杜芙俐， 代曉愉， 鄭亞蓓， 鄭宏

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)重視天人合一，人和自然界的生物都有生物節(jié)律[1]，即人體節(jié)律與自然運(yùn)行規(guī)律的統(tǒng)一。自然界中存在許多我們已經(jīng)熟知并且能進(jìn)行部分利用的規(guī)律及法則，如太陽的東升西落、四季的輪回更迭、潮汐的規(guī)律漲退以及風(fēng)向的季節(jié)變化等。人類生活在大自然的環(huán)境中，也是自然界中的一部分，因此，人體陰陽的盛衰、氣血的盈虧、疾病的發(fā)生發(fā)展以及預(yù)后也都與自然界的節(jié)律變化是緊密相關(guān)的，而在疾病發(fā)展的全過程中，時(shí)間醫(yī)學(xué)都發(fā)揮著重要的作用。

1 中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)與生物節(jié)律學(xué)的關(guān)系

中醫(yī)學(xué)理論中的“天人相應(yīng)”整體觀由董仲舒最早提出[2]，其認(rèn)為天地人是統(tǒng)一而不可分割的整體，人與自然界是相通且相順應(yīng)的。中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)是以“天人合一”理論為基礎(chǔ)，揭示自然規(guī)律與人體生物鐘統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)，距今已有幾千年歷史，《素問·上古天真論》提出：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長……八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極則齒發(fā)去”，由此可見，中醫(yī)在很早之前就認(rèn)識(shí)到了人的生、長、衰、老的生理規(guī)律，而腎氣的盛衰是其關(guān)鍵之處。此外，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中早就認(rèn)識(shí)到人的各種生理活動(dòng)、疾病的輕重都與時(shí)間因素相關(guān)，這與近代生物鐘學(xué)說不謀而合。然而，生物鐘學(xué)從生物學(xué)領(lǐng)域進(jìn)入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，并應(yīng)用于臨床，僅是最近一百年的事[3]。生物鐘是指生物界的某些活動(dòng)與現(xiàn)象，有周期性規(guī)律的變化，這種節(jié)律性的變化與時(shí)間因素有關(guān)。人體從出生到死去，身體內(nèi)的各項(xiàng)功能都有一定周期性變化，如體力、形體、智力、代謝及各種疾病等，這種具有周期性變化的“節(jié)律”現(xiàn)象，就是生長節(jié)律[4]。

2 中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)與兒童生長發(fā)育規(guī)律的相關(guān)性

2.1 兒童生長發(fā)育的四時(shí)節(jié)律與中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)的關(guān)系 小兒體屬“稚陰稚陽”，其生長發(fā)育多依靠陽氣的生發(fā)，陽氣充足，小兒體格、智力及臟腑功能活動(dòng)才會(huì)迅速完善和成熟發(fā)展?！讹B囟經(jīng)·脈法》云“凡孩子三歲以下，呼為純陽，元?dú)馕瓷ⅰ保葱涸谏L發(fā)育的過程像初升的太陽、萌芽的草木，蒸蒸日上，欣欣向榮，生機(jī)蓬勃，故中醫(yī)認(rèn)為陽氣充盈，小兒機(jī)體隨之發(fā)育?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》中強(qiáng)調(diào)“夫四時(shí)陰陽者，萬物之根本也，所以圣人春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰，故與萬物浮沉于生長之門……故陰陽四時(shí)者，萬物之始終也，死生之本也，逆之則災(zāi)害生，從之則疴疾不起，是謂得道”，以天人相應(yīng)的整體觀闡述了人體的生物節(jié)律受四時(shí)時(shí)令的影響，而陰陽消長隨四時(shí)變化而變化。中醫(yī)五行學(xué)說認(rèn)為春季色青，五行屬木，五臟屬肝，肝為風(fēng)木之臟，喜調(diào)達(dá)升發(fā)，春季陽氣始生，萬物順應(yīng)陽氣而生長；冬季色黑，五行屬水，五臟屬腎，“腎者主蟄，封藏之本”，冬季陽氣封藏于內(nèi)，萬物隨之停止或延緩生長，因此兒童春夏季順應(yīng)陽氣而身高增長較快，秋冬季陽氣封藏于內(nèi)身高增長緩慢。

2.2 兒童生長發(fā)育的晝夜節(jié)律與中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)的關(guān)系

2.2.1 子午流注學(xué)說 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的子午流注學(xué)說來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是最早的時(shí)間醫(yī)學(xué)，子午流注學(xué)說揭示了人體合理的作息時(shí)間，子午是天干地支里的兩個(gè)時(shí)辰，是時(shí)間的兩個(gè)極點(diǎn)，既是起點(diǎn)也是終點(diǎn)，對(duì)應(yīng)夜半與正午。子午流注學(xué)說[5]是把人體營衛(wèi)的運(yùn)行、陰陽的盛衰、經(jīng)脈的流注、腧穴的開闔比作不斷循環(huán)往復(fù)的時(shí)辰，如水流般源源不斷。前人把十二地支對(duì)應(yīng)12個(gè)時(shí)辰，2個(gè)小時(shí)為1個(gè)時(shí)辰，從午夜11點(diǎn)開始，對(duì)應(yīng)的時(shí)辰為子、丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉、戌、亥，與之相對(duì)應(yīng)的臟腑經(jīng)脈依次為膽經(jīng)、肝經(jīng)、肺經(jīng)、大腸經(jīng)、胃經(jīng)、脾經(jīng)、心經(jīng)、小腸經(jīng)、膀胱經(jīng)、腎經(jīng)、心包經(jīng)、三焦經(jīng)。根據(jù)子午流注學(xué)說的時(shí)辰規(guī)律，一日之內(nèi)氣血循經(jīng)開始于中焦上注于肺臟，經(jīng)心、脾、腎諸臟，終于肝而返回至肺臟，循環(huán)不止，周而復(fù)始。

2.2.2 兒童生長發(fā)育與子午流注學(xué)說的關(guān)系 兒童的生長發(fā)育，尤其是身高的發(fā)育受較多因素影響，其中較大部分受生長激素的調(diào)控，目前的研究發(fā)現(xiàn)，生長激素的分泌具有晝夜節(jié)律性，呈脈沖式，其最高峰值出現(xiàn)于睡眠后的最初2 h內(nèi)，生長激素濃度于凌晨02:00前明顯高于02:00后[6-9]。兒童生長激素分泌的大高峰其對(duì)應(yīng)的時(shí)辰大致為亥時(shí)至子時(shí)，此時(shí)為三焦經(jīng)及膽經(jīng)當(dāng)令，三焦經(jīng)為子午流注最后一站，也是起始站，一日內(nèi)的氣血聚集于此并復(fù)而上注五臟，貫行于六腑，為機(jī)體生長發(fā)育儲(chǔ)存能量及營養(yǎng)。金·李杲在《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變》中說：“膽者，少陽春生之氣，春氣生則萬華安，故膽氣春生，則余臟從之……”，強(qiáng)調(diào)了膽為陽，屬木，其具有升清宣發(fā)的作用，《血證論·臟腑病機(jī)論》又提及：“膽與肝連，司相火……相火之宣布在三焦，而寄居在膽腑……膽中相火，如不亢烈，則為清陽之木氣，上升于胃”，由此可見，膽除了主體內(nèi)清陽之氣外，還納融相火寄居，陽氣的振奮及運(yùn)行機(jī)制都與其密不可分。而子時(shí)為陰陽交接之際，陽氣最弱，陰氣最盛，所以應(yīng)減少機(jī)體活動(dòng)，進(jìn)入深度睡眠以助機(jī)體陽氣的升發(fā)，掠奪睡眠，嚴(yán)重違反人類的生物鐘，損害三焦經(jīng)及膽經(jīng)，累及它經(jīng)，折損陽氣，極易形成陽虛體質(zhì)，不利于兒童的正常生長發(fā)育。

3 兒童矮身材的病理生理特征與時(shí)間醫(yī)學(xué)的相關(guān)性

《素問·生氣通天論篇》提及“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕”，說明維持機(jī)體陰陽的平衡，才能實(shí)現(xiàn)機(jī)體的蓬勃生長及發(fā)育。而現(xiàn)今許多的不良生活習(xí)慣及方式，極易損傷機(jī)體真陽，陽虛則易寒生，寒生則易痰凝，痰凝則易氣滯，氣滯則血瘀，繼而痰、瘀、滯又可以作為病理產(chǎn)物反過來損傷機(jī)體氣血，影響機(jī)體的生長發(fā)育及功能的正常運(yùn)行。在子午流注的周期中，陰陽盛衰也是有節(jié)律的隨之在不斷變化的[10]。華佗《中藏經(jīng)》中曰：“陽始于子前，末于午后，陰始于午后，末于子前，陰陽盛衰，各有時(shí)，更始更末，無有休止”，也就是說，子時(shí)到卯時(shí)為陰中之陽，卯時(shí)到午時(shí)為陽中之陽，午時(shí)至酉時(shí)為陽中之陰，酉時(shí)到子時(shí)為陰中之陰。其中，卯時(shí)為“陰中之陽”與“陽中之陰”交接的節(jié)律點(diǎn)，也就是說，體內(nèi)的陰氣從子時(shí)后開始內(nèi)潛，潛藏的陽氣逐漸浮現(xiàn)，并從卯時(shí)開始，漸漸較陰氣多，占據(jù)主導(dǎo)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提及:“天運(yùn)當(dāng)以日光明，是故陽因而上，衛(wèi)外者也”，故從卯時(shí)之后，順應(yīng)自然及人體陽氣回升所做的運(yùn)動(dòng)及學(xué)習(xí)等，是順應(yīng)生物鐘的活動(dòng)，有利于機(jī)體的升發(fā)，且不損害陽氣，同時(shí)卯時(shí)之前為陰氣占主導(dǎo)的時(shí)間，潛藏的陽氣尚未完全“醒”，機(jī)體理應(yīng)與陽氣繼續(xù)“潛”睡，蓄養(yǎng)陰氣，不主張違背生物鐘醒來并且活動(dòng)，損害機(jī)體氣血。中醫(yī)學(xué)既往并未對(duì)兒童矮身材進(jìn)行過專一的命名，考諸古代文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)學(xué)者多將本癥歸于“五遲”、“五軟”、“胎怯”、“胎弱”等[11]，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，臨床醫(yī)家多認(rèn)為脾腎虧損，腎陽虛[12-14]為其主要發(fā)病原因，《素問·藏氣法時(shí)》提出:“肝病者，平旦慧……腎病者，夜半慧，四季甚，下晡靜”，腎臟多病的人，一日當(dāng)中夜半時(shí)精神爽慧，辰時(shí)、戌時(shí)、丑時(shí)、未時(shí)病情加重，腎臟又主生長發(fā)育，“夜半慧”也可理解為疾病的病情變化及轉(zhuǎn)歸，另可理解為夜半“陽潛”于內(nèi)致腎氣固，正氣足，外邪不易侵犯，加之機(jī)體停止活動(dòng)，耗陽較少，尚未完全內(nèi)潛的陽氣不易分散，可集中作用于推動(dòng)機(jī)體生長發(fā)育。

4 指導(dǎo)治療

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”，從治未病的角度來說，掌握了疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，就可以于疾病未生之時(shí)積極主動(dòng)地干預(yù)調(diào)理。因而在時(shí)間醫(yī)學(xué)、陰陽理論的基礎(chǔ)上，根據(jù)兒童生長發(fā)育的晝夜規(guī)律及四時(shí)節(jié)律可為矮身材患兒的干預(yù)治療提供思路。

4.1 一般指導(dǎo) 根據(jù)兒童生長發(fā)育的晝夜時(shí)間規(guī)律可得到啟示，在22:00之前進(jìn)入深度睡眠，凌晨7:00之后醒來進(jìn)行活動(dòng)和學(xué)習(xí)，順應(yīng)機(jī)體生長節(jié)律的周期性變化，養(yǎng)成良好的生活方式，保證充足且規(guī)律的睡眠習(xí)慣及較高的睡眠質(zhì)量，才能使兒童機(jī)體陽氣不受損，得到充分的蓄養(yǎng)和調(diào)動(dòng)，利于身高的增長。從兒童生長發(fā)育的四時(shí)節(jié)律來說，運(yùn)動(dòng)、鍛煉也以春夏季為主，春生萬物蘇，順?biāo)臅r(shí)陰陽調(diào)理之意。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)及鍛煉已成為臨床調(diào)控與護(hù)理兒童身高增長的重要指導(dǎo)意見[15-16]。

4.2 藥物及其他特色干預(yù)治療

4.2.1 擇時(shí)用藥 我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)很早就對(duì)擇時(shí)服藥有了全面的認(rèn)識(shí)，李東垣在《脾胃論》中提出了9種服藥方案，包括食前服、食后服、食遠(yuǎn)服、空腹服、上午服、巳午間服、臨臥服、五更服、不拘時(shí)服等，后人在其“時(shí)不可違”的原則上，又衍生出“舍時(shí)從證”的變通之法，充分體現(xiàn)了正確的服藥時(shí)間能使藥物發(fā)揮最佳效果，達(dá)到最佳治療時(shí)效，這與近代衍生的時(shí)辰藥理學(xué)[17]理念相合。因此，根據(jù)中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)、子午流注學(xué)說以及兒童生長發(fā)育對(duì)陰陽氣血的需求，我們可以推測出，清晨服用補(bǔ)陽藥最佳，清晨5:00～7:00為元陽較弱的時(shí)候，陽虛體質(zhì)的矮身材患兒建議在清晨7:00時(shí)服用補(bǔ)陽藥既不影響睡眠，又可推動(dòng)陽氣升發(fā)，事半功倍；滋陰養(yǎng)血類藥物在臨睡前服用最佳，因?yàn)?1:00～23:00時(shí)腎臟功能較為虛弱，此時(shí)宜補(bǔ)陰，因而陰虛體質(zhì)的矮身材患兒最好在21:00時(shí)服用滋陰藥，然后盡快進(jìn)入深睡眠，使藥物充分發(fā)揮作用。

4.2.2 擇時(shí)針灸 此外，具有特色的中醫(yī)針灸治療也可遵循時(shí)間醫(yī)學(xué)進(jìn)行，如殷克敬等[18]在子午流注理論的基礎(chǔ)上，首創(chuàng)“空間時(shí)相針灸法”，用干支為紀(jì)法，以運(yùn)氣學(xué)說為工具，對(duì)人體五臟六腑系統(tǒng)中的病理進(jìn)行診治的新方法，在辨證的基礎(chǔ)上采用“現(xiàn)象候時(shí)定位方法”，在繼承時(shí)間針法優(yōu)勢的前提下，使得子午流注的針法更加靈活、實(shí)用；孟旭等[19]依晝夜節(jié)律，以調(diào)和營衛(wèi)為法，提出了治療失眠的針灸選穴方案，據(jù)四季節(jié)律，調(diào)整針刺深淺，進(jìn)一步闡述了治療疾病春夏針刺宜淺，秋冬針刺宜深的基本思想。由此啟發(fā)，矮身材兒童的中醫(yī)特色治療可結(jié)合該理論以充分調(diào)動(dòng)臟腑陰陽氣血，促進(jìn)機(jī)體生長發(fā)育。

5 小結(jié)

時(shí)間醫(yī)學(xué)在臨床疾病的預(yù)防、發(fā)展、治療等多方面都發(fā)揮著不可替代的作用，目前在臨床的應(yīng)用也越來越廣泛，小兒臟腑嬌嫩，機(jī)體較為敏感，更應(yīng)順時(shí)養(yǎng)護(hù)、因時(shí)制宜，當(dāng)今許多家庭的養(yǎng)護(hù)理念不正確，未能形成良好的生長環(huán)境及生活習(xí)慣，致使臨床的矮身材患兒日益增加，加之近代臨床上服用中藥的時(shí)間概念較為淡薄，仍多采取早、中、晚或早晚服用，針灸治療也多以每周2～3次進(jìn)行，難以按照時(shí)間醫(yī)學(xué)規(guī)律進(jìn)行，限制了中醫(yī)中藥治療的最佳作用時(shí)間，療效受到一定的影響。擇時(shí)服藥、擇時(shí)治療是為了適應(yīng)兒童生長發(fā)育的生理節(jié)律性的變動(dòng)，激發(fā)機(jī)體正氣，從而實(shí)現(xiàn)藥物及治療的最大療效。臨證時(shí)應(yīng)結(jié)合生理病理節(jié)律制定較為全面合理且療效高的矮身材兒童治療方案。