劉麗麗

中毒性表皮壞死松解癥又稱大皰性表皮松解型藥疹，多由藥物及化學(xué)制劑引起[1]，是以全身皮膚泛發(fā)性紅斑、大皰及表皮剝脫，伴高熱及全身中毒癥狀為主要表現(xiàn)的危急重癥皮膚病，該病起病急，進(jìn)展迅速，易累及皮膚黏膜薄弱處如口腔、眼部、呼吸道及胃腸道黏膜等[2]，可引發(fā)多器官功能衰竭、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，致死率高[3]。該病急性期以大劑量糖皮質(zhì)激素及丙種球蛋白沖擊及抗感染治療為主[4]，配合鎮(zhèn)痛、免疫抑制劑、血漿置換及相應(yīng)對(duì)癥治療等。中毒性表皮壞死松解癥病情危重，護(hù)理難度大，對(duì)臨床護(hù)理人員的護(hù)理水平要求高，因此需要進(jìn)行全面、系統(tǒng)的護(hù)理。我科近期收治1例溴乙腈致中毒性表皮壞死松解癥的患者，入科后應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合丙種球蛋白沖擊治療及精心護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，26歲，因“雙手及右足紅斑、水皰伴周身皮膚剝脫3 d，加重伴發(fā)熱2 d”入院?；颊咦栽V入院前一周接觸溴乙腈，自右手背部開(kāi)始出現(xiàn)散在紅斑、丘疹，伴瘙癢，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予甲潑尼龍片、依巴斯汀片、復(fù)方甘草酸苷片及外用激素藥膏對(duì)癥治療，病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。入院前3天，皮疹面積逐漸增大擴(kuò)展至雙手及右足部，伴紅斑、水皰、大皰及滲出，皮疹處腫脹明顯，軀干及雙上肢表皮基本松解，皮膚成紗樣，口周可見(jiàn)水皰及輕度糜爛，外陰出現(xiàn)大量水皰，未見(jiàn)明顯破潰，遂至我院就診。入院后查體：體溫39.3 ℃，心率101次/分，呼吸頻率25次/分，血壓140/87 mmHg，神清，精神差，雙肺呼吸音粗，未見(jiàn)明顯干濕性啰音，高熱寒戰(zhàn)，雙眼鞏膜充血，尼氏征陽(yáng)性，雙上肢、腋下、胸腹部、后背部、臀部可見(jiàn)不同面積的表皮剝脫，露出鮮紅糜爛面，基底紅，伴少許滲液，未見(jiàn)明顯膿性分泌物，雙下肢可見(jiàn)較多暗紅斑，靶形損害，皮疹中央部可見(jiàn)較多水皰及大皰，部分有所融合，雙足輕度水腫，部分表皮剝脫伴糜爛面。血常規(guī)：中性比79.0%，白細(xì)胞1.68×109/L；便常規(guī)：潛血++；生化：鉀3.68 mmol/L，氯95.5 mmol/L，鈉133.4 mmol/L，白蛋白33.7 g/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶67.2U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶164.8U/L。初步診斷：中毒性表皮壞死松解癥；膿毒癥；肝功能不全；電解質(zhì)紊亂；消化道出血。治療上予大劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉聯(lián)合丙種球蛋白沖擊治療5 d 后逐漸降低用量，根據(jù)體溫及感染指標(biāo)變化等先后予美羅培南、莫西沙星抗感染，谷胱甘肽保肝，奧美拉唑抑酸止血，復(fù)方甘草酸苷抗炎調(diào)免疫治療等，入院第15天周身未有新發(fā)明顯皮疹，面頸部、胸背部及四肢部皮損大部分干燥結(jié)痂，大部分痂皮脫落，臀部及大腿表皮部分松解，伴剝脫面，基底色淡紅，伴少量滲液，未見(jiàn)明顯膿性分泌物，雙下肢不腫，尼氏征陽(yáng)性。入院第21天患者病情明顯好轉(zhuǎn)，調(diào)整激素用量至地塞米松10 mg靜脈滴注，入院第26天患者病情較前明顯好轉(zhuǎn)，調(diào)整激素用量至地塞米松5 mg 靜脈滴注?；颊邿o(wú)發(fā)熱，周身無(wú)新發(fā)皮疹，周身皮膚剝脫面基本愈合，皮膚近膚色?；颊哂谌朐旱?8天病情好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 環(huán)境護(hù)理 因患者疾病的特殊性，將患者安置在單間層流潔凈病房，予保護(hù)性隔離，護(hù)理過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作及手衛(wèi)生，定期對(duì)病室內(nèi)物品進(jìn)行消毒[5]。保持適宜的溫度與濕度。定期更換消毒病服、枕套、大單、被套等，如有污染隨時(shí)更換。限制探視，家屬進(jìn)入病室穿隔離衣鞋套，戴口罩帽子，戴無(wú)菌手套，盡可能減少感染機(jī)會(huì)。

2.2 皮膚護(hù)理 ①要保持床單位清潔干燥，平整，使用氣墊床及支被弓架或流體懸浮床[6]，以減少對(duì)受損皮膚創(chuàng)面的刺激。②晾曬受壓部位，避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫，保持創(chuàng)面干燥，及時(shí)清除脫落的皮屑及皮痂，避免撕脫受損皮膚。③定時(shí)翻身，動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、拽等動(dòng)作損傷皮膚。④根據(jù)病情變化每日或隨時(shí)換藥，不同部位采用相應(yīng)藥物覆蓋，換藥者戴無(wú)菌手套，在患者身下墊無(wú)菌棉墊，鋪無(wú)菌治療巾，沖洗創(chuàng)面后揭下舊敷料，清創(chuàng)后予呋喃西林油紗覆蓋保護(hù)創(chuàng)面及抗炎，換藥后更換無(wú)菌中單。雙上臂伸側(cè)皮疹處，每日用乳酸依沙吖啶紗布濕敷。用1∶10000 的高錳酸鉀溶液泡浴手足，水溫38 ℃～40 ℃，浸泡20 min，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。予氦氖激光治療皮疹處，保持適當(dāng)距離，隨時(shí)詢問(wèn)患者耐受情況。⑤日常護(hù)理工作中的皮膚護(hù)理：靜脈穿刺時(shí)避免使用止血帶，由另一名護(hù)士戴無(wú)菌手套，雙手呈環(huán)形按壓住穿刺點(diǎn)上方約6 cm 處止血，避免皮膚進(jìn)一步損傷感染；選擇皮膚完整的手指戴氧合指套以監(jiān)測(cè)脈搏及血氧飽和度；血壓測(cè)量時(shí)在皮膚表面墊一層無(wú)菌治療巾保護(hù)后纏上袖帶，手動(dòng)測(cè)血壓，適度加壓；測(cè)量體溫時(shí)體溫計(jì)要嚴(yán)格消毒。

2.3 口腔、眼部及外陰護(hù)理 該患者口周可見(jiàn)輕度水皰糜爛，為防治感染，餐前餐后需予洗必泰進(jìn)行口腔護(hù)理及漱口。會(huì)陰部每日用0.05%碘伏棉球擦洗2次，小水皰無(wú)須處理，大水皰消毒后用2 ml 無(wú)菌注射器抽液減壓。大便后用0.9%氯化鈉注射液清潔沖洗，破損處可予紅霉素眼膏涂抹抗感染，保持會(huì)陰部清潔干燥。該患者雙眼結(jié)膜充血，用0.9%氯化鈉注射液洗眼，清除分泌物，紅霉素眼膏涂雙眼抗感染，保持眼部清潔。

2.4 飲食與用藥護(hù)理 因患者創(chuàng)面愈合消耗能量大，需鼓勵(lì)患者攝入高蛋白、高熱量、高維生素、低糖、低脂、清淡易消化流質(zhì)飲食，避免辛辣刺激，多飲水，觀察二便顏色、性狀等變化，注意觀察有無(wú)消化道出血。患者因病情危重，需予大劑量丙種球蛋白和糖皮質(zhì)激素沖擊治療，護(hù)理人員需掌握激素的副作用及靜注丙球的注意事項(xiàng)，減少感染機(jī)會(huì)[7]，密切觀察患者皮膚黏膜變化情況，有無(wú)新發(fā)水皰、皮損、皮疹、紅斑面積變化及瘀血瘀斑等，觀察患者有無(wú)惡心、眩暈、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)，監(jiān)測(cè)生命體征、出入量、尿量、凝血功能、電解質(zhì)指標(biāo)等變化，如有異常及時(shí)通知醫(yī)師處理。注意血管保護(hù)，防止藥液外滲，預(yù)防血管炎及導(dǎo)管相關(guān)性感染[8]。

2.5 疼痛護(hù)理 患者周身大面積皮損，視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）疼痛評(píng)分8分，遵醫(yī)囑予曲馬多注射液100 mg 肌注，0.1%利多卡因注射液10 ml+0.9%氯化鈉注射液15 ml 噴灑創(chuàng)面止痛。如疼痛不能緩解可予瑞芬太尼靜脈持續(xù)泵入止痛。疾病后期可口服氨酚雙氫可待因止痛。

2.6 心理護(hù)理 因該病起病急、進(jìn)展迅速、病情危重等因素，使得患者易產(chǎn)生焦慮抑郁的不良情緒。護(hù)理人員應(yīng)充分與患者及家屬溝通，耐心傾聽(tīng)患者訴求，答疑解惑，針對(duì)不良情緒進(jìn)行心理疏導(dǎo)。向患者及家屬講述治療成功病例，鼓勵(lì)患者樹(shù)立信心。

溴乙腈為化學(xué)制劑，對(duì)眼睛、黏膜、呼吸道及皮膚有強(qiáng)烈刺激作用。本例患者手部接觸溴乙腈后致中毒性表皮壞死松解癥，起病急、進(jìn)展快、皮損面積大、病情危重、護(hù)理難度大，需要醫(yī)護(hù)患通力配合使病情向愈。護(hù)理方面，通過(guò)環(huán)境護(hù)理、皮膚護(hù)理、口腔、眼部及外陰護(hù)理、飲食與用藥護(hù)理、疼痛護(hù)理、心理護(hù)理等系統(tǒng)、全面的護(hù)理干預(yù)措施，以及無(wú)菌操作原則，密切觀察病情變化，防止并發(fā)癥等，促進(jìn)患者疾病康復(fù)，為臨床護(hù)理提供良好借鑒。