徐小俊 張麒法 楊建鋒

胃癌在我國死亡率位居惡性腫瘤第2 位，早期胃癌進行積極治療，5 年生存率在95%以上，進展期的胃癌5 年生存率不到30%。因此，胃癌和胃癌前變化的篩查對于提高早期胃癌診斷率、降低胃癌病死率具有十分重要意義。胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）如PGⅠ、PGⅡ和PGⅠ/PGⅡ比值和胃泌素-17（gastrin 17，G-17）的血清學檢測具有簡單易操作、費用少及無創(chuàng)等優(yōu)點，已經(jīng)用于早期胃癌和胃癌前變化的篩查。本次研究旨在探討通過診斷試驗研究，評價血清PGⅠ/PGⅡ聯(lián)合G-17檢測對早期胃癌和癌前變化的篩查價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016 年6 月至2020 年6 月因腹脹、腹痛、惡心等消化道癥狀在上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院武義分院就診患者。納入標準包括：①年齡30～79 周歲；②胃癌風險人群，尤其是有慢性萎縮性胃炎、胃惡性腫瘤家族史者（含腸上皮化生、上皮內(nèi)瘤變等）、胃潰瘍病史等。排除標準為：①患有嚴重的心血管和/或腦血管疾病、精神疾病、有較嚴重腎功能不全或較嚴重肝功能不全的患者；②有胃部外科手術(shù)史或內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（endo?scopic mucosal resectio，EMR）、內(nèi)鏡下黏膜下切除術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）的患者；③目前正在使用質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibi?tor，PPI）或就診前1 個月內(nèi)使用PPI、黏膜保護劑、制酸劑等藥物的患者；④未簽署知情同意書者。共納入資料齊全的294 例患者，其中男性125 例、女性169 例；年齡30～70 歲，平均年齡（55.10±4.28）歲。

1.2 方法 本次研究采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測試劑盒。嚴格按照說明書要求操作，統(tǒng)一質(zhì)量標準。全部研對象均采集空腹靜脈血3～5 ml，然后將血液標本放入離心機以2 000～3000 r/min 速度離心10～15 min 分離出血清。如果血清標本可以在一周內(nèi)完成檢測，只需放置于4 ℃保存血清標本；如果血清標本不能在一周內(nèi)完成檢測，則需低溫（-20 ℃）冰存血清標本。檢測指標包括PGⅠ、PG Ⅱ、PGⅠ/PGⅡ比值、G-17。G-17 陽性是指G-17≥15 pmol/L 或G-17≤1 pmol/L，PG 陽性是指PGⅠ≤70 ng/ml 且PGⅠ/PGⅡ≤7.0。將研究對象分為A、B、C、D 四組：A 組：G-17 陰性，PG 陰性；B組：G-17陽性，PG陰性；C組：G-17陰性，PG陽性；D組：G-17陽性，PG陽性。

全部研究對象均進行了胃鏡檢查，對黏膜形態(tài)、色澤、胃壁蠕動情況和黏液的量及性狀進行仔細觀察并記錄。同時胃鏡下在胃竇和胃體的大彎及小彎側(cè)、胃角5 個部位至少各取一塊活檢組織，為保證標本質(zhì)量，要求標本直徑不少于0.2 cm，且必須深達黏膜肌層。如發(fā)現(xiàn)可疑病變，則需噴灑色素進行色素染色檢查或采用內(nèi)鏡窄帶成像術(shù)仔細對比觀察，然后再對可疑病變處進行活檢。活檢組織經(jīng)4%甲醛（pH=7.4）固定48 h 后取出，進行脫水、石蠟包埋。對標本進行蘇木精-伊紅染色，應用常規(guī)病理診斷及組織學分類、分型及分級，分別報告5 個活檢標本的病理。以其中最嚴重的病變作為該受檢對象的最終病理診斷。

1.3 判定標準 根據(jù)黏液染色及形態(tài)學對胃癌前變化及早期胃癌進行定義，癌前變化分為癌前疾病和癌前病變。前者是指有發(fā)展成胃癌的危險性的胃良性病變，主要指腸上皮化生、萎縮性胃炎和胃潰瘍等；后者是指比較容易轉(zhuǎn)變?yōu)榘┙M織的病理學變化，主要指細胞的異型增生。早期胃癌指癌組織僅限于黏膜層或黏膜下層，不論癌灶的大小和淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。

1.4 統(tǒng)計學方法 以病理組織活檢結(jié)果為金標準，計算并比較各組的癌前變化、早期胃癌的檢出率。采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，率的比較采用χ2檢驗。設P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 篩查結(jié)果 四組患者均未檢出早期胃癌，共有86例患者檢出癌前變化。

2.2 四組患者的癌前變化檢出率比較結(jié)果見表1

表1 四組患者的癌前變化檢出率比較

由表1 可見，四組患者癌前變化檢出率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=92.76，P＜0.05）。C 組患者的癌前變化檢出率明顯高于A 組，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=23.02，P＜0.05），而C 組患者的癌前變化檢出率高于B 組（χ2=15.68，P＜0.05），D 組患者的癌前變化檢出率明顯高于B 組與C 組，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2分別=18.81、49.28，P均＜0.05）。A 組與B 組癌前變化檢出率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.00，P＞0.05）。

3 討論

早期胃癌患者大多數(shù)無明顯癥狀或僅有一些非特異性的消化不良癥狀，患者容易忽視，診斷率比較低。進展期胃癌5 年的生存率不足30%，早期胃癌積極治療5 年生存率在95%以上。因此，用具有高靈敏度和特異度、低成本和患者容易接受的方法對高危人群進行胃癌前變化和早期胃癌篩查，提高兩者檢出率，做對降低胃癌的病死率具有十分重要的意義，是胃癌防控的重要策略之一。

目前，胃癌篩查技術(shù)包括胃鏡檢查、鋇餐影像學檢查和血清學檢測等方法。鋇餐影像學檢查對平坦性和非凹陷性等病變易漏診，而且不能作定性診斷，靈敏度及特異度不高，在早期胃癌篩查中已經(jīng)逐漸失去優(yōu)勢。胃鏡下胃黏膜病理檢查是胃癌診斷的金標準，靈敏度比鋇餐影像學更高，消化內(nèi)鏡技術(shù)迅猛發(fā)展和推廣，使胃鏡檢查作為普查手段成為可能，但是胃鏡檢查是一種侵入性檢查，大部分患者感覺比較痛苦，患者依從性差。胃鏡檢查也比較耗時，單純依靠胃鏡檢查作為主要篩查手段需要消耗大量人力、物力資源，使其無法作為大規(guī)模人群胃癌篩查手段。PG 和G-17的血清學檢測具有無創(chuàng)、簡便易行和費用少等優(yōu)點，可以運用這兩者的血清學檢測篩查出高危人群再進行胃鏡檢查。日本、芬蘭等國家已開始利用血清胃泌素和PG 的聯(lián)合檢測進行胃癌早期診斷的普查。

PG 本身不具有生物活性，是胃蛋白酶的前體，經(jīng)鹽酸作用后成為有活性的胃蛋白酶，可分為PGⅠ和PGⅡ兩種。在萎縮性胃炎中，由于胃底腺發(fā)生萎縮，主細胞和頸黏液細胞數(shù)量減少，分泌功能受損，導致PGⅠ下降；PGⅡ除主細胞和頸黏液細胞外，賁門腺、幽門腺黏液細胞和十二指腸上段Brun-ner 腺亦可分泌，故而PGⅡ分泌量正?；蛏詼p少，與PGⅠ相比受影響較??；炎癥促進萎縮病變發(fā)展，隨著萎縮程度加重，胃黏膜可出現(xiàn)腸上皮化生和異型增生，PGⅠ分泌進一步減少，PGⅡ分泌增加，PGR值下降。朱曉婷等[1]研究也表明慢性萎縮性胃炎患者中PGⅠ和PGⅠ/PGⅡ降低，隨著胃黏膜萎縮范圍的逐步擴展，PGⅠ/PGⅡ逐步降低。因此PGⅠ和PGⅠ/PGⅡ水平降低提示胃癌高風險，可作為早期胃癌的預警信號[2]。

G-17 由胃竇G 細胞分泌，可以促進和調(diào)節(jié)胃酸的分泌，是調(diào)節(jié)胃酸分泌的主要因素。胃泌素的分泌受胃內(nèi)酸度、飲食和胃竇G 細胞數(shù)量的影響。有研究表明由于G 細胞主要存在于胃竇[3～5]，因此，一旦由于胃竇黏膜發(fā)生萎縮，G 細胞數(shù)量相應減少，G-17 分泌減少；而胃體黏膜發(fā)生萎縮，由于壁細胞相應減少，隨之胃酸分泌減少，反饋性引起G-17 分泌明顯增加，因此可將G-17 是作為反應胃竇黏膜萎縮和胃竇分泌功能的敏感指標。亦有研究認為G-17可作為胃竇黏膜萎縮的重要判斷標志，且其含量高低直接影響到癌細胞的生長以及惡性轉(zhuǎn)化，水平越高，胃癌發(fā)生風險越高[6]。

本次研究比較各組患者癌前變化、早期胃癌的檢出率，發(fā)現(xiàn)四組癌前變化檢出率的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。A 組為G-17 和PG 雙陰性，C 組為單一PG陽性，較A組癌前變化檢出率明顯升高。尤其是C 組，檢出率達到33.33%，與魯品等[2]報道篩查相符合。D 組癌前變化檢出率達到67.10%，明顯高于B 組與C 組，說明G-17 聯(lián)合PG 檢測雙陽性者癌前變化檢出率更高，更適合用于早期胃癌初期篩查。本次研究表明G-17 聯(lián)合PG 的血清學檢測具有較高的癌前變化篩查價值，且篩查價值高于單獨G-17檢測和單獨的PG 檢測。這與上述國內(nèi)外研究結(jié)果相符。本次研究尚存在不足之處在于納入病例數(shù)過少，影響因素較多，未篩查到早期癌癥患者，若要將其廣泛用于臨床，還需要大樣本研究。

綜上所述，G-17 聯(lián)合PG 的血清學檢測具有較高的胃癌前變化的篩查價值，可以作為早期胃癌篩查的重要指標，因G-17 聯(lián)合PG 的血清學檢測操作簡單便捷、創(chuàng)傷小且花費較低，患者易接受。近幾年無痛胃鏡發(fā)展迅速，極大程度上提高了胃鏡檢查患者的接受度，為提高早期胃癌的診斷率，降低胃癌的病死率，對檢測結(jié)果陽性者，應盡早進行胃鏡檢查及病理組織活檢。