韓細女 俞紅娟 鄭麗霞 姜華鳴 邱慧卿

外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally in?serted central venous catheters，PICC）為有創(chuàng)操作，如操作不當會增加并發(fā)癥發(fā)生率[1]。Hongpeng 等[2]研究指出，通過對以往出現(xiàn)置管并發(fā)癥的因素進行分析，并給予合理干預，可起到降低并發(fā)癥發(fā)生率的作用。本次研究將失效模式-效應分析法（failure mode and effect analysis，F(xiàn)MEA）應用于血液科PICC置管的護理干預中，旨在探究該護理模式對置管護理質(zhì)量及患者心理狀態(tài)等的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年1月至2020 年5月衢州市第二人民醫(yī)院血液科行FMEA 干預的PICC 置管患者150例為研究組，其中男性86例、女性64例；年齡37～69歲，平均（52.78±7.13）歲；疾病類型：急性白血病42例、非霍奇淋巴瘤9例、慢性白血病35例、多發(fā)性骨髓瘤17例、再生障礙性貧血21例、骨髓增生異常癥狀14例、其他類型血液病12例；初次置管者108例，既往有PICC 置管史者42例。選擇2018 年1月至2018 年12月行常規(guī)護理干預的血液科PICC 置管患者100例為對照組。其中男性86例、女性64例；年齡34～71歲，平均（53.94±7.60）歲；疾病類型：急性白血病31例、非霍奇淋巴瘤6例、慢性白血病24例、多發(fā)性骨髓瘤11例、再生障礙性貧血14例、骨髓增生異常癥狀8例、其他類型血液病6例；初次置管者71例，既往有PICC 置管史者29例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

1.2 納入標準和排除標準 納入標準為：①符合《血液病學·第2 版》[3]血液系統(tǒng)疾病的診斷標準；②患者均知情本次研究的研究內(nèi)容，并已簽署同意書；③均采用PICC 置管；④意識清醒可正常溝通者；⑤血液科住院患者。排除標準為：①嚴重心肝腎功能異常者；②入組前已出現(xiàn)血液感染者；③存在嚴重認知功能障礙或精神疾病患者。

1.3 方法 對照組給予常規(guī)護理干預，包括置管前健康宣教及置管期間的病情監(jiān)護等。研究組行FMEA 干預，干預時間為置管期間：①組建干預小組：本著自愿自主的原則，組間以質(zhì)量管理人員1 名、護士長1 名及責任醫(yī)師、責任護士為FMEA 干預小組，均接受FMEA 培訓，且能夠熟練掌握風險數(shù)值（risk priority number，RPN）的評估方法及評價標準，由質(zhì)量管理人員對護理人員的護理質(zhì)量進行評估，護士長負責統(tǒng)籌整個護理干預計劃，其他人員各負責各自的本職工作。②確定失效模式：小組成員根據(jù)以往經(jīng)驗，并查閱相關資料及醫(yī)院病歷，用頭腦風暴法列出所有可能的潛在失效模式及失效原因，并確定RPN[4]。③干預措施：針對失效原因制定改進措施，并根據(jù)RPN 值對潛在失效模式進行排序，優(yōu)先處理RPN值大的失效原因。

1.4 觀察指標 ①PICC 置管不良事件：比較兩組機械性靜脈炎、管道堵塞、管道脫落等并發(fā)癥總發(fā)生率及非計劃拔管率。②比較兩組置管所需時間、一次置管成功率及置管出血量。③疼痛：于PICC 拔管當天采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評價患者置管期間的疼痛程度。④護理滿意度：參照唐燕青等[5]研究，于PICC拔管當天評估患者對操作技能、服務態(tài)度、服務質(zhì)量的滿意度，每個方面分值范圍為0～100分，≥80分為滿意。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。設P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組PICC 置管不良事件發(fā)生率及非計劃拔管率比較見表1

表1 兩組PICC置管不良事件發(fā)生率及非計劃拔管率比較/例（%）

由表1 可見，研究組機械靜脈炎等并發(fā)癥總發(fā)生率及非計劃拔管率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2分別=6.94、4.62，P均＜0.05）。

2.2 兩組置管所需時間、一次置管成功率及置管出血量比較見表2

表2 兩組置管所需時間、一次置管成功率及置管出血量比較

由表2 可見，研究組置管所需時間低于對照組，一次置管成功率高于對照組，置管出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（t=2.67，χ2=6.29，t=2.14，P均＜0.05）。

2.3 兩組拔管當天VAS 評分比較 研究組VAS 評分為（2.86±0.52）分，明顯低于對照組（3.09±0.57）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.30，P＜0.05）。

2.4 兩組對護理質(zhì)量的滿意度比較見表3

表3 兩組對護理質(zhì)量的滿意度比較/例（%）

由表3 可見，研究組對護理操作技能、服務態(tài)度及服務質(zhì)量的滿意度高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2分別=4.63、4.58、4.04，P均＜0.05）。

3 討論

PICC 是一項建立靜脈輸液通道的技術，主要用于長期補液、靜脈化療等，具有留置時間長、減少并發(fā)癥等優(yōu)點，經(jīng)PICC 置管進行化療治療時，不僅可避免反復血管穿刺引起的痛苦，還能減少藥物外滲引發(fā)的組織壞死等并發(fā)癥[6]。但PICC長期留置在靜脈內(nèi)會增加導管堵塞、機械靜脈炎等發(fā)生的危險性。范本芳等[7]研究指出，對PICC 置管患者給予FMEA 干預，可起到降低導管堵塞等并發(fā)癥發(fā)生率。FMEA 是一種興起的護理干預方法，通過分析導致護理失敗或并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，采用前瞻性防范及干預措施，可提高PICC 置管成功率、減少并發(fā)癥[8]。本次研究結果顯示，給予FMEA干預的研究組機械靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生率及非計劃拔管率低于給予常規(guī)護理干預的對照組（P均＜0.05），這主要是因為在進行FMEA 干預時，組織護理人員進行PICC 置管培訓，要求其熟練掌握PICC 操作規(guī)范，將外露≥2 cm 的導管呈S 型擺放，用無菌膠帶固定導管圓盤，囑咐其按要求消毒，可預防置管感染，減少導管滑脫的發(fā)生。另外本次研究發(fā)現(xiàn)，對血液科PICC 置管患者給予FMEA 干預，可縮短置管所需時間，減少置管出血量，這主要與置管前對于需要置管的患者給予血管評估，保證目標血管的完整性，防止外周血管破壞，可提高一次置管成功率，進行功能鍛煉，并組織護理人員進行PICC 置管培訓，要求其熟練掌握PICC 操作規(guī)范，進而可縮短置管所需時間[9]。

患者在留置PICC 期間如置管時進針角度、穿刺點選擇及導管末端位置不當，會需要二次置管，增加患者痛苦，影響其心理狀況。吳麗芬等[10]研究指出，通過提高置管質(zhì)量等方式，可起到減輕患者疼痛的作用。本次研究在進行護理干預時，采用壓迫進針，在心電圖的引導下進針置管，確保置管時進針角度及導管末端位置準確，可減少置管次數(shù)，減輕患者疼痛，并且在置管前多與患者進行有效的溝通，了解其出現(xiàn)負性情緒的原因，并給予針對性干預，增加其治療信心，進而可緩解其焦慮情緒。本次研究發(fā)現(xiàn)，研究組拔管當天VAS 評分低于對照組（P均＜0.05），表明將FMEA 應用于血液科PICC 置管患者的護理干預中，可減輕置管期間的疼痛程度。

本次研究發(fā)現(xiàn)，研究組對護理操作技能、服務態(tài)度及服務質(zhì)量的滿意度高于對照組（P均＜0.05），表明對血液科PICC 置管患者給予FMEA 護理干預，可提高對護理質(zhì)量的滿意度，這主要與該護理方法可促進護患溝通減輕患者心理壓力，改善其負性情緒，并能減少并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量有關。

本次研究不足之處在于未對患者家庭情況等進行分析，患者家庭氛圍、經(jīng)濟情況等對患者情緒的影響也較大。并且本次研究因初次置管者人數(shù)較少，也納入了有PICC 置管史的患者，而有置管史和初次置管患者對置管的態(tài)度及心境相差較大，也可能是影響研究結果的原因，故后續(xù)需延長研究時間，進行更為精準的研究分組以提高研究結果的嚴謹性和可信性。

綜上所述，將FMEA 應用于血液科PICC 置管患者的護理干預中，能減輕患者焦慮情緒及疼痛程度，減少置管并發(fā)癥，提高其對護理質(zhì)量的滿意度。