基于CA簽名的住院病歷無紙化實踐與探討

【摘要】住院病歷無紙化管理是醫(yī)療機構(gòu)管理改革的必然趨勢，直接關(guān)系著醫(yī)院病案管理質(zhì)量。數(shù)字證書認證簽名技術(shù)（簡稱CA簽名）的發(fā)展為創(chuàng)建住院病歷無紙化管理新模式提供了信息化保障。

【關(guān)鍵詞】CA簽名;住院病歷無紙化;實踐與探討

隨著信息化技術(shù)的進步、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”、“資源節(jié)約型，環(huán)境友好型”醫(yī)院建設(shè)的要求，住院病歷無紙化管理已成必然趨勢。近年來，我國一直鼓勵醫(yī)院住院病歷無紙化管理建設(shè)，推行電子病歷管理。

保證醫(yī)護人員電子簽名及患者電子簽名合法、有效、安全，是推行醫(yī)院住院病歷無紙化的重要前提條件。國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕8號文明確，自2017年4月1日起正式施行《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》，肯定了電子簽名的法律效力，為住院病歷無紙化的實行提供了法律支持。數(shù)字證書認證簽名技術(shù)（簡稱CA簽名）應(yīng)運而生，為住院病歷無紙化管理新模式提供了信息化保障，使住院病歷無紙化成為可能。

一、住院病歷無紙化推行的必要性

1.節(jié)約管理及運營成本。

追蹤患者的住院全程可發(fā)現(xiàn)，從住院病歷首頁、入院記錄、病程記錄、各類告知書及知情同意書到護理記錄、各類檢查報告單直到出院記錄，每位患者均有幾十頁紙質(zhì)病歷，而紙質(zhì)病歷的保存及借調(diào)需要耗費大量的人力、空間及時間。而住院病歷無紙化的推行，可有效減少由此產(chǎn)生的管理及運營成本。某研究表明，以每年出院患者3.6萬人、編制床位750張的專科醫(yī)院為例，住院病歷無紙化推行后每年可節(jié)約成本近百萬元。此外，住院病歷無紙化的推行可以解決紙質(zhì)病歷歸檔耗費大、保存時效較短、保存所需空間較大、借閱困難等問題，也降低了醫(yī)院的管理成本。

2.減少醫(yī)療糾紛，住院病歷安全性得到保障。

住院病歷無紙化的推行對病歷管理提出新的要求，勢必伴隨著病歷書寫流程的重新梳理。紙質(zhì)病歷普遍存在字跡潦草的問題，此外，人工書寫病歷難以避免出現(xiàn)書寫遺漏或記錄錯誤的現(xiàn)象，從而無法確保準確、全程記錄患者的就醫(yī)過程。而由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛，醫(yī)療機構(gòu)也難辭其咎。住院病歷無紙化的推行，依托信息化的手段，可有效的避免此類問題的產(chǎn)生，為病歷的規(guī)范化管理提供了可能。病歷無紙化的推行也可以有效避免火災(zāi)、水災(zāi)帶來的紙質(zhì)病歷損失。同時，CA簽名和信息化加密技術(shù)也為病歷保存的安全性、機密性更添一層保障。

3.實現(xiàn)病歷規(guī)范化管理，提高醫(yī)院病案管理質(zhì)量。

紙質(zhì)病歷質(zhì)控實施難度大、花費時間長、效率低一直是病案規(guī)范化管理的難點所在。而無紙化病歷的推行，可在較短時間內(nèi)實現(xiàn)全院住院病歷的整體情況把控，并能夠準確的實現(xiàn)目標科室或目標病種的專項質(zhì)控，有效規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為，提高醫(yī)院病案管理質(zhì)量。

4.實現(xiàn)住院病歷標準化，促成醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)、區(qū)域內(nèi)醫(yī)療信息共享。

紙質(zhì)病歷辨認、整合較為困難，醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)信息共享需要耗費巨大的人、才、物成本及時間成本，區(qū)域間構(gòu)建醫(yī)療信息共享網(wǎng)、隨時隨地調(diào)用信息的可能性微乎其微。住院病歷無紙化的推行，可方便醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)各醫(yī)務(wù)人員迅速檢索患者住院信息，短時間內(nèi)了解患者住院情況。此外，為區(qū)域內(nèi)實現(xiàn)信息共享網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建，促成醫(yī)療信息共享提供可能。各醫(yī)療機構(gòu)也可迅速調(diào)集整合所需信息，為醫(yī)療機構(gòu)的科研及教學提供原始數(shù)據(jù)，促進醫(yī)療機構(gòu)科研及教學事業(yè)的發(fā)展。

二、住院病歷無紙化推行過程中存在的問題及解決途徑

1. CA簽名、疾病名稱、編碼填寫等不規(guī)范，影響住院病歷法律效力。醫(yī)療機構(gòu)需要建立統(tǒng)一標準，完善相關(guān)規(guī)章制度，對CA簽名、疾病名稱及編碼等的填寫進行嚴格、規(guī)范的管控，確保住院電子病歷的法律效力[4]。同時，可借鑒國內(nèi)外先進經(jīng)驗，結(jié)合我國醫(yī)療機構(gòu)特色，構(gòu)建符合我國國情的住院病歷信息庫，從而實現(xiàn)醫(yī)療信息共享。

2.在住院病歷無紙化推行，部分檢查設(shè)備無標準接口，無法實現(xiàn)信息自動化。因此，需要安排專人進行掃描歸檔，或購置相應(yīng)設(shè)施實現(xiàn)通信接口的轉(zhuǎn)換，從而達到住院病歷全程電子化。

3.住院病歷歸檔的及時性、病歷保存的安全性及保密性是住院病歷無紙化推行過程中最關(guān)鍵部分。醫(yī)療機構(gòu)需要建立相關(guān)規(guī)章制度，確保住院病歷能夠及時歸檔。與此同時，應(yīng)加強住院病歷信息化建設(shè)，從技術(shù)層面確保住院病歷的安全性及保密性。

參考文獻

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【作者簡介】 張靜平（1995- ），女，安徽宿州人。主要研究方向：衛(wèi)生事業(yè)管理，慢性病流行病學。