(chǎn)”且手術(shù)“75.6905近期產(chǎn)科陰道裂傷修補(bǔ)術(shù)”的37.70分。

1.2.5 病種與手術(shù)名稱/編碼不對(duì)應(yīng)。如病種“O24.4妊娠期發(fā)生的糖尿病”且手術(shù)“71.7102會(huì)陰裂傷縫合術(shù)”、病種“K40.9單側(cè)或未特指的腹股溝疝，不伴有梗阻或壞疽”且手術(shù)“53.1202雙側(cè)腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)”、病種“O00.1輸卵管妊娠”且手術(shù)“66.4x00單側(cè)輸卵管全部切除術(shù)”、病種“O20.0先兆流產(chǎn)”且手術(shù)“67.3904子宮頸病損切除術(shù)”，均存在手術(shù)名稱、ICD編碼不符合診斷編碼原則的情況。

1.2.6 病種診斷編碼、手術(shù)操作編碼不宜使用。如病種“O06未特指的流產(chǎn)：完全性或未特指，無(wú)并發(fā)癥”，其編碼在醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)不被使用、以及分值表中存在缺乏手術(shù)入路方式的手術(shù)操作編碼74.1x00、66.4x00、00.6300、83.3100等。

2結(jié)果

病種分值目錄是從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度以病種為計(jì)價(jià)單元進(jìn)行的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)算，與病案首頁(yè)填寫緊密相關(guān)，通過(guò)分析影響病種分組及分值的原因主要有以下幾方面。

2.1 診斷、手術(shù)操作名稱填寫不規(guī)范性。主要診斷名稱不夠精準(zhǔn)，未結(jié)合出院情況修改診斷或完善診斷的病因、病理、部位、分型等的表達(dá);遺漏必填的手術(shù)操作名稱;手術(shù)名稱遺漏解剖部位、入路方式等描述;手術(shù)術(shù)式拆分、增加、升級(jí)診斷等，導(dǎo)致首頁(yè)與實(shí)際診療情況不一致。

2.2 主要診斷、手術(shù)操作編碼不正確。一是編碼原則掌握不足導(dǎo)致錯(cuò)編，如未合并編碼到產(chǎn)科、新生兒科作為優(yōu)先分類章的O、P編碼、術(shù)后復(fù)查、隨診醫(yī)療、隨診檢查、惡性腫瘤的隨后醫(yī)療等情況未正確判斷與給碼;二是未在病例中證實(shí)診斷手術(shù)完整性，而產(chǎn)生遺漏編碼或是籠統(tǒng)編碼的現(xiàn)象;三是醫(yī)生填寫錯(cuò)誤的診斷、手術(shù)操作及編碼，編碼員未及時(shí)校正等。

2.3 主診斷、主手術(shù)選擇錯(cuò)誤，一是選擇原則理解不到位，主要診斷未突出本次醫(yī)療資源消耗最多的情況、主要手術(shù)操作忽視與主要診斷的對(duì)應(yīng)、以及手術(shù)與診斷、治療性操作的順位，二是被病種分值表誤導(dǎo)，將病種分值高低作為判斷依據(jù)，缺乏對(duì)于合并癥、并發(fā)癥情況的綜合考量。

2.4 病種內(nèi)涵在編碼字典庫(kù)映射后產(chǎn)生偏差。既往醫(yī)療機(jī)構(gòu)間使用的ICD版本多樣，包括國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)版、國(guó)標(biāo)修訂版、臨床版、醫(yī)保版等不同版本，各醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)版使用還會(huì)根據(jù)實(shí)際情況新增院內(nèi)碼。在醫(yī)保統(tǒng)一要求按醫(yī)保版編碼字典庫(kù)映射時(shí)，導(dǎo)致編碼或診斷內(nèi)涵的前后不對(duì)應(yīng)，就只能按較為籠統(tǒng)的編碼轉(zhuǎn)換處理。如腹腔鏡下子宮角切除術(shù)在某醫(yī)院院內(nèi)碼、醫(yī)保編碼字典庫(kù)、ICD國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)版及國(guó)家臨床版下分別對(duì)應(yīng)“68.29006腹腔鏡下子宮角切除術(shù)”、“68.29003腹腔鏡下殘角子宮切除術(shù)”、“68.29036子宮角切除術(shù)”、“68.3903子宮角切除術(shù)”;包皮粘連松解術(shù)則為“64.0 002包皮粘連松解術(shù)”、“64.0 001包皮粘連松解術(shù)”、“64.93001陰莖粘連松解術(shù)”、“64.9000x001陰莖粘連松解術(shù)”的情況。

2.5 不同編碼字典庫(kù)版本沖突。國(guó)家臨床版編碼字典庫(kù)擴(kuò)展碼與編碼原則存在歧義時(shí)，還將導(dǎo)致病種分組差異，如臨床版字典庫(kù)中“K05.100x009妊娠期齦炎”，而按照ICD編碼原則妊娠期牙齦炎分類到“O99.6消化系統(tǒng)疾病并發(fā)于妊娠、分娩和產(chǎn)褥期”，體現(xiàn)在病種分值表中則是分別入組到綜合病種與核心病種。

3討論

病種分組和分值的確定期初是基于病案首頁(yè)海量歷史數(shù)據(jù)，其復(fù)雜性也反映各醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理費(fèi)用、不合理診斷、編碼情況，體現(xiàn)既往醫(yī)療資源分配格局，DIP改革需要不斷提高首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量要求，打破舊的資源分配格局。

3.1 提高病案首頁(yè)填寫質(zhì)量

3.1.1制訂病案首頁(yè)填寫指南，規(guī)范臨床醫(yī)師填寫。在遵守醫(yī)療規(guī)章、臨床診療規(guī)范前提下，能真實(shí)客觀填寫首頁(yè)項(xiàng)目，拒絕將趨利性作為唯一選擇標(biāo)準(zhǔn)，使臨床醫(yī)師關(guān)注診療質(zhì)量的提升，而非病種分值的高低。

3.1.2 增強(qiáng)編碼人員專業(yè)技術(shù)水平。從構(gòu)建人才梯隊(duì)、專業(yè)引領(lǐng)和指導(dǎo)、編碼員與臨床的溝通協(xié)調(diào)以及質(zhì)控方面提高編碼穩(wěn)定性、專業(yè)性和指導(dǎo)作用。個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)病案室認(rèn)知停留在紙質(zhì)病歷管理階段，醫(yī)保DIP改革政策下更無(wú)視編碼規(guī)則，不重視編碼員技能培養(yǎng)，趨向于以分值為標(biāo)準(zhǔn)則不會(huì)錯(cuò)誤引導(dǎo)臨床醫(yī)師，實(shí)際上對(duì)病歷質(zhì)量產(chǎn)生影響。

3.1.3 提高編碼專業(yè)共識(shí)。病案專業(yè)團(tuán)隊(duì)認(rèn)知、專業(yè)技能精進(jìn)和提高，對(duì)于臨床醫(yī)師的指導(dǎo)意義重大，需要區(qū)域間醫(yī)療機(jī)構(gòu)同行業(yè)的共同協(xié)作與規(guī)范。

3.2病種分組的精細(xì)化管理

3.2.1 主診斷主手術(shù)作為病種分類依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)較為粗放，對(duì)于其他診斷編碼、附加編碼、形態(tài)學(xué)編碼、損傷中毒外部原因編碼的統(tǒng)計(jì)較為缺乏，不能充分反映病種費(fèi)用差異，需要進(jìn)一步結(jié)合可靠又簡(jiǎn)化的病種成本估計(jì)方法。另一方面是要細(xì)化病情嚴(yán)重程度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量量化指標(biāo)，采用更科學(xué)的歸類辦法提高病種區(qū)分度。

3.2.2 促進(jìn)區(qū)域內(nèi)ICD編碼字典庫(kù)統(tǒng)一。編碼字典庫(kù)一致性是確保首頁(yè)數(shù)據(jù)對(duì)接轉(zhuǎn)換順暢的前提。

3.3 完善質(zhì)控機(jī)制。由人次人頭比增長(zhǎng)率、人均費(fèi)用增長(zhǎng)率、疾病診治編碼準(zhǔn)確率組成的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系從分解住院情況、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、編碼準(zhǔn)確率等方面考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案及編碼質(zhì)量，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用及質(zhì)控管理以外，還應(yīng)強(qiáng)化院級(jí)首頁(yè)質(zhì)控，運(yùn)用病案首頁(yè)助手、邏輯校驗(yàn)規(guī)則等手段，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，從數(shù)據(jù)源頭規(guī)范首頁(yè)質(zhì)量。

隨著醫(yī)保DIP進(jìn)一步發(fā)展，病種更加細(xì)化，常規(guī)監(jiān)測(cè)、周期評(píng)價(jià)等醫(yī)保編碼質(zhì)控增加，復(fù)審糾偏率的提高，以及“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一目錄、統(tǒng)一方法、統(tǒng)一規(guī)范”下促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高對(duì)病案編碼的認(rèn)知。在醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商、溝通、調(diào)整病種分值付費(fèi)機(jī)制的過(guò)程中更重要地是要在充分尊重行業(yè)發(fā)展實(shí)際基礎(chǔ)上建立行業(yè)規(guī)范，將ICD編碼規(guī)則上升到管理?xiàng)l例中，從而約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為。

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作者簡(jiǎn)介

陳菠，1987年7月生，男，漢族，籍貫：福州，大學(xué)本科學(xué)歷，職稱：統(tǒng)計(jì)師，研究方向：為病案管理、病案統(tǒng)計(jì)，工作單位：廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院