吳長海 趙龍 鄭帥 張凱

【摘要】目的 分析黑龍江省某醫(yī)院消化內(nèi)科出院病人DRGs分組情況，評價不同醫(yī)療組住院服務(wù)指標(biāo)，為DRGs病組優(yōu)化、醫(yī)院精細(xì)化管理提供依據(jù)。方法 以2018年1月1日-2019年12月1日消化內(nèi)科4258例出院患者作為研究對象，采用回顧分析法對病案數(shù)據(jù)和 DRGs分組資料進(jìn)行收集分析。根據(jù)臨床醫(yī)療服務(wù)績效評價的三個維度（能力，效率，安全） 對消化內(nèi)科主診組進(jìn)行評價。結(jié)果 該院消化內(nèi)科病種收治主要疾病分類中收治前三位DRG組分別是消化系統(tǒng)其他疾患，不伴并發(fā)癥與合并癥 （GZ15）、消化系統(tǒng)其他疾患，伴并發(fā)癥與合并癥（GZ13）和胃腸出血，不伴并發(fā)癥與合并癥（GS15），占總研究對象的62.28%;以CMI值來看，消化內(nèi)科中難度最高的前三位分別是急性胰腺炎，不伴并發(fā)癥與合并癥（HT25）5.07%、消化系統(tǒng)特殊疾?。℅X19）3.5%和炎癥性腸病（GT19）5.07%;對醫(yī)療組進(jìn)行DRGs指標(biāo)分析，發(fā)展最為全面的為C組（DRGs組數(shù)36），B組在業(yè)務(wù)范圍和收治患者數(shù)量上增長最明顯，成本控制較好為E組和F組。結(jié)論 通過DRGs指標(biāo)對主診組醫(yī)療服務(wù)績效進(jìn)行評價，能夠?yàn)獒t(yī)院管理提供數(shù)據(jù)支持和有效依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】DRGs;主診組;醫(yī)院精細(xì)化管理

基金項(xiàng)目：黑龍江省省屬高等學(xué)校基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)科研項(xiàng)目（2020-KYYWFMY-0063）

疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRGs），是目前國內(nèi)外應(yīng)用最為廣泛的醫(yī)保支付制度之一，其特點(diǎn)是綜合考慮患者的基本信息、臨床診斷等諸多因素的影響，把患者納入不同的診斷組中，使每一組都有較高的同質(zhì)性和相近的衛(wèi)生資源消耗。我國從 20世紀(jì)80年代末開始進(jìn)行DRGs的相關(guān)研究，并取得了良好的實(shí)踐效果。正是由于DRGs對我國醫(yī)療方面突出的醫(yī)療資源的浪費(fèi)與醫(yī)療費(fèi)用的膨脹有著良好的管控效果，使得其在我國東南部尤其是在是北京、上海等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的應(yīng)用較為廣泛，但在我國東北等經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對緩慢的地區(qū)應(yīng)用卻較為稀少。本文旨在分析黑龍江某三級綜合性醫(yī)院的消化內(nèi)患者的DGRs 相關(guān)指標(biāo)與臨床住院常規(guī)指標(biāo)相結(jié)合，綜合評價住院服務(wù)績效情況，為消化內(nèi)科DRGs 病組優(yōu)化及績效改革提供依據(jù)，最終為優(yōu)化配置醫(yī)務(wù)人員和建立公立醫(yī)院精細(xì)化管理模式提供基礎(chǔ)。

一、資料來源與方法

（一）數(shù)據(jù)來源 以黑龍江省某三級非營利性綜合醫(yī)院作為案例醫(yī)院，選擇該院消化內(nèi)科作為關(guān)注科室，收集該科室 2018年1月1日-2019年12月31日間所有出院患者病案首頁數(shù)據(jù)，并對其進(jìn)行 DRGs分組。其中病案首頁數(shù)據(jù)來自醫(yī)院病案數(shù)據(jù)庫。經(jīng)預(yù)處理， 將有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、不符合邏輯以及分析項(xiàng)目不完整的病案剔除， 如住院天數(shù)小于1天（24小時）或大于100天的病例、住院費(fèi)用小于100元的病例等， 過濾后的有效數(shù)據(jù)為4258例。

（二）研究方法 對消化內(nèi)科2018年至2019年的各主診組（A、B、C、D、E、F）發(fā)展情況，包括收治患者病種構(gòu)成、主診組間指標(biāo)、收治數(shù)量前五DRG組（GZ15、GZ13、GS15、GT19、HT25）對比等進(jìn)行分析。在DRGs臨床醫(yī)療服務(wù)評價中主要依靠三個維度（ 能力，效率，安全）作為評價分析主指標(biāo)，主診組為評價主體。其中能力維度包含DRGs組數(shù)、總權(quán)重和病例組合指數(shù)（Case-Mix Index， CMI）值;效率維度包含費(fèi)用消耗指數(shù)、平均住院日和時間消耗指數(shù);安全維度指低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率。DRGs組數(shù)體現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的廣度;DRGs 總權(quán)重表示了研究時間段內(nèi)醫(yī)療服務(wù)的總產(chǎn)出量，即收治各DRGs 病組入組病例的權(quán)重總和;CMI表示各學(xué)科病例的平均技術(shù)難度水平。

（三） 統(tǒng)計(jì)方法 以醫(yī)院信息管理平臺和DRG管理平臺為依托，將2018年1月1日-2019年12月31日的住院病案首頁信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)導(dǎo)出，利用 EXCEL等軟件進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析。主要指標(biāo)計(jì)算方法：總權(quán)重=∑（某DRG費(fèi)用權(quán)重×該醫(yī)院該DRG病例數(shù)），CMI=∑（某DRG費(fèi)用權(quán)重×該醫(yī)院該DRG病例數(shù)）/該院全體病例數(shù)，費(fèi)用消耗指數(shù)=∑ （醫(yī)院各DRGs各組費(fèi)用比×DRGs各組病例數(shù)）/醫(yī)院總?cè)虢M病例數(shù)，時間消耗指數(shù)=∑ （醫(yī)院各DRGs各組平均住院日比×各DRGs各組病例數(shù)） /醫(yī)院總?cè)虢M病例數(shù)。分析。

二、 結(jié)果

（一） DRGs病組結(jié)構(gòu) 對2018年-2019年所有納入病例進(jìn)行 DRGs分組，按入組例數(shù)進(jìn)行排序，占總分析病例數(shù)前80%的分別為GZ15、GZ13、GS15、GT19、HT25、GU15、GX19。以 CMI值來看，消化內(nèi)科中主要疾病分類（Major Disease Category，MDC） 中難度最高的前三位分別是急性胰腺炎，不伴并發(fā)癥與合并癥（HT25組）、炎癥性腸病（GT19組）、消化系統(tǒng)特殊疾?。℅X19組）。與2018年相比，2019年收治HT25、GT19患者例數(shù)分別有所上升，而GX19組有所下降。整體對比2018年與2019年，消化內(nèi)科收治患者以GZ15組和GS15組增長最為明顯，見表1。

（二）科室醫(yī)療組指標(biāo) 對消化內(nèi)科科醫(yī)療組進(jìn)行DRGs 指標(biāo)對比分析，從收治難度方面，2018年 C組CMI值為全科最高（0.89），但在2019年有所下降（0.81），與此同時A、D、E、F組在2019年CMI較上一年均有明顯提高;在收治范圍方面，2018-2019年C組收治患者的DRGs組數(shù)最多，其次發(fā)展較好的為B、F組，A、E組收治范圍沒有明顯變化，而D組在保證收治質(zhì)量的同時需要提升自身收治范圍;在效率方面，2018年D組在整體成本方面控制較好，但2019年有所回落，A、E組在2018年-2019年成本控制方面進(jìn)步明顯，與2018年相比，B組在2019年收治費(fèi)用方面有明顯的進(jìn)步，C組在整體成本控制有所下降，考慮其可能為收治病種范圍增長過快所致，F(xiàn)組則減少治療時間的情況下增加了治療費(fèi)用，見表2。

（三）主診組效率對比 為了便于詳細(xì)比較，了解各主診組發(fā)展情況，根據(jù)2018年-2019年消化內(nèi)科的病種數(shù)量進(jìn)行排序，取占消化內(nèi)科2018、2019年入組病例數(shù)的80%以上的前5的DRG組病種分別在各主診組間進(jìn)行分析。從例均費(fèi)用，平均住院日指數(shù)以及病種的例數(shù)進(jìn)行對比。2018年DRGs構(gòu)成數(shù)量比例中最高的為GZ15，此組病例A組收治最多，但例均費(fèi)用較高（9，328.64），例均費(fèi)用控制和平均住院日最好的分別為D組和C組;DRGs構(gòu)成比例 排名第二GZ13在A組中收治最多，但該組平均住院日為全消化內(nèi)科最高（7.36）。HT25組和GT19組在各主診組間費(fèi)用波動較大，考慮可能影響因素為兩組收治難度較高。詳細(xì)結(jié)果見表3。與2018年相比，2019年各主診組例均費(fèi)用普遍有所升高，而整體平均住院日有一定縮短;E組和F組在費(fèi)用控制和縮短平均住院日方面有明顯成效。與此同時在構(gòu)成數(shù)量比例中較高的GZ15、GZ13和GS15組中主診組E組費(fèi)用控制和縮短平均住院日方面效果最為突出，見表3。

（四）各主診組收治DRG病組結(jié)構(gòu)對比 對科室數(shù)量前5的DRG組病種在各主診組收治數(shù)量進(jìn)行對比，以確定各主診組重點(diǎn)發(fā)展方向。B組在全科前5名的DRG組收治數(shù)量上發(fā)展最為明顯，C組次之;A組在收治病組方面依然集中在GZ15、GZ13組，但在難度較高的HT25組和GT19組依然沒有明顯變化。D、E、F組在收治患者數(shù)量方面依然有待提高，見表4。

三、討論

（一） 科室醫(yī)療服務(wù) 由2018-2019年納入消化科病例的描述性統(tǒng)計(jì)來看可知，醫(yī)院兩年出院患者數(shù)基本持平，收治病種主要集中于GZ15、GZ13、GS15、GT19、HT25、GU15和GX19組，占消化內(nèi)科分析病例數(shù)的80%以上，其中大部分病例進(jìn)入綜合難度較低的DRGs組;與2018年相比，2019年科室對于CMI值較高的HT25和GT19診療數(shù)量增長達(dá)到29.7%，表明科室整體業(yè)務(wù)方向正在從注重收治數(shù)量向提升技術(shù)水平方面轉(zhuǎn)向。CMI代表的是醫(yī)院診療的技術(shù)難度水平，其越高表明說明這些患者罹患更加復(fù)雜、嚴(yán)重的疾病，同時也是衡量科室技術(shù)水平高低的重要指標(biāo)。消化內(nèi)科作為我省重點(diǎn)?？疲鋽?shù)據(jù)表明科室正在保證收治數(shù)量的前提下，努力提高患者收治難度，增加收治疾病覆蓋范圍方向發(fā)展，以期進(jìn)一步提升所在區(qū)域內(nèi)影響力。

（二）主診組醫(yī)療 從表2來看，B、C兩組入組例數(shù)最多，在CMI、時間消耗指數(shù)均處于較高水平，A組收治患者例數(shù)排第三，病種覆蓋面在6組中處于中下等水平，CMI為6組最低;D、E、F三組收治例數(shù)較少，且數(shù)量波動較大，其中D、E兩組平均成本效率控制最好;F組為HT25組（CMI=1.1492）成本效率控制最好的主診組，表明其以提升技術(shù)難度為發(fā)展方向。在對科室醫(yī)療組分析時，引入 DRGs 指標(biāo)可以較為客觀公平的評價某一時段各醫(yī)療組的工作強(qiáng)度、醫(yī)療難度以及醫(yī)療消耗等。但在由于具體實(shí)踐中，各醫(yī)療組之間收治患者差異較大是導(dǎo)致各指標(biāo)不均衡的主要原因之一，對結(jié)果的穩(wěn)定性和可推廣性造成一定影響。表3中，HT25組和GT19組在各主診組間費(fèi)用波動較大，考慮其原因可總結(jié)為病例間實(shí)際差異不同以及對手術(shù)難度較大等方面。通過費(fèi)用指標(biāo)和住院日指標(biāo)來評價各主診組收治數(shù)量前五的DRG病組效率，由于傳統(tǒng)的平均數(shù)（平均住院費(fèi)用和平均住院日）具有容易受到極端數(shù)據(jù)影響的特點(diǎn)，因此在病例篩選初期就已將極端病例和不完整病例進(jìn)行了剔除。表4中，各主診組收治病種的特點(diǎn)： A、B、C三個主診組收治了大部分（1186/1552） 的 GZ15（ 消化系統(tǒng)其他疾患，不伴并發(fā)癥與合并癥） 病組，B和C組 也收治了67. 5%（ 146/216） 的 HT25（ 急性胰腺炎，不伴并發(fā)癥與合并癥） 病組，表明科室應(yīng)鼓勵亞專業(yè)發(fā)展，定位各主診組收治重點(diǎn)，提升醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展。

通常情況下，由于醫(yī)療服務(wù)具有疾病多樣性、個體差異以及不同的醫(yī)療條件等特征，通常不易對醫(yī)療服務(wù)績效進(jìn)行評價。而DRGs分組基于病人出院病案首頁信息進(jìn)行分類，使同組中的患者在臨床診療和資源消耗方面相似的特征，從而為現(xiàn)代醫(yī)院精細(xì)化管理提供良好的基礎(chǔ)。從醫(yī)院盈利角度，DRGs不僅降低了保險(xiǎn)賠付方的管理成本，還有效促進(jìn)了醫(yī)院減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支出，促使醫(yī)院為獲取更大的利潤而主動縮短患者住院時長。在科室業(yè)務(wù)評價方面，DRGs使得醫(yī)院對各科室的評價更加科學(xué)、全面，使各科室了解自身的的優(yōu)勢和不足，從中找到更合適科室的發(fā)展路線最終起到提升醫(yī)院績效評價及精細(xì)化管理提供基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)

[1]Mathauer I，Wittenbecher F.Hospital payment systems based on diagnosis-related groups：experiences in low- and middle-income countries.[J].Bulletin of the World Health Organization，2013，91（10）：746-756.

[2]練柳丁，郭林，吳小妹，等.基于DRGS對降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病人藥占比的研究[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2020，52（05）：637-640.

[3]馬俊.DRGs系統(tǒng)新模式的研究[J].中國醫(yī)院管理，1994，（09）：10-13.

[4]趙曉華.DRGs系統(tǒng)結(jié)算的優(yōu)勢及實(shí)施中具備的條件[A].中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會第二十四屆學(xué)術(shù)會議論文集匯編.2015.

[5]高子厚，萬崇華，蔡樂，等.按DRGs組合方式制定消化系統(tǒng)疾病患者住院費(fèi)用的研究[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2006，（04）：323-325.

[6]William T J Risk Adjustment for Measuring Health Care Outcomes，3rd edition[J].International Journal for Quality in Health Care，2004，（2）：181-182.

[7]Busse R，Geissler A，Quentin W，et al.Diagnosis-related groups in Europe[M].London：Open University Press，2011.

[8]Or，Zeynep.Implementation of DRG Payment in France： Issues and recent developments[J].Health Policy，2014，117（2）：146-150.

[9]Jian W，Huang Y，Mu H，et al.Performance evaluation of inpatient service in Beijing：a horizontal comparison with risk adjustment based on Diagnosis Related Groups[J].Bmc Health Services Research，2009，9（1）：1-9.

[10]楊香瑜，陳辰，張韶輝，等.臨床藥師基于疾病診斷相關(guān)分組數(shù)據(jù)參與消化內(nèi)科藥事精細(xì)化管理的實(shí)踐[J].中南藥學(xué)，2020，18（07）：1219-1222.

[11]明星辰，謝多雙，付萍，等.DRGs指標(biāo)在骨外科醫(yī)療服務(wù)評價中的應(yīng)用[J].中國病案，2018，19（10）：31-35.