李沐風(fēng)，朱宇航#，劉宇龍，劉昊川，李梓萌，王 猛，吳金洋，武云濤*

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 1.脊柱外科；2.內(nèi)分泌代謝科，吉林 長(zhǎng)春130033)

腰大肌作為人體重要的椎旁肌之一，其附在T12-L4椎體和橫突的根部，主要功能是彎曲髖關(guān)節(jié)，但也有使脊柱側(cè)彎的作用[1]。腰大肌綜合征，這一概念最早是由澳大利亞Stevens等人在1990年提出，多指由惡性腫瘤導(dǎo)致的腰大肌頑固性疼痛[2]。后逐漸演變?yōu)橐活惸芤l(fā)急慢性腰痛，且伴有腰叢神經(jīng)支配區(qū)域疼痛的常見疾病。嚴(yán)重的腰大肌綜合征可繼發(fā)性出現(xiàn)腰椎間盤突出癥等腰椎退行性疾病。在現(xiàn)今的脊柱外科微創(chuàng)手術(shù)中，以極外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)(XLIF)為首的側(cè)向微創(chuàng)手術(shù)也有造成腰大肌綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。極外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)最早于2006年由Ozgur等率先報(bào)道[3]，現(xiàn)今已經(jīng)普遍運(yùn)用于腰椎間盤突出癥的診治過程中。術(shù)前需金屬標(biāo)記透視，確定患側(cè)椎間隙，之后在后背側(cè)方作一小切口，先穿入導(dǎo)針探尋腰大肌[4]。當(dāng)導(dǎo)針位置準(zhǔn)確后，置入可擴(kuò)張工作通道，經(jīng)通道完成椎間盤切除，刮除終板，植入椎間融合器[5]。對(duì)于脊柱外科醫(yī)生而言，可以通過學(xué)習(xí)腰大肌解剖形態(tài)、走行及毗鄰關(guān)系，減少XLIF等側(cè)方椎間融合微創(chuàng)術(shù)中置入通道引發(fā)的腰大肌綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。

1 腰大肌解剖形態(tài)

1.1 腰大肌的形態(tài)及走行

腰大肌與后腹膜及腰椎椎體相接，中間有脂肪填塞，厚度根據(jù)個(gè)體不同而不同[6]。腰大肌位于腹膜背側(cè)，其外側(cè)有一方形肌，稱為腰方肌。椎體橫突后方有骶棘肌(也稱為豎脊肌)。而且，腰大肌大部分位于T12-L4腰椎椎體和橫突之間的凹陷內(nèi)，肌纖維呈羽狀向外下方排列，形成上下細(xì)、中段粗的梭形肌肉[7]。并與髂肌一同向下會(huì)合，經(jīng)腹股溝韌帶深面，最終停止于股骨小轉(zhuǎn)子。L5椎體、椎間盤及橫突處沒有腰大肌肌纖維附著[8]，L1-L4椎間孔位于腰大肌肌肉附著處和腰椎橫突的中間，由此處發(fā)出腰脊神經(jīng)[9]。

1.2 腰大肌與相鄰血管、神經(jīng)的關(guān)系

位于腰大肌深面、腰椎橫突前方是腰叢神經(jīng)，一部分神經(jīng)在腰大肌內(nèi)環(huán)繞，一部分從肌肉前面及外側(cè)邊緣發(fā)出[10]，其肌內(nèi)神經(jīng)分支多在第12胸椎橫突至髂后上棘的長(zhǎng)度范圍內(nèi)[11]。L1-L3神經(jīng)分支支配腰大肌。股神經(jīng)大部由L1-L4組成，其次為L(zhǎng)2-L4神經(jīng)組成。大多臨床上的急性腰背痛都是由于L2-L4神經(jīng)受壓導(dǎo)致的。在腰大肌和腰方肌之間，會(huì)有髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)[12]通過，更重要的在腰大肌的中間，還有生殖股神經(jīng)，多穿行于椎間盤矢狀面中垂線前方的腰大肌內(nèi)。隨著椎間隙下移，腰叢和生殖股神經(jīng)逐漸移行在椎間盤腹側(cè)[13]。腰大肌易損傷的大血管是腹主動(dòng)脈，腹主動(dòng)脈自膈的主動(dòng)脈裂孔下行，發(fā)出的壁支可自起始處發(fā)出一對(duì)膈下動(dòng)脈，緊貼第1-4腰椎。

2 腰大肌的功能

腰大肌具有屈髖和前屈腰椎及骨盆的作用，當(dāng)股骨小轉(zhuǎn)子固定，一側(cè)的腰大肌收縮，會(huì)引起腰椎的一個(gè)側(cè)屈運(yùn)動(dòng)，同時(shí)帶動(dòng)椎體和橫突拉向前方，使得腰椎同時(shí)進(jìn)行側(cè)屈與旋轉(zhuǎn)[14]。雙側(cè)腰大肌同時(shí)收縮，增大腰椎曲度，容易導(dǎo)致骨盆前傾。髂腰肌中腰大肌主要參與髖關(guān)節(jié)的前屈和旋外，是使腰椎向前和側(cè)方運(yùn)動(dòng)的屈肌，并有外旋股骨的作用[15]。而腰大肌陷于腰段脊柱椎體與橫突中，是否與維持腰部脊柱穩(wěn)定相關(guān)，仍有一定爭(zhēng)議[16]。已有[17]體外研究證實(shí)了脊旁肌群，可以比作是一個(gè)圓柱體，對(duì)于脊柱的穩(wěn)定性是有增強(qiáng)作用的，腰大肌恰好位于圓柱的中軸部位，可以起到增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性的作用[18-19]。但由于腰大肌較長(zhǎng)，且參與運(yùn)動(dòng)功能復(fù)雜，有學(xué)者[20]認(rèn)為由于腰大肌在上腰椎中肌腹纖細(xì)靠近背側(cè)，在下腰椎肌腹較寬大靠近腹側(cè)，這種肌肉形態(tài)差異可以導(dǎo)致上腰椎部的腰大肌肌肉力量強(qiáng)度總體小于下腰椎部，且其有可能在腰大肌收縮時(shí)產(chǎn)生一種水平面上的剪切力，影響腰椎的穩(wěn)定性，并對(duì)腰椎造成損傷，腰大肌對(duì)于脊柱穩(wěn)定仍然有討論和研究的地方。

3 腰大肌綜合征的臨床意義

3.1 腰大肌綜合征與腰大肌急慢性損傷

在臨床上，腰大肌的急慢性損傷多比較常見，患者多以急慢性腰痛為主訴，體格檢查腰大肌疼痛伴有腰叢神經(jīng)發(fā)射痛，李鑒教授[21]等認(rèn)同以腰大肌綜合征來代表能引發(fā)腰大肌疼痛的一類疾病。誘發(fā)病因主要由自身損傷和腰大肌及周圍組織的病變導(dǎo)致。病變可表現(xiàn)為血腫、感染、繼發(fā)性腫瘤等[22]。在臨床上，當(dāng)體位突然發(fā)生改變并突破極限后，均會(huì)導(dǎo)致腰大肌急性損傷，多為突然劇烈性的動(dòng)作。而腰部頻繁大力搖動(dòng)，多為引發(fā)腰大肌慢性損傷的主要原因。學(xué)生，公務(wù)員，白領(lǐng)是好發(fā)人群。由于腰部經(jīng)常疼痛，其椎旁肌無法鍛煉逐漸弱化，多裂肌與束脊肌也容易發(fā)生慢性勞損，繼發(fā)出現(xiàn)腰椎失穩(wěn)[23]，進(jìn)而導(dǎo)致腰大肌的充血、水腫、痙攣、粘連、攣縮。

3.2 腰大肌綜合征與腰椎間盤突出癥

學(xué)者普遍認(rèn)為腰椎不穩(wěn)，是使腰椎間盤退變甚至突出的主要影響因素之一，由上文可知腰大肌有起到增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定的作用。但如果雙側(cè)腰大肌受力不一致會(huì)造成腰椎主動(dòng)支持系統(tǒng)力量降低或受力不均，令椎間盤所受的剪切力增大。這可能是造成腰椎間盤突出的重要解剖因素之一[24]。而腰椎間盤突出方位是否與腰大肌形態(tài)學(xué)改變有關(guān)也仍存有爭(zhēng)議。大多數(shù)學(xué)者表示，腰大肌萎縮與腰椎間盤突出有一定統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[25]，也可能是腰椎間盤突出導(dǎo)致的必然結(jié)果。根據(jù)腰大肌解剖與功能可知，當(dāng)一側(cè)腰大肌受損或喪失功能時(shí)，會(huì)產(chǎn)生腰段脊柱側(cè)凸影響；兩側(cè)腰大肌同時(shí)損傷可能造成后凸畸形[26]。臨床上多以按摩理療的方法加強(qiáng)腰大肌肌肉強(qiáng)度，必要時(shí)可以在腰大肌間隙內(nèi)行腰叢神經(jīng)阻滯來緩解腰大肌綜合征疼痛癥狀[27]，促進(jìn)腰大肌的功能恢復(fù)，達(dá)到糾正脊柱側(cè)彎，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性的效果。

3.3 XLIF術(shù)中造成腰大肌綜合征

XLIF從側(cè)方入路，創(chuàng)口小，無需過多激惹神經(jīng)根，大血管和腹膜[28]。但是，該技術(shù)通過腹膜后間隙，通過腰大肌到達(dá)腰椎間隙時(shí)，有損傷腰神經(jīng)和腹部大血管，引發(fā)腰大肌綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。因此，如何正確選擇經(jīng)腰大肌進(jìn)入腰椎間隙的位置，對(duì)于手術(shù)操作的順利完成，防止并發(fā)癥的發(fā)生非常重要[29]。如果穿刺點(diǎn)在前面，易傷及大血管；如果穿刺點(diǎn)靠后面，易傷及腰神經(jīng)。另外，腰大肌的厚度也是并發(fā)癥影響因素之一。如果穿刺點(diǎn)腰大肌厚，手術(shù)相對(duì)安全；反之則腹膜難以分離，腹膜后間隙也小，損傷腹膜和腹腔內(nèi)臟器的可能性也大[30]。如果在L4椎間隙行椎間盤切除、極外側(cè)椎間融合術(shù)時(shí)，有必要注意L4動(dòng)靜脈行走的變異，以免誤傷。有學(xué)者研究表明[31]，L1-L4動(dòng)靜脈恒定走行于相應(yīng)椎體中央溝內(nèi)，血管在腰椎側(cè)面。椎間盤的上緣靠近上位腰動(dòng)脈，椎間盤下緣接近下位腰靜脈，兩側(cè)無明顯差異。但通過尸體解剖，節(jié)段性血管與相應(yīng)下位椎間盤邊緣長(zhǎng)度平均為10-13 mm。張烽[32]等發(fā)現(xiàn)L1-L3椎節(jié)段動(dòng)、靜脈走行分布多正常，多走行于相應(yīng)椎體中央偏下，L4的動(dòng)靜脈走形與其他椎體動(dòng)靜脈相比較為特殊，其中約1/3左右走行于L4/5椎間隙表面，需要注意。

4 總結(jié)與展望

綜上所述，腰大肌作為重要的椎旁肌，與髂肌形成髂腰肌。其作用除屈髖外還有增加脊柱穩(wěn)定性的作用。臨床上將腰大肌損傷伴有腰叢神經(jīng)放射痛的一類疾病稱為腰大肌綜合征，臨床可以采用按摩理療的方式增強(qiáng)腰大肌強(qiáng)度，進(jìn)而治療腰大肌綜合征。作為XLIF預(yù)后的關(guān)鍵，腰大肌定位穿刺很重要，也需要更多的脊柱外科醫(yī)生去了解和掌握相關(guān)的知識(shí)，避免損傷大血管和神經(jīng)，避免造成繼發(fā)性的腰大肌綜合征。同時(shí)針對(duì)病變平面的不同，如L4脊椎損傷，做椎間融合術(shù)時(shí)要小心腰椎節(jié)段動(dòng)脈血管畸形導(dǎo)致的手術(shù)事故。腰大肌的解剖、功能，腰大肌綜合征的深入研究不僅會(huì)完善對(duì)腰椎穩(wěn)定性的協(xié)同肌肉的認(rèn)識(shí)，同時(shí)也可以帶動(dòng)脊柱外科微創(chuàng)手術(shù)的革新，對(duì)復(fù)雜問題的解決起到促進(jìn)作用。